多導(dǎo)睡眠描記術(shù)與懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效比較

干預(yù)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstrurcaep-nah含有生殖器類和香蒲氨酸（oshas）的嚴(yán)重睡眠呼吸疾病。不同程度的oshas會(huì)影響患者的健康狀況?，F(xiàn)代人類健康相關(guān)生活質(zhì)量不僅包括軀體健康狀況,還包括心理健康、社會(huì)健康和精神健康狀況3個(gè)維度。OSAHS患者的軀體和精神癥狀,包括代謝、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病以及嗜睡、記憶力下降、抑郁情緒和認(rèn)知功能失調(diào)等多個(gè)方面,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響。生活質(zhì)量下降不僅表現(xiàn)為白天過度嗜睡,還會(huì)影響日?；顒?dòng)、情緒及引起家庭矛盾和社會(huì)糾紛。OSAHS的臨床治療不僅要改善患者的癥狀,更要提高其生活質(zhì)量。目前OSAHS診斷和療效觀察主要依靠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex,AHI)和最低血氧飽和度(lowestsaturation,LSaO2)。因此,本研究采用專用于成人OSAHS患者生活質(zhì)量的調(diào)查表-睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)(thesleepapneaqualityoflifeindex,SAQLI)問卷對(duì)30例OSAHS患者進(jìn)行研究,分析OSAHS患者生活質(zhì)量狀況,以及懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治療后患者近期生活質(zhì)量改善及UPPP療效進(jìn)行評(píng)估,為臨床診斷和療效觀察提供實(shí)用可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)。1數(shù)據(jù)和方法1.1osac-uppp患者的性別和年齡分布隨機(jī)抽取30例2005年7月~2005年11月在山東大學(xué)衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室行全夜多導(dǎo)睡眠描記術(shù)(polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè)、符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)且阻塞部位主要為腭咽平面并行UPPP手術(shù)的患者,均為男性,年齡29~62歲,平均(45.7±8.6)歲;病史2~20年,平均(5.4±4.8)年;體重指數(shù)25~38kg/m2,平均(29±3.4)kg/m2。病情嚴(yán)重程度的判斷依據(jù):AHI5~20次為輕度,21~40次為中度,>40次為重度;低血氧程度的判斷依據(jù)以LSaO2>85%為輕度,65%~84%為中度,<65%為重度。重度OSAHS患者18例,中度5例,輕度7例。1.2方法1.2.1口喉鏡檢查在所有病例初診時(shí)記錄病史;進(jìn)行耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及纖維喉鏡檢查,判定患者存在口咽平面阻塞;采用美國(guó)Neurotronick公司生產(chǎn)的32導(dǎo)雙床PSG監(jiān)測(cè)儀和Polysmith睡眠分析軟件進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。1.2.2sahs患者的生活質(zhì)量SAQLI問卷是專一針對(duì)成人OSAHS患者的生活質(zhì)量調(diào)查表,該問卷35個(gè)條目共包含133個(gè)項(xiàng)目,包括日常活動(dòng)、社會(huì)制約、情緒、癥狀以及與治療有關(guān)的的消極影響5個(gè)方面。主要檢測(cè)內(nèi)容涉及OSAHS患者的以下幾個(gè)方面:工作和一般日?；顒?dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)交往、駕駛車輛的安全性、情感或情緒、鍛煉和娛樂、健康和自我感覺等多種癥狀以及與治療有關(guān)的癥狀,能較全面地反映SAHS患者的生活質(zhì)量。與其它生活質(zhì)量調(diào)查表不同,SAQLI問卷的第5方面是為已經(jīng)接受臨床治療的患者所設(shè)計(jì),以獲得與治療有關(guān)的癥狀。由患者在專業(yè)人員的指導(dǎo)下獨(dú)立完成。評(píng)分方法:該問卷針對(duì)OSAHS患者最近4周內(nèi)的感覺進(jìn)行提問,每道問題有7個(gè)備選答案,以從1分(最大程度的損害)到7分(無損害)記錄OSAHS對(duì)患者每一個(gè)條目的影響程度,評(píng)分越低,提示對(duì)生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。4個(gè)維度分值和總分分值的計(jì)算方法相同,即取各維度問題及所有問題得分的平均值,分值范圍為1~7,分值越大說明疾病對(duì)患者各方面的影響越少。治療前后兩次評(píng)分4個(gè)維度分值或總分分值改變≥1即認(rèn)為有生活質(zhì)量改善:1.00~1.49為有改善,1.50~1.99為明顯改善,>2為顯著改善。1.2.3軟蝽巖的解剖及組織修復(fù)常規(guī)切除雙側(cè)扁桃體,分別于懸雍垂兩側(cè)倒U型切開軟腭粘膜,軟腭切線最高點(diǎn)根據(jù)OSAHS輕、中、重取不同位置,切除軟腭寬度為1.0~2.0cm不等,解剖腭帆間隙,切除粘膜下脂肪組織,向咽側(cè)鈍性分離肌肉組織,保留腭帆張肌與腭帆提肌;切除咽側(cè)壁與軟腭相接處部分多余粘膜,向外側(cè)縫合前弓粘膜、扁桃體窩及后弓粘膜,消滅死腔及擴(kuò)大咽腔有效面積。修整懸雍垂粘膜,完整保留懸雍垂周圍肌肉組織,端端對(duì)位縫合兩側(cè)。1.2.4pearson相關(guān)性分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包分別計(jì)算SAQLI問卷各維度分值、總分分值和治療前后的變化值。對(duì)初診問卷各維度得分與PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析;對(duì)UPPP手術(shù)前后問卷調(diào)查的變化進(jìn)行配對(duì)資料的t檢驗(yàn)或符號(hào)秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon配對(duì)法);對(duì)不同病情程度的患者手術(shù)前后問卷得分的變化進(jìn)行方差分析。2結(jié)果2.1saqli問卷評(píng)分由表1可見,手術(shù)治療4周后,患者問卷各維度得分及總得分都有顯著提高(P<0.001),生活質(zhì)量得到顯著改善。手術(shù)前后總體平均分的差值即總體變化值為1.36±0.36,說明總體上患者的生活質(zhì)量得到改善。癥狀維度在手術(shù)后得到最為明顯的改善(變化值>1.50),變化最小的是病情對(duì)患者情緒的影響(1.02±0.62),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。30例患者在治療前、后SAQLI問卷評(píng)分中,均為情緒平均得分最高,而癥狀平均得分最低。如果治療后總分中包括與治療有關(guān)的癥狀(維度E),則總得分平均下降0.45。由表2可見,各個(gè)維度及總分得分在不同病情程度患者治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而治療后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明問卷能準(zhǔn)確地反映病情的變化。其中輕度與中度之間治療前各個(gè)維度及總分得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,中度與重度之間治療前部分維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明生理指標(biāo)反映的OSAHS嚴(yán)重程度和患者生活質(zhì)量之間的相關(guān)性較小。治療前后總分差值以重癥患者最高(1.46±0.37),輕、中、重患者總分差值差異無顯著意義。表3顯示,術(shù)后有86.7%的患者生活質(zhì)量總分(不包括維度E)得到改善,如果總分中包括與治療有關(guān)的癥狀(包括維度E)則下降為60%患者生活質(zhì)量得到改善,各個(gè)維度依次為日?；顒?dòng)83.3%、社會(huì)制約76.7%、情緒80%、癥狀93.3%,癥狀維度改善最為明顯。2.2ahi、lsao的相關(guān)性分析由表4可見,從治療前SAQLI問卷各能區(qū)分值、總分分值、PSG監(jiān)測(cè)AHI、LSaO2之間的相關(guān)性分析所得的相關(guān)系數(shù)從中以看出,總得分與AHI、LSaO2存在明顯相關(guān)性(P<0.01);SAQLI問卷4個(gè)維度中情緒與PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)性最高(P<0.01),社會(huì)制約、日常活動(dòng)與PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)性最小(P>0.05)。3在術(shù)后生活質(zhì)量改善的手術(shù)治療中應(yīng)用saqliOSAHS患者常因夜間睡眠過程中反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停和低氧血癥,引發(fā)各種軀體和精神并發(fā)癥,包括高血壓、糖尿病、腦卒中、肌無力等軀體疾病,也常伴有抑郁焦慮情緒、認(rèn)知功能、警覺性和操作能力下降及困倦程度增高,進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)反映疾病的嚴(yán)重程度和治療療效多使用生理指標(biāo)如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo),然而本研究結(jié)果顯示生理指標(biāo)并不能準(zhǔn)確的反映疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,不能預(yù)測(cè)治療前后患者生活質(zhì)量的變化,尚有某些潛在的因素影響患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)患者生活質(zhì)量評(píng)估時(shí)采用了成人OSAHS疾病專用量表,克服了以往普適性量表假設(shè)性檢驗(yàn)易產(chǎn)生Ⅱ類錯(cuò)誤的缺點(diǎn)。UPPP治療OSAHS己近40年歷史,主要用于治療因懸雍垂、軟腭肥厚、扁桃體、咽側(cè)索增生導(dǎo)致的上呼吸道阻塞患者。有研究認(rèn)為,UPPP的有效率為50%~60%,更有研究認(rèn)為重度OSAHS患者的UPPP手術(shù)療效要低于輕中度患者。目前UPPP仍是治療OSAHS的最常用方法,手術(shù)效果的差別主要取決于適應(yīng)證的選擇。阻塞部位是影響UPPP手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。研究表明多數(shù)OSAHS患者存在多平面阻塞,UPPP手術(shù)失敗的主要原因是多平面狹窄的存在。但若術(shù)前嚴(yán)格選擇病例,選擇阻塞平面在口咽部,懸雍垂粗大或增長(zhǎng),咽壁有過多的粘膜皺壁及腭咽弓粘膜增寬等,則有效率可提高至80%左右。本組患者術(shù)前均通過耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及纖維喉鏡檢查,確定阻塞平面在口咽部,嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的選擇,術(shù)后4周有86.7%(26/30)患者緩解了臨床癥狀和活動(dòng)限制,提高了總體生活質(zhì)量(表3)。但如果總分中包括與治療有關(guān)的癥狀(括維度E),則總得分平均下降0.45,有60%患者的生活質(zhì)量得到改善。可能由于軟腭的活動(dòng)受限、咽肌功能不全導(dǎo)致誤咽、咽異物感等與治療有關(guān)的癥狀出現(xiàn),導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此應(yīng)進(jìn)行功能性成形手術(shù),避免增加術(shù)后與治療有關(guān)的癥狀的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明,OSAHS患者日常生活、社會(huì)活動(dòng)、情緒及軀體癥狀影響的SAQLI四個(gè)維度分值和總分分值在治療前均減少,經(jīng)治療后隨著疾病好轉(zhuǎn),SAQLI四個(gè)維度分值和總分分值均增加,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00l)(表1)。SAQLI不僅能有效、全面的反映OSAHS患者的生活質(zhì)量,而且與病情的嚴(yán)重程度平行(表2),因此為臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情變化提供了一個(gè)便捷方法。本研究中,30例患者經(jīng)UPPP治療4周后均在某個(gè)項(xiàng)目或總體生活質(zhì)量上有不同程度的改善。有5例患者總得分雖然為輕度改善或中度改善,但在某個(gè)維度卻無改善,可能由于該患者存在其它的伴隨疾病,如失眠癥、周期性不寧腿綜合征、焦慮癥等。癥狀維度改善最為明顯,約有93.3%(28/30)的患者得到改善(表3)。Crister研究認(rèn)為.雖然部分OSAHS患者UPPP術(shù)后療效不理想,但UPPP術(shù)后上氣道阻力明顯降低,睡眠質(zhì)量得到改善,從而緩解了患者夜間憋醒、白天嗜睡、晨起頭痛等自覺癥狀,使SAQLI評(píng)分增加、生活質(zhì)量提高。本研究相關(guān)分析未發(fā)現(xiàn)PSG參數(shù)與日?；顒?dòng)、社會(huì)制約及癥狀3個(gè)維度的關(guān)系(表4)。原因可能為:①有研究表明OSAHS患者的呼吸紊亂指數(shù)與癥狀之間并沒有平行關(guān)系。在臨床上,有的OSAHS患者AHI很高,但癥狀及對(duì)日?；顒?dòng)的消極影響并不明顯;有的患者AHI不高,但癥狀顯著、嚴(yán)重影響日常生活和社會(huì)交際。原因可能是:OSAHS患者血氧飽和度晝夜變異率大,而SAQLI可反映一段時(shí)期(四周)內(nèi)患者多方面的表現(xiàn),包括社會(huì)活動(dòng)、日常生活、情緒等,因此SAQLI較生理指標(biāo)如AHI、LSaO2更能全面、準(zhǔn)確地反映疾病影響生活質(zhì)量的嚴(yán)重程度;②與正常人相比,OSAHS患者更難正確感知他們的睡眠狀況。OSAHS是一種逐漸加重的疾病,患者可能己經(jīng)不知不覺中習(xí)慣了疾病對(duì)其生活質(zhì)量的影響,不會(huì)注意到他們的體驗(yàn)和正常人有何不同。因此,他們對(duì)自己生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)可能