結核病的臨床治療與展望

結節(jié)是由結果桿菌引起的慢性感染疾病。結核桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)生長緩慢,主要通過呼吸道傳播。許多器官均可受累,以肺結核最為常見。全世界約三分之一的人感染了結核。進年來。由于HIV感染、免疫抑制劑的廣泛使用、耐多藥結核(multidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB)出現,結核病的發(fā)病率逐漸升高,臨床治療面臨極大的困難。許多人感染了結核桿菌,不表現出臨床癥狀,而鈣化、包裹,這說明機體免疫反應在抗結核中起重要作用。在新的抗結核藥物出現前,提高或增強機體的免疫功能,對結核的治療,尤其是耐多藥結核的治療,是一個必要的輔助治療措施。1cd4+t細胞免疫結核病的免疫是由T淋巴細胞介導的細胞免疫反應。Th1型細胞因子(cytokines,CK)和Th2型CK動態(tài)平衡在調節(jié)機體免疫應答中期重要作用。(1)巨噬細胞:是組成細胞介導的免疫(cellmediatedimmunity,CMI)最為有效的抗菌成分,其殺滅或抑制結核菌的確切機制還不完全清楚。吞噬溶酶體的融合是機體有效殺滅結核菌的重要機制。免疫活化的巨噬細胞產生的高濃度自由基(ROI和RNI)是抗分枝桿菌的主要機制。這些巨噬細胞由某些CK如腫瘤壞死因子-α(TNF-α),γ-干擾素(INF-γ)激活,產生ROI和RNI(如NO)殺死結核桿菌。RNI在急慢性結核感染中起著保護作用。但ROI殺滅結核菌的作用有待證實。吞噬體表面的磷脂酰肌醇-3-磷酸鹽(phosphatidylinositol-3-phosphate,P13P)是細胞膜上一種重要的調節(jié)運輸脂類,表達有P13P的結核分枝桿菌吞噬體可很快與溶酶體發(fā)生融合,活的結核分枝桿菌可抑制晚期溶酶體對吞噬泡的溶解作用,并通過水解P13P抑制吞噬溶酶體成熟。(2)細胞免疫:結核菌引起的保護性免疫反應主要是T細胞介導的細胞免疫反應。CD4+T細胞在細胞免疫中起重要作用。其可分泌多種CK,激活巨噬細胞,參與結核病免疫反應。CD4+T細胞根據其分泌CK的不同分為Th1和Th2細胞。Th1細胞分泌IL-2、IL-12、IFN-γ、TNF-α等,促進細胞免疫,消除感染源。Th2細胞分泌IL-4、IL-5、IL-10和TGF-β,抑制Th1介導的保護性免疫應答。Th1/Th2應答失衡是結核病發(fā)生、發(fā)展的重要機制。2核病免疫治療結核病的免疫治療已取得了一定的進展。目前結核病免疫治療主要是非特異性免疫治療和特異性免疫治療。結核DNA疫苗,即基因疫苗或基因免疫的研究成為世界矚目的治療結核病的新熱點。2.1核酸分枝桿菌和質構和耐藥機制DNA疫苗是指將含有某種抗原蛋白的外源序列質粒載體作為疫苗,直接導入到動物細胞內,通過宿主細胞的表達系統(tǒng)合成抗原蛋白,誘導宿主產生對該抗原蛋白的免疫應答,達到預防和治療疾病的目的。結核DNA疫苗能誘導強有力的Th1免疫反應,其抗結核病效力已在動物模型中得到證實。1996年美國的Huygen等首次報道用結核分枝桿菌Ag85編碼基因的質粒DNA免疫小鼠,可誘導小鼠產生很強的細胞和體液免疫反應,抵御活結核分枝桿菌和BCG的攻擊。小鼠感染結核分枝桿菌后,皮下注射MPT-5/CpGDNA疫苗,荷菌量顯著減少。Yu等發(fā)現編碼結核分枝桿菌蛋白Ag85B,MPT-64和MPT-83的DNA復合疫苗與異煙肼和吡嗪酰胺的聯合治療能顯著降低小鼠菌落數目(P﹤0.001)。研究發(fā)現DNA疫苗(pcDNA-Hsp65-hIL-2)免疫鼠組的器官細菌負荷量有明顯的降低、肺病理組織有明顯的改善。DNA疫苗(pAEH)是由MTB的Ag85B,East6和HspX組成的融合蛋白。pAEH能抑制結核免疫鼠肺和脾組織內的結核桿菌的復制。梁艷等將BALB/c小鼠隨機分為6組,分別用生理鹽水(A組)、pVAX1載體(B組)、利福平(C組)、HSP65DNA疫苗(D組)、Ag85ADNA疫苗(E組)、Ag85A/ESAT6嵌合DNA疫苗(F組)治療。與A組比較,D、F組肺脾菌落數減少有統(tǒng)計學意義(P<0.05),E組肺脾菌落數顯著減少(P<0.01)。目前,結核病DNA疫苗的保護性研究僅限于小鼠和豚鼠模型,靈長類動物模型的研究太少。繼動物實驗后,還需進行漫長的臨床實驗才能確定該疫苗能否用于臨床。另外,還有DNA疫苗的免疫機制需進一步闡明,DNA疫苗研究的方法學尚需完善和標準化。2.2細胞因子2.2.1外源性ifn的應用為單核巨噬細胞的激活劑,促進CD4+T細胞和細胞毒性T細胞(cytoxicT-lymphocytes,CTL)聚集在病變部位。IFN-γ由CD4+,CD8+和NK淋巴細胞產生,可促進巨噬細胞的活化,產生超氧化物和NO,降低溶酶體內pH值,促進吞噬體和溶酶體的融合。李丹等將小鼠隨機分為正常組、模型組、IFN-γ組、微卡組及聯合組,感染后6周,IFN-γ組和微卡組肺脾菌荷量較模型組明顯減少(P<0.05),與IFN-γ組、微卡組比較,聯合組肺脾菌荷量降低更顯著(P﹤0.05)。王霞芳等也發(fā)現外源性IFN-γ可減少肝、脾、肺組織中結核分枝桿菌菌落數,減輕肺部病變。王琳等發(fā)現外源性IFN-γ對初治菌陽肺結核的常規(guī)化療有明顯干預作用,突出表現為干預組病灶吸收較對照組有顯著性差異(P﹤0.01)。Condos等應用IFN-γ治療5例難治性多耐藥性結核患者。所有患者均出現了短暫的涂片陰轉,X線胸片病灶出現部分吸收、空洞縮小現象。2.2.2il-12對結核菌感染的影響IL-12由P35和P40鏈共價聯結而成,具有促進CTL成熟,誘導Th1型細胞分化,刺激T細胞和NK細胞釋放IFN-γ等作用,主要誘導Th1型細胞免疫應答。IL-12在結核菌感染保護性免疫中起著重要作用。缺乏IL-12的小鼠模型IFN-γ反應下降,對結核分枝桿菌高度易感,體外應用IL-12減少了結核鼠的荷菌量,提高了生存率,研究提示IL-12的持續(xù)表達對控制小鼠的結核感染是必須的。IL-12和DNA疫苗同時應用治療小鼠結核菌感染發(fā)揮了良好的保護性免疫效果。江山等將C57BL/J6小鼠隨機分成生理鹽水、pcDNA3.1對照組,psIL-12治療組。psIL-12治療組肺脾組織荷菌量顯著降低(P<0.05)。2.2.3tnf-抑制劑在宿主防御結核桿菌反應中起非常重要的作用。TNF-α可上調黏附分子表達;促進巨噬細胞活化,增強吞噬作用;參與肉芽腫形成,在結核菌感染中起保護作用。現已發(fā)現,TNF-α參與結核分枝桿菌的免疫防御反應。體外實驗表明,TNF-α可提高巨噬細胞的吞噬能力并殺死分枝桿菌。在動物模型中,TNF-α參與肉芽腫的形成,從而可以隔離巨噬細胞,阻斷其播散。當TNF-α的作用被阻斷后,上述保護作用隨之減弱或消失。據報道,TNF-α在分枝桿菌感染的巨噬細胞凋亡過程中起作用。張慧云等證實TNF-α可以通過促進肥大細胞分泌IL-12參與肥大細胞相關的炎癥過程。缺乏TNF-α的動物感染MTB后對結核菌更易感。然而TNF-α也可導致組織壞死、空洞形成。英夫利昔單抗、adalimumab(阿達木單抗)、certolizumabpegol、golimumab、etanercept(依拉西普)是臨床近年來用的抗TNF-α因子,治療炎癥性疾病或自身免疫疾病。研究顯示,TNF-α抑制劑的使用與從潛伏結核感染到結核病的進展有關。Rybar等應用英夫利昔單抗及其他TNF-α抑制劑治療炎癥性關節(jié)炎,同時給患者特殊抗結核治療,可使結核病發(fā)生率維持在較低水平。2.3臨床治療措施于1964年Benicked等首次從牛乳腺中分離的一種非結核分枝桿菌。對人畜無致病性的快速生長菌。母牛分枝桿菌含有高濃度的I型抗原,為所有分枝桿菌的共同抗原,介導保護性免疫。還可抑制、阻斷結核菌感染引起的變態(tài)反應,減輕組織的破壞性病理改變。世界衛(wèi)生組織(WHO)在制定的20世紀90年代結核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中,提出結核病化學療法與免疫療法相結合,母牛分枝桿菌菌苗是唯一被推薦的免疫治療制劑。許優(yōu)發(fā)現母牛分枝桿菌菌苗能顯著減少老齡小鼠肺部病變范圍,有明顯的免疫保護作用。牛俊梅發(fā)現在常規(guī)化療基礎上加用母牛分枝桿菌,可以提高化療的效果。周毅等觀察母牛分枝桿菌輔助治療MDR-TB能提高痰菌陰轉率,有助于病灶吸收,空洞閉合。Xu等在結核分枝桿菌感染小鼠注射母牛分枝桿菌,發(fā)現肺菌荷數顯著減少。國內外都有將其應用于結核病臨床輔助治療的報道,由于樣本量小,治療方案差別大,劑量和時間不同等原因,研究結論差別甚大,但是對耐藥結核的輔助治療效果得到多數研究者支持。2.4對結核性肺、脾組織荷菌量的影響是至今唯一相對特異性的菌苗水平的抗結核免疫治療。是目前廣泛使用的一種活的減毒牛分枝桿菌。能在小孩體內誘導保護性免疫反應。然而,BCG疫苗對成人普通肺結核所提供的保護作用從0~80%不等。Pelizon等證實BCG在成年鼠時,對結核有高免疫原性,而無抗結核作用。將BALB/c小鼠隨機分成生理鹽水組(A組)、重組卡介苗(BCG)組(B組)、INH+PZA組(C組)和重組BCG聯合INH+PZA治療組(D組)。D組肺、脾組織荷菌量比B組和C組顯著降低(P<0.01);B組和C組肺、脾組織荷菌量比A組顯著降低(P<0.01)。黃明龍等將66例肺結核患者隨機分為治療組和對照組。與對照組相比,治療組痰菌陰轉率和病變好轉率有顯著性差異(P<0.05)。朱應群等將63例結核性滲出性胸膜炎患者隨機分為試驗組32例和對照組3l例。胸腔積