“2＋3”健康服務(wù)包實(shí)施方案高血壓、糖尿病和結(jié)核病、肝炎、嚴(yán)重精神障礙（以下簡(jiǎn)稱“2＋3”）等5種疾病嚴(yán)重影響我省居民健康水平、疾病負(fù)擔(dān)和人均預(yù)期壽命。為落實(shí)《中共XX省委?XX省人民政府關(guān)于印發(fā)〈“健康XX2030”規(guī)劃綱要〉的通知》（X發(fā)〔2017〕4號(hào)）、《XX省人民政府關(guān)于印發(fā)〈健康XX行動(dòng)實(shí)施方案〉的通知》（X府〔2020〕19號(hào)）等有關(guān)要求，切實(shí)維護(hù)人民群眾身體健康，制定本方案。一、指導(dǎo)思想以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持新時(shí)代衛(wèi)生健康工作方針，牢固樹(shù)立“大衛(wèi)生”“全健康”理念，對(duì)標(biāo)國(guó)際國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，堅(jiān)持問(wèn)題和目標(biāo)導(dǎo)向，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，強(qiáng)化“2＋3”疾病綜合防治體系能力建設(shè)，為人民群眾提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、高效、便利的“2＋3”健康服務(wù)包服務(wù)，推動(dòng)建設(shè)更高水平的健康島、XX島。二、基本原則（一）政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌推進(jìn)。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，加強(qiáng)統(tǒng)籌謀劃，壓實(shí)各方責(zé)任，加大經(jīng)費(fèi)投入，落實(shí)政策保障，全面提升防治能力，強(qiáng)化群防群控、聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。（二）防治結(jié)合，中西并重。大力加強(qiáng)健康教育宣傳，抓好早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療、早管理工作，規(guī)范救治和管理工作，堅(jiān)持中西醫(yī)并重和綜合防治策略。（三）改革創(chuàng)新，打包服務(wù)。加強(qiáng)改革創(chuàng)新，激發(fā)人才活力，打造“2＋3”健康服務(wù)包，明確服務(wù)內(nèi)容、規(guī)范、流程，建立“預(yù)防—診治—管理”醫(yī)防融合服務(wù)新模式。（四）專業(yè)支撐，務(wù)求實(shí)效。充分發(fā)揮好相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)、專業(yè)組織和專家智庫(kù)作用，加強(qiáng)專題研究，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估，加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用，確保如期實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。三、工作目標(biāo)到2025年底，全省“2＋3”疾病管理協(xié)調(diào)機(jī)制完善有效，信息支撐和政策等保障有力，人才隊(duì)伍建設(shè)適應(yīng)工作需要，綜合防治能力和成效實(shí)現(xiàn)全國(guó)領(lǐng)先（主要指標(biāo)詳見(jiàn)附件1），“2＋3”疾病基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)防盡防、應(yīng)篩盡篩、應(yīng)治盡治、應(yīng)管盡管”，力爭(zhēng)形成以“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，立體化、數(shù)字化綜合精準(zhǔn)防控”為主要特征的“XX模式”。四、重點(diǎn)任務(wù)（一）加強(qiáng)宣傳教育，提高知曉率。1．提升宣傳教育效果。宣傳部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)和屬地政府多層次、多方位、多形式開(kāi)展宣傳教育，充分利用每年“世界高血壓日”“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”“世界防治結(jié)核病日”“世界肝炎日”“世界精神衛(wèi)生日”等重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，大力宣傳“2＋3”疾病防治知識(shí)和有關(guān)政策。2．提高群眾自我管理能力。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分依托國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目加強(qiáng)健康教育服務(wù)，引導(dǎo)公眾樹(shù)立“自己是健康第一責(zé)任人”的健康理念。完善和推廣使用“健康XXAPP”，為居民實(shí)時(shí)提供健康檔案與管理服務(wù)。鼓勵(lì)組建由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的“2＋3”疾病防治社區(qū)居民自我管理小組，提升家庭和自我管理能力。（二）加強(qiáng)綜合干預(yù)，降低發(fā)病率。3．加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)建立健全“2＋3”疾病流行病學(xué)調(diào)查制度，做好“2＋3”健康服務(wù)包實(shí)施前、實(shí)施中的流行病學(xué)調(diào)查。加強(qiáng)結(jié)核病、肝炎聚集性疫情、新報(bào)告急性病例的流行病學(xué)調(diào)查，有效遏制傳播風(fēng)險(xiǎn)。4．加大重點(diǎn)人群綜合干預(yù)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)XX公安、司法行政機(jī)關(guān)要結(jié)合艾滋病、性病防治和吸毒人群管理工作，將結(jié)核病、病毒性肝炎防治知識(shí)納入日常宣傳教育內(nèi)容，落實(shí)高危、易感等重點(diǎn)人群綜合管理措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)結(jié)核病、病毒性肝炎院內(nèi)感染預(yù)防控制措施。鼓勵(lì)支持18歲以上人群接種乙肝疫苗。各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)依法加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所的監(jiān)督執(zhí)法，加大打擊非法行醫(yī)工作力度。5．強(qiáng)化血液安全。血站要進(jìn)一步加強(qiáng)血液安全管理，在當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)下XX相關(guān)部門做好無(wú)償獻(xiàn)血宣傳教育動(dòng)員工作。鞏固臨床用血肝炎病毒核酸檢測(cè)全覆蓋成果，降低窗口期對(duì)血液安全的影響。（三）加大篩查力度，提高診斷率。6．實(shí)施重點(diǎn)人群“應(yīng)查盡查”策略。制定“2＋3”疾病高危、重點(diǎn)、易感等人群（以下簡(jiǎn)稱重點(diǎn)人群）篩查范圍，建立相關(guān)制度保障。根據(jù)知情自愿原則，組織發(fā)動(dòng)重點(diǎn)人群做好早篩查、早檢測(cè)、早診斷，努力實(shí)現(xiàn)“2＋3”重點(diǎn)人群“應(yīng)查盡查”。規(guī)范開(kāi)展肺結(jié)核患者密切接觸者結(jié)核病檢查，檢查率達(dá)到100％。7．實(shí)施大眾人群“應(yīng)查盡查”策略。采取適宜方式盡快完成大眾人群“2＋3”疾病“應(yīng)查盡查”，推動(dòng)“2＋3”疾病“四早”（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早管理）管理。探索將“2＋3”疾病檢查檢測(cè)納入健康體檢、婚前醫(yī)學(xué)檢查。開(kāi)展18歲以上人群肝炎病毒感染標(biāo)志篩查，篩查率要達(dá)到90％以上。推廣方便、快捷的專病檢測(cè)設(shè)備和技術(shù)，提高疾病篩查診斷的普適性和及時(shí)性。8．實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)檢盡檢”策略。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分利用實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，充分利用基層5G遠(yuǎn)程診療設(shè)備對(duì)“2＋3”疾病重點(diǎn)人群做好初步篩查診斷和轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“2＋3”疾病重點(diǎn)人群篩查范圍和國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)就醫(yī)群眾實(shí)施相應(yīng)的檢查檢測(cè)和診斷工作。探索開(kāi)設(shè)“咳嗽門診”，提升結(jié)核病人篩查能力。9．實(shí)施“2＋3”疑似病人“診斷全覆蓋”策略。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)對(duì)“2＋3”疑似病人及時(shí)進(jìn)行診斷，不具備“2＋3”疑似病人診斷條件的，及時(shí)轉(zhuǎn)介至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。同級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互認(rèn)檢查檢測(cè)結(jié)果。（四）加強(qiáng)治療管理，提高規(guī)范治療率。10．建立定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)模式。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）和疾控機(jī)構(gòu)協(xié)同參與的“2＋3”疾病病例轉(zhuǎn)診工作機(jī)制和歸口管理流程。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)均要明確管理部門和責(zé)任人，統(tǒng)籌相關(guān)業(yè)務(wù)科室協(xié)作實(shí)施。11．督促患者“應(yīng)治盡治”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)動(dòng)員患者“應(yīng)治盡治”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“2＋3”疾病臨床路徑和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)“2＋3”疾病確診患者進(jìn)行必要的檢測(cè)和輔助檢查，督促符合治療條件的患者接受規(guī)范治療。12．規(guī)范診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展治療前評(píng)估，確定治療方案，科學(xué)規(guī)范使用治療藥物，提供醫(yī)學(xué)隨訪等服務(wù)。以早診早治、科學(xué)規(guī)范治療為重點(diǎn)，為“2＋3”疾病患者及其家屬提供健康教育和咨詢服務(wù)，提高患者治療依從性和臨床治愈率，使肺結(jié)核患者成功治療率≥90％。鼓勵(lì)探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。（五）加強(qiáng)基層管理，提高規(guī)范管理率。13．建立基層聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)管理責(zé)任，實(shí)施基層“2＋3”疾病聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）負(fù)責(zé)組織發(fā)動(dòng)工作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供疾病預(yù)防、初步篩查和健康管理等服務(wù)工作。14．作為基層服務(wù)重點(diǎn)。將“2＋3”疾病管理作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容，依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化專門服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和要求，創(chuàng)新服務(wù)方式，拓展服務(wù)內(nèi)涵，強(qiáng)化服務(wù)供給。15．提升基層服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際設(shè)置“2＋3”疾病特色門診、科室或“2＋3”疾病管理服務(wù)中心，加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備和藥物配備，強(qiáng)化5G遠(yuǎn)程診療設(shè)備使用，充分利用醫(yī)共（聯(lián)）體、上級(jí)醫(yī)療資源下沉和信息手段支撐，有針對(duì)性地面向基層醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范管理服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。（六）加強(qiáng)藥品供給，提高用藥可及性。16．加強(qiáng)藥品配備使用。衛(wèi)生健康部門XX醫(yī)療保障部門指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需求和診療能力，及時(shí)配備、合理使用“2＋3”疾病治療藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)用藥管理，確保藥品合理、規(guī)范使用。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“2＋3”疾病藥品配備使用和處方管理。探索通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開(kāi)展藥品直接配送服務(wù)模式。17．建立藥品“雙通道”機(jī)制。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門共同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“2＋3”疾病處方外配藥品，支持患者持外配處方在相應(yīng)醫(yī)XX點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，對(duì)零售藥店銷售藥品質(zhì)量加強(qiáng)監(jiān)管。18．加強(qiáng)藥品合理供應(yīng)。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理部門共同推進(jìn)將安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)摹?＋3”疾病治療藥品按規(guī)定及時(shí)納入集中采購(gòu)范圍，納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。鼓勵(lì)支持使用中藥材和黎藥等民族藥材。支持“2＋3”疾病新特藥品在我省上市。（七）完善保障政策，提高群眾獲得感。19．完善醫(yī)保支持政策。醫(yī)療保障XX衛(wèi)生健康、醫(yī)保經(jīng)辦等部門和單位完善“2＋3”疾病醫(yī)保相關(guān)支持和傾斜政策。積極推進(jìn)總額預(yù)付基礎(chǔ)上，住院按病種（病組）、按床日，門診按人頭等多元復(fù)合型支付方式改革。通過(guò)基層病種、調(diào)節(jié)系數(shù)、結(jié)余留用打包付費(fèi)機(jī)制等，促進(jìn)醫(yī)防融合、分級(jí)診療，激勵(lì)早防、早查、早治。單獨(dú)設(shè)置一組精神類按床日付費(fèi)病組，綜合考慮實(shí)際病例數(shù)據(jù)、歷史費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等，動(dòng)態(tài)調(diào)整付費(fèi)分值。20．減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政等部門按規(guī)定落實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障政策。推進(jìn)落實(shí)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金和基本藥物制度補(bǔ)助資金對(duì)“2＋3”疾病的防治管理作用。支持引入商業(yè)健XX險(xiǎn)機(jī)制，進(jìn)一步減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（八）注重信息賦能，實(shí)現(xiàn)服務(wù)智慧化。21．探索智慧化管理服務(wù)。依托“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)一張網(wǎng)”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“2＋3”疾病醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥信息共享應(yīng)用和統(tǒng)一智慧管理。探索拓展“健康碼”功能應(yīng)用，在依法做好個(gè)人信息保護(hù)的同時(shí)，對(duì)相關(guān)人群實(shí)施“分類、分標(biāo)”管理，對(duì)居民和醫(yī)務(wù)人員提供“2＋3”疾病日常監(jiān)測(cè)、隨訪、復(fù)診等提醒服務(wù)。依托定點(diǎn)專業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展“2＋3”健康服務(wù)包線上服務(wù)，發(fā)展個(gè)性化診療等新應(yīng)用。22．實(shí)施疾病信息閉環(huán)管理。衛(wèi)生健康部門牽頭建立“2＋3”疾病篩查診斷、人群特征、疾病轉(zhuǎn)歸、治療管理和提示預(yù)警等的監(jiān)測(cè)管理服務(wù)平臺(tái)。專業(yè)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）根據(jù)職責(zé)做好相應(yīng)信息的及時(shí)報(bào)告和接收處理工作，實(shí)現(xiàn)信息閉環(huán)管理。23．加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析利用。疾控機(jī)構(gòu)利用疾病預(yù)防控制信息、死因監(jiān)測(cè)和“2＋3”疾病監(jiān)測(cè)管理、流行病學(xué)調(diào)查等數(shù)據(jù)，加強(qiáng)“2＋3”疾病疫情現(xiàn)狀、流行危險(xiǎn)因素、人群感染狀況與特征、疾病轉(zhuǎn)歸和死亡等情況分析，科學(xué)研判“2＋3”疾病防治效果和發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)提出對(duì)策建議。24．建立“2＋3”疾病提示和預(yù)警機(jī)制。疾控機(jī)構(gòu)利用“2＋3”疾病監(jiān)測(cè)管理服務(wù)平臺(tái)，及時(shí)向各有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）和全省各級(jí)政府及有關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居），以及個(gè)人發(fā)布提示和預(yù)警信息。強(qiáng)化提示和預(yù)警信息運(yùn)用，助力做好診斷、治療和管理等工作。五、組織實(shí)施（一）試點(diǎn)先行、分步實(shí)施。按照“1年試點(diǎn)、2年全覆蓋”的思路分步實(shí)施。2022年在XX、XX和保亭（覆蓋約110萬(wàn)人）啟動(dòng)“2＋3”健康服務(wù)包省級(jí)試點(diǎn)，2023年在全省全面實(shí)施。重點(diǎn)試點(diǎn)“建立有力、高效的管理協(xié)調(diào)機(jī)制”“提升專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力”和“調(diào)動(dòng)服務(wù)機(jī)構(gòu)與人員積極性”等方面內(nèi)容。在非試點(diǎn)地區(qū)同步鞏固提升防治質(zhì)量，鼓勵(lì)提前啟動(dòng)試點(diǎn)。（二）統(tǒng)一管理、打包服務(wù)。衛(wèi)生健康部門牽頭分病種細(xì)化管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立順暢的上下轉(zhuǎn)診和家庭－社區(qū)－醫(yī)院協(xié)同機(jī)制。由全省各級(jí)政府和基層自治組織統(tǒng)一實(shí)施屬地管理，由相應(yīng)的專業(yè)機(jī)構(gòu)為有關(guān)人群提供“預(yù)防—診治—管理”一體化、連續(xù)性的“2＋3”健康服務(wù)包，完善落實(shí)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。對(duì)“2＋3”疾病確診患者100％建檔，全面實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并實(shí)行“四分”（分類、分標(biāo)、分級(jí)、分片）管理。（三）完善體系、提升能力。統(tǒng)籌疾控機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源，實(shí)施省、市（縣、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）“2＋3”疾病防、治、管一體化服務(wù)。強(qiáng)化各級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）能力建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)。依托有條件的機(jī)構(gòu)設(shè)立各級(jí)“2＋3”疾病防治、指導(dǎo)和質(zhì)控中心，提升防治同質(zhì)化水平。加強(qiáng)行政管理和專業(yè)人員培訓(xùn)工作。六、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。將“2＋3”疾病防治納入市縣政府年度高質(zhì)量發(fā)展考核指標(biāo)，壓實(shí)屬地、部門、單位、個(gè)人等四方責(zé)任，層層分解細(xì)化目標(biāo)、任務(wù)和舉措。充分發(fā)揮防治重大疾病工作聯(lián)席會(huì)議的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，由衛(wèi)生健康部門牽頭，建立發(fā)改、宣傳、教育、科技、公安、民政、財(cái)政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保、藥監(jiān)、殘聯(lián)等部門參與的“2＋3”健康服務(wù)包統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障。完善政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生健康籌資機(jī)制，強(qiáng)化政府對(duì)“2＋3”健康服務(wù)包的投入責(zé)任，引導(dǎo)社會(huì)資本參與。支持對(duì)“2＋3”疾病防治能力的短板弱項(xiàng)投入，支持“2＋3”疾病防治體系建設(shè)、能力建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)等工作。將“2＋3”健康服務(wù)包工作經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。（三）強(qiáng)化政策支持。建立健全