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健康體檢意愿調(diào)查表1、請問你的性別是？【單選題】○男○女2、請問你的年齡是？【單選題】○0-18○19-30○30-55○56-703、請問你的職業(yè)是？【填空題】________________________4、你認(rèn)為你現(xiàn)在的生活方式是否健康？（不抽煙、不喝酒、作息規(guī)律、多吃蔬菜水果、堅持鍛煉）【單選題】○健康○比較健康○不健康○極度不健康5、請問你所從事職業(yè)是否存在高風(fēng)險？（否則跳過第6題）【單選題】○是○否6、你所從事的職業(yè)高風(fēng)險職業(yè)病為？【多選題】（選填）□塵肺□艾滋病□深靜脈血栓□白血病□白內(nèi)障□惡性腫瘤□心血管疾病；高血壓；冠心病□其他7、請問你是否有家族性（遺傳性）疾?。浚ǚ駝t跳8題）【單選題】○是○否8、請問你家族性（遺傳性）病是什么？【多選題】（選填）□惡性腫瘤；結(jié)直腸癌；乳腺癌；食管癌□心血管?。桓哐獕?；冠心病□糖尿病□其他9、請問你了解過或是否有意愿了解健康體檢？【單選題】○有，且有意愿你了解○有意愿，但沒了解過○不想了解10、請問你對體檢是否有排斥心理？（如果沒有請直接跳12題）【單選題】○是○否11、請問你排斥體檢的原因是什么？【多選題】（選填）□覺得沒有必要□想檢查，但費用太高□覺得流程太麻煩□覺得體檢時間過長（或自己沒時間）12、請問你了解健康體檢的途徑是什么？【多選題】□網(wǎng)絡(luò)□書刊雜志□朋友推薦□廣告□其他13、如果要體檢，你首先對身體哪個部位的系統(tǒng)體檢？【單選題】○肝，膽囊○膀胱、腎○食管、胃○頭顱五官○心臟○肺○生殖系統(tǒng)○其他14、請問你上次體檢是什么時候？【單選題】○半年內(nèi)○一年內(nèi)○兩年內(nèi)○更長時間15、請問你是否有長定期體檢的習(xí)慣？【單選題】○是○否16、請問你對現(xiàn)在的體檢制度是否滿意？【單選題】○十分滿意○大部分滿意○不太滿意○十分不滿意17、請問你認(rèn)為現(xiàn)有的體檢制度有什么需要改進(jìn)的地方？【多選題】（選填）□降低體檢費用□減少體檢所需花費的等待時間□針對性系統(tǒng)體檢（如癌癥篩查）□體檢后有專人針對體檢結(jié)果胃你進(jìn)行健康管理□將體檢納入醫(yī)保報銷范疇□其

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