術前病例討論制度1、二級及以上擇期手術均應開展術前討論，科主任根據手術難易程度決定討論范疇，普通二級擇期手術在醫(yī)療小組內討論，科室能夠根據具體狀況，擴大在全科范疇內術前討論的范疇；全部三級及以上手術、患者病情較重、新開展的手術及致殘手術必須在科內討論。重大手術、致殘手術的討論必要時請醫(yī)務部或分管院長參加，討論成果由科主任訂立意見后報醫(yī)務部審批，急診急救時可先口頭報告，急救結束后及時補辦手續(xù)。2、手術主刀醫(yī)師必須參加術前討論，未參加術前討論者不得擔當主刀醫(yī)師。3、術前討論由科主任或二線班醫(yī)師主持，主管醫(yī)師報告病例，二線醫(yī)師作有關補充并提出初步手術意見和難點。主刀醫(yī)生應闡明手術環(huán)節(jié)和難點、術中可能發(fā)生的意外及解決方法、內植物及備血的準備狀況和術后觀察護理的重點等。4、討論時要發(fā)揚民主，任何意見均應有充足的理論根據。同時要強調對的的集中。5、科主人做好手術中的安排，合理分工，對麻醉、手術、護理以及術后觀察提出規(guī)定，作出手術決策。6、疑難重癥手術或危險性較大手術術前討論由科主任主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師、護士以及有關人員參加，病情涉及多科室的，邀請有關科室副主任醫(yī)師以上人員或科主任參加。必要時請醫(yī)務部、分管院長參加。7、術前討論內容應涉及術前診療、手術指征、麻醉及手術辦法、術中及術后可能發(fā)生的意外及防備方法、必要的藥品器械和設備的準備、傷病員家眷或單位知情同意等，制訂出適宜的手術方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與解決、抗菌藥品應用方案、術后觀察注意事項及護理規(guī)定等。8、新開展的手術開展前由醫(yī)務部組織討論，必須通過醫(yī)院學術委員會論證。論證內容涉及手術目的、意義、手術適應癥、現行手術條件(人員、技術、設備)、手術操作環(huán)節(jié)?？赡馨l(fā)生的意外及解決方法、可行性分析等。9、新開展的手術要嚴格選擇病例、術前組織有關人員進行討論，制訂具體的手術方案；需報衛(wèi)生行政部門同意的，必須按規(guī)定審批后才干實施。規(guī)定需要討論的擇期手術，其術前討論必須在手術前一天完畢。10、醫(yī)師手術資格準入與授權管理制度為明確各級醫(yī)師手術的權限，加強各級醫(yī)師的手術管理，確保手術的安全和質量，保障醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參考有關資料，結合醫(yī)院實際狀況，制訂本制度。一、手術分類手術指各類手術介入、腔鏡診療等有創(chuàng)操作項目。根據其技術難度、復雜性和風險程度，分為四級：1.四級手術：手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的多個手術。2.三級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度，中檔風險的多個重大手術。3.二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大低風險的多個中檔手術。4.一級手術：手術術式簡樸，手術技術難度低的普普通見小手術。注：介入、腔鏡手術根據其技術的復雜性分別列入各類手術中。二、醫(yī)師分級（一）住院醫(yī)師1.低年資：從事住院醫(yī)師工作3年以內,或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內者。2.高年資：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師1.低年資：擔任主治醫(yī)師3年以內者。2.高年資：擔任主治醫(yī)師3年以上者。（三）副主任醫(yī)師1.低年資：擔任副主任醫(yī)師3年以內者。2.高年資：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、醫(yī)師手術范疇（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術；（二）高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級及部分三級手術；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術及部分四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際狀況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術；（七）主任醫(yī)師或醫(yī)院承認的副主任醫(yī)師：可主持四級手術以及普通新技術、新項目手術或經主管部門同意的高風險科研項目手術；（八）能擔當該級別手術者，能夠擔當其該級別手術下列等級的手術；原則上不能擔當高于該級別的手術。四、手術醫(yī)師的準入與授權原則醫(yī)師在依法獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點注冊在中國醫(yī)院，方有資格進行各類手術。醫(yī)院按照《手術分級分類管理制度》，根據醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，擬定該醫(yī)師所能實施和承當的對應手術級別，授權后方可從事手術操作。手術資格實施動態(tài)管理，醫(yī)務部每兩年組織一次對醫(yī)師技術能力的再評價與再授權，再授權必須根據醫(yī)師實際能力提高而變動，不能僅隨職稱晉升而變動。五、手術醫(yī)師資格準入與授權審批（一）申請條件執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行手術前，需在上級醫(yī)師或含有該項手術資格醫(yī)師的指導下成功完畢該級手術≥5例經歷，手術操作規(guī)范，器械及設備使用純熟，方可提出準入申請。（二）審批程序申請者向所在科室提出書面申請，填寫《手術資格準入審批表》，由科室醫(yī)療質量管理小組對其進行考核，做出綜合評價，報醫(yī)務部審核，經醫(yī)院學術委員會評審，分管醫(yī)院審批。1.手術醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據個人技術職稱及工作能力提出申請，填寫《手術醫(yī)師資格準入審批表》（附件1），涉及普通狀況、擬申請的資質等級和手術級別、申請理由（涉及個人能力、手術級別及手術例次）、科室意見、醫(yī)務部意見、學術委員會意見。申請時間為每年的6月。2.科室醫(yī)療質量管理小組意見科室醫(yī)療質量管理小組結合申請者基本狀況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生狀況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。3.院級審批意見醫(yī)務部根據科室意見，結合日常醫(yī)療質量檢查狀況，考核其涉及溝通能力、術前準備、手術技能純熟程度、無菌操作、手術并發(fā)癥等方面，提出同意開展手術級別的意見，交醫(yī)院學術委員會審批。4.審批后的手術醫(yī)師審批表由醫(yī)務部復印下發(fā)專業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件由醫(yī)務部存檔。（三）考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位能夠完畢主任醫(yī)師手術范疇的副主任醫(yī)師承當主任醫(yī)師工作，并報醫(yī)務部審核后，交醫(yī)院學術委員會審批；若選擇不出，不可超范疇開展這類手術。六、手術醫(yī)師資質準入與授權管理（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術準入資格的醫(yī)師進行手術，麻醉科有權回絕接受手術，產生的后果由有關科室和當事醫(yī)師負責。私自越權超范疇手術的，予以警告、責令停止手術，造成不良后果的，自負一切責任（涉及經濟責任），并予以手術資級降級解決。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和對應負責人負責。（二）醫(yī)院手術分級目錄根據學科發(fā)展，不停補充完善和修訂。原則上每兩年調節(jié)一次手術分級原則。醫(yī)務部定時對手術醫(yī)師資格進行調節(jié)，并將調節(jié)后的審批表及時送交麻醉科及專業(yè)科室。（三）報告制度手術中出現異常狀況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時，應及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術醫(yī)師負責。手術發(fā)生意外，手術醫(yī)師應及時解決，并立刻向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要主動參加解決，嚴重狀況應及時報告醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織有關科室會診解決。（四）特殊狀況的解決：1.急診手術需緊急急救患者生命狀況時，在上級醫(yī)生臨時不能到場主持期間，值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭批示的前提下，能夠超越被審定的手術范疇；而上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術。2.外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行。3.擬開展的新技術新業(yè)務，須按照醫(yī)院有關新技術新業(yè)務管理規(guī)定，經醫(yī)院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。4.高風險的新技術、新項目由醫(yī)院上報衛(wèi)生廳審批。必要時由衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經醫(yī)院學術委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。（五）對發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”，延遲六個月授權；年內發(fā)生兩起及以上手術嚴重并發(fā)癥的，或手術技術事故，予以對應負責人手術資格降級3至6個月的解決。（六）手術資格降級者在降級期滿后，同時其在上級醫(yī)師指導下作為術者完畢原級別手術例數≥5例；該級手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及手術技術事故時，可由本人申請，科室考核上報審批后，方可獲得該級手術資質再次準入。程序同以上申報程序。七、特殊項目準入管理:衛(wèi)生行政部門對手術資格準入、分級管理有規(guī)定的，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。八、監(jiān)督管理：1.醫(yī)務部推行管理、監(jiān)督、檢查職責；2.按照本制度與程序對手術醫(yī)師資格分級授權進行準入和授權動態(tài)管理；3.不定時檢查執(zhí)行狀況，其檢查成果將納入醫(yī)療質量考核項目中；4.對違反本規(guī)范超權限手術的科室和負責人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫(yī)院的有關規(guī)定解決；由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承當對應的法律和經濟賠償責任。5、圍手術期管理制度為切實保障病人安全，提高醫(yī)療質量，加強手術管理，根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理方法》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、安徽省衛(wèi)生廳有關醫(yī)療規(guī)章制度，結合我院實際，特制訂本管理制度。（一）術前管理：1.凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完畢手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術前術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家眷或病人授權代理人推行告知義務，涉及：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家眷或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》有關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷具體統(tǒng)計。3.主管醫(yī)師應做好術前小結統(tǒng)計。中檔以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論統(tǒng)計單上，并上報醫(yī)務科備案。4.手術醫(yī)師擬定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科備案。5.手術時間安排提前告知手術室，檢查術前護理工作實施狀況及特殊器械準備狀況。全部醫(yī)療行為應在病歷上有統(tǒng)計。如有不利于手術的疾患必須及時請有關科室會診。6.手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息精確無誤；同時完畢手術部位的標記。（二）手術當天管理：1.醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診療、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家眷保管。2.當天參加手術團體組員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它有關人員）應提邁進入手術室，由手術者講述重要環(huán)節(jié)、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制訂的手術方案和手術安全核對的規(guī)定執(zhí)行。3.手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者規(guī)定協(xié)助手術。手術中發(fā)現疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。4.手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得私自離崗。5.手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未擬定的臟器切除，使用貴重耗材等狀況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家眷同意并簽字后實施。6.核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉統(tǒng)計單的背面。7.術中切除的病理標本須向患者或家眷展示并在病案中統(tǒng)計。手術中切取的標本及時按規(guī)定解決，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8.凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。（三）術后管理：1.手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（多個引流管和填塞物的解決）要有明確的書面交待（手術統(tǒng)計或病程統(tǒng)計）。手術統(tǒng)計應在規(guī)定時限內及時、精確、真實、全方面地完畢。2.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的全部病人進行麻醉后評