宮頸癌診治規(guī)范宮頸癌前病變（CIN）宮頸癌宮頸癌是又稱宮頸浸潤(rùn)癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。［概述］宮頸癌1．人乳頭瘤病毒（HPV）：※99.8%的宮頸癌標(biāo)本中有高危HPV型別DNA存在(HPV16,18,HPV45.31.33.52.58型)※HPV高危型別的DNA能隨機(jī)整合到宿主基因組※

E6.E7癌基因并使宿主細(xì)胞永生化。①抑制p53，Rb等抑癌基因功能；②激活端粒酶活性；③抑制細(xì)胞調(diào)亡和逃逸正常的免疫監(jiān)視［病因（1）］宮頸癌人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）DNA

病毒，嗜上皮性有120多種亞型低危型HPV：6,11，42，43，44-CINⅠ高危型HPV：16,18,31,33,35，56，58-CINⅡ/Ⅲ，宮頸癌［病因（1）］宮頸癌HPV感染持續(xù)感染DNA整合CIN抑制抑癌基因激活端粒酶抑制調(diào)亡，逃速監(jiān)視細(xì)胞周期失控浸潤(rùn)癌機(jī)體免疫因素宮頸局部微環(huán)境改變環(huán)境因素，吸煙，多產(chǎn)損傷，性紊亂等輔助致癌因素協(xié)同作用［病因（1）］宮頸癌2.其他因素早年分娩、多產(chǎn):

高危男子:

陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌吸煙:［病因（1）］宮頸癌內(nèi)因：宮頸組織的特殊性移行帶區(qū)：在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(或稱轉(zhuǎn)化區(qū))［病因（2）］90%宮頸癌起源于宮頸移行帶區(qū)鱗狀上皮柱狀上皮宮頸癌［病因（2）］宮頸癌1.宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）2.宮頸微小浸潤(rùn)癌3.宮頸浸潤(rùn)癌宮頸鱗癌宮頸腺癌宮頸腺鱗癌［病理學(xué)］宮頸癌鏡下早期浸潤(rùn)癌：癌細(xì)胞穿破基底膜,浸潤(rùn)間質(zhì),深度≤5mm，寬度≤7mm。早期間質(zhì)浸潤(rùn)：在腺體基底可見早期間質(zhì)浸潤(rùn)（成熟的腫瘤性鱗狀細(xì)胞），可見淋巴細(xì)胞圍繞的浸潤(rùn)邊緣（圓圈）鏡下早期浸潤(rùn)癌：成熟的腫瘤性鱗狀上皮細(xì)胞巢，浸潤(rùn)間質(zhì)深度為2mm（箭頭）［病理學(xué)］1.宮頸微小浸潤(rùn)癌宮頸癌（一）大體病理潰瘍型：前兩型的腫瘤組織壞死脫落后，于局部形成潰瘍或空洞，伴宮頸形態(tài)完全消失。4）頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管,外口無病灶。外生型：腫瘤向外生長(zhǎng)，狀如菜花，又稱菜花型。內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子宮峽部，又稱浸潤(rùn)型。2.宮頸浸潤(rùn)癌［病理學(xué)］宮頸癌（一）大體病理潰瘍型：前兩型的腫瘤組織壞死脫落后，于局部形成潰瘍或空洞，伴宮頸形態(tài)完全消失。4）頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管,外口無病灶。外生型：腫瘤向外生長(zhǎng)，狀如菜花，又稱菜花型。內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子宮峽部，又稱浸潤(rùn)型。2.宮頸浸潤(rùn)癌［病理學(xué)］宮頸癌鱗狀細(xì)胞癌：約占80%～85%腺癌：約占15%～20%腺鱗癌：2%～5%

（二）顯微鏡檢鱗癌高分化浸潤(rùn)性腺癌3.宮頸浸潤(rùn)癌宮頸癌1.直接蔓延最常見，向鄰近器官、組織擴(kuò)散。前、后、上、下、左、右浸潤(rùn)。［轉(zhuǎn)移途徑］宮頸癌2.淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)—淋巴管—癌栓—淋巴管內(nèi)擴(kuò)散一級(jí)組：宮旁，宮頸旁，輸尿管、閉孔、髂內(nèi)外動(dòng)脈旁。二級(jí)組：髂總A、腹股溝深淺、腹主A旁。3.血行轉(zhuǎn)移肺、肝、骨等。［轉(zhuǎn)移途徑］宮頸癌1.癥狀早期無癥狀與慢性宮頸炎難區(qū)別，一旦出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：陰道流血陰道排液晚期癌癥狀［臨床表現(xiàn)］宮頸癌

早期：接觸性出血，量少中期：不規(guī)則出血晚期：出血較多或致命性大出血

(1)陰道流血：外生型：出血多，早內(nèi)生型：出血晚，少老年人：絕經(jīng)后不規(guī)則流血［臨床表現(xiàn)］宮頸癌根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、下肢腫痛，腎盂積水—尿毒癥、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)、全身衰竭早期：少、水樣、血水樣、腥臭味晚期：多為膿血樣，米湯樣，惡臭(2)陰道排液(3)晚期癌癥狀［臨床表現(xiàn)］宮頸癌外生型：息肉或菜花狀內(nèi)生型：宮頸肥大、硬、桶狀，宮頸外口可光滑晚期：凹陷性潰瘍、空洞、冰凍骨盆。

2.體征鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，局部無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同［臨床表現(xiàn)］宮頸癌病史、臨床表現(xiàn)、婦科三合診、全身檢查（H&P）［診斷（1）］宮頸癌

(1)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(Papsmear)：普查采用，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。巴氏染色法：分5級(jí)：Ｉ級(jí)正常，Ⅱ級(jí)炎癥引起，Ⅲ級(jí)可疑，Ⅳ級(jí)可疑陽性，Ｖ級(jí)陽性。

TBS系統(tǒng)：ASC,LSIL,HSIL2.輔助檢查［診斷（輔助檢查）］宮頸癌(4)陰道鏡：在異型上皮處多點(diǎn)活檢，早期宮頸癌的診斷率達(dá)98%［診斷（輔助檢查）］宮頸癌確診最可靠和不可缺少的方法。行碘試驗(yàn)或陰道鏡檢可疑處或鱗柱交界3.6.9.12點(diǎn)活檢。刮片巴氏Ⅲ級(jí)以上或TBS法有異常上皮而活檢陰性，應(yīng)作宮頸管搔刮術(shù)，刮出物送病檢。(5)宮頸和宮頸管活組織檢查：［診斷（輔助檢查）］宮頸癌(6)宮頸錐切術(shù)：當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)（冷刀、LEEP）［診斷（輔助檢查）］宮頸癌確定宮頸癌后，根據(jù)具體情況，進(jìn)行

肺片

CT或MRI

靜脈腎盂造影膀胱鏡直腸、結(jié)腸鏡檢查等以確定臨床分期［診斷］宮頸癌1.宮頸糜爛或息肉接觸性出血鑒別診斷宮頸癌2.宮頸結(jié)核不規(guī)則陰道出血和白帶增多，多個(gè)潰瘍或菜花狀物鑒別診斷宮頸癌3.宮頸乳頭狀瘤多見于妊娠期，接觸性出血，白帶多，產(chǎn)后或自行消失鑒別診斷宮頸癌4.子宮內(nèi)膜異位癥宮頸表現(xiàn)為多個(gè)息肉樣改變，甚至波及穹窿部鑒別診斷宮頸癌

IA期IB1期IB2期［臨床分期（FIGO2009）］鏡下癌Ⅰ期：宮頸癌局限在宮頸宮頸癌

IIA期

IIB期［臨床分期（FIGO2009）］宮頸癌IIIA期

IIIB期

IIIB期［臨床分期（FIGO2009）］宮頸癌

ⅣA期

ⅣB期［臨床分期（FIGO2009）］宮頸癌Ⅰa1期：選用全子宮切除術(shù)；對(duì)要求保留生育功能者可行宮頸錐形切除術(shù)。Ⅰa2～Ⅱa期：選用廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者卵巢正常者可予保留。術(shù)中冰凍切片檢查髂總淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃或取樣，進(jìn)一步明確病變累及范圍。Ⅰa1～I(xiàn)b期，腫瘤直徑〈4cm的未生育年輕患者可選用廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),保留患者的生育功能。1.手術(shù)治療：適應(yīng)證：Ⅰa-Ⅱa期患者根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備、技術(shù)水平?jīng)Q定［治療］宮頸癌

宮頸癌根治術(shù)范圍廣泛子宮切除包括子宮，宮旁組織，主韌帶、骨盆漏斗韌帶、骶骨韌帶，圓韌帶、陰道上段盆腔淋巴清掃包括上至髂總動(dòng)靜脈旁下至腹股溝深，底至閉孔，兩側(cè)分別至腰大肌，輸尿管宮頸癌2.放射治療放射源：腔內(nèi)放療：192Ir、137Cs，體外放療：60Co，直線加速器總劑量：80～90Gy，避免過量及正確放置放射源，以免引起直腸陰道瘺適應(yīng)證：適用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或無法手術(shù)放療方式：根治性放療術(shù)前放療：對(duì)于局部病灶較大，可先作放療待癌灶縮小后再手術(shù)術(shù)后放療：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移陰道有殘留癌灶者宮頸癌腔內(nèi)放療宮頸癌體外放療宮頸癌主要用于：

①宮頸癌灶>4cm的手術(shù)前化療；②與放療同步化療；③不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。

一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替康。聯(lián)合化療方案：順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇，順鉑+托泊替康、順鉑+吉西他濱用藥途徑：靜脈或動(dòng)脈灌注化療。

3.化療宮頸癌介入動(dòng)脈化療宮頸癌內(nèi)容：盆腔檢查、陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查、胸片及血常規(guī)。時(shí)間：治療后2年內(nèi)每3月復(fù)查1次；3～5年內(nèi)每6月1次；第6年開始每年復(fù)查1