耳顯微外科手術的歷史與現(xiàn)狀

一個多世紀以來，耳顯微外科在聽力重建的主題上取得了很大的發(fā)展。在切除病變的基礎上,保存、恢復和提高聽力已成為耳科醫(yī)師的共識。歷史上對傳導性聾手術療法的嘗試始于1640年,MarcusBancer是首例鼓膜成形術的術者;1876年報道了耳硬化癥的鐙骨切除術,1901年有人償試對聽小骨缺失的患者在鼓膜和前庭窗之間重建連接。但由于技術、設備及抗生素等條件的限制,成功病例甚少?？股?、手術顯微鏡以及聽覺生理學理論的發(fā)展大大提高了耳顯微外科手術的水平。1952年Wullstein和Zollner提出了圍繞聽骨鏈重建(ossicularchainreconstruction,OCR)為中心的鼓室成形術的分類方法,奠定了耳顯微外科及傳導性聾聽力重建手術的基礎。特別是近20年來,隨著臨床聽力學及新材料、新技術的應用,鼓室成形術得到不斷的發(fā)展和完善。面膜成形術鼓膜成形術(myringop1asty)是指鼓膜穿孔后重建的手術操作過程。1878年Berthold首次提出鼓膜成形術的術語,其手術是在鼓膜上用石膏敷3d以去除上皮組織,然后進行較厚的皮膚移植,但僅有2例成功的報道。此后,直到1944年Schulhof和Valdez曾在一篇報道中提到鼓膜成形術。1952年Wullstein用分層的較厚皮瓣關閉穿孔,1年之后Zollner報道了類似的經驗。后來Wullstein和House開始取自耳后全層的厚皮膚修復穿孔。1961年Storrs用游離顳肌筋膜修補鼓膜穿孔。此后的幾十年,雖然耳軟骨膜、骨膜、疏松組織、脂肪、靜脈以及同種的硬膜也被使用過,但顳肌筋膜成為最廣泛使用的移植材料。鼓膜成形術的前提是保存中耳的空間及中耳黏膜、聽骨鏈無活動性感染。對較小的鼓膜穿孔,術中應用手術顯微鏡在較少創(chuàng)傷情況下往往不能觀察到中耳內的情況,如慢性感染、膽脂瘤或聽骨鏈的情況等,而使用中耳內鏡則可以避免這一缺點,后者可在修補鼓膜的同時對聽骨鏈、面神經管、咽鼓管鼓口等進行探查,從而避免因面神經水平段骨管缺損引發(fā)的術后繼發(fā)性面神經麻痹,提高治愈率,降低并發(fā)癥。即使應用中耳內鏡,鼓膜成形術的手術方式多年來并沒有太大的變化。其基本的手術方式包括:內植法、外植法和夾層法。以經典的耳后入路內植法為例:在耳后皮膚皺褶處行3～5cm切口,取顳肌筋膜、干燥備用。切開皮膚、分離乳突、外耳道骨膜,用牽開器把外耳道及耳廓牽向前方。外耳道切口一般在8～12點(右耳)環(huán)形區(qū)域,沿外側作長3～6mm的水平切口,然后做垂直切口,分離上邊緣到鼓鱗縫,下邊緣到鼓乳縫,撬起鼓環(huán)。此前需將穿孔邊緣清創(chuàng),制作創(chuàng)面和移植床,探查和清除中耳病變。然后用明膠海綿填充咽鼓管和中耳腔,修剪并置入顳肌筋膜,前部置于殘存鼓膜的下方,后部放在外耳道壁上,回復鼓環(huán)及游離皮瓣至原解剖位置。將明膠海綿覆在殘余鼓膜、移植物和游離皮瓣上,外耳道涂抗生素軟膏后用碘仿紗條壓迫,關閉耳后切口。囑患者盡量避免咳嗽及Valsalva動作,以免增加咽鼓管及中耳壓力。2～3周檢查明膠海綿的吸收,6周評價是否愈合并作聽力圖。值得一提的是Tang等采用自體帶蒂顳肌筋膜修復鼓膜穿孔,可提高穿孔的治愈率及降低囊袋的形成,我們也曾嘗試該法,獲得較好的療效。自體顳肌筋膜本身無免疫原性,代謝率低,耐缺氧時間長。帶蒂可增加血供,提高存活率。鼓膜成形術的并發(fā)癥主要有:1.術后感染:可能是無菌技術不過關,或者手術時耳內側有細菌術后感染常導致移植物壞死。2.鼓索神經損傷:可導致舌感覺異常,味覺常被描述成金屬樣,往往由于鼓索神經被牽拉、切斷所致,患者有4～6個月異常,甚至終生味覺不正常。3.面神經麻痹:多數(shù)由于水平段面神經骨管缺損所致。4.聽力提高較差:術中避免過多地觸動和損傷聽小骨;砧鐙關節(jié)連接異常未被發(fā)現(xiàn)或者錘骨柄與鼓岬的關系造成鼓膜偏移。5.外耳道狹窄、鼓膜外移,以及感音神經性聾、眩暈。理想的結果是術后形成完好的鼓膜,移植物在干凈、干燥的耳內成活,咽鼓管功能正常。1992年以前報道的成功率為90%左右,由于大部分觀察時間不到1年,分析數(shù)據(jù)只包括鼓膜是否愈合,而不考慮鼓膜內陷囊袋的形成。因此成功率并不準確。Halik等發(fā)現(xiàn),11年后鼓膜治愈成功率由89%下降到81%,這一結果不容樂觀。Marning等發(fā)現(xiàn),最初的手術成功率為78%,但僅52%可以恢復良好的中耳腔結構。Gianoli等有92%成功的報道,但經過嚴格的2年隨訪,降至38%。如何處置鼓膜持續(xù)穿孔并發(fā)間斷耳漏一直存在著爭論,其手術成功或失敗牽涉到很多因素,如:年齡、手術技術、是否存在膽脂瘤、有無活動性炎癥、穿孔大小、咽鼓管功能等。雖然關于此討論很廣泛,但沒有統(tǒng)一的意見。兒童的鼓膜成形手術國內甚少報道,國外已在該領域進行了較多的嘗試。對兒童如何選擇適當?shù)臅r機做干耳的鼓膜修補術,不同的觀點可歸納如下:①學齡前兒童不適宜做鼓膜成形術;②10～14歲前的兒童不適合做鼓膜修補術;③對非膽脂瘤性慢性中耳炎及其后遺癥應嚴格掌握手術指征;④手術前,適齡兒童必須要求1年干耳,更小的孩子則需要2年干耳。在討論兒童的鼓膜成形術時,除注意兒童的全身因素外,如:易患上呼吸道感染、免疫功能低下等,還應注意以下幾點:①頻繁發(fā)作的急性化膿性中耳炎;②兒童狹窄的外耳道和技術上的困難較大;③咽鼓管功能較成人差;④長期隨訪效果差,有較高的再次修補的可能性;⑤鼓膜修補后可能會導致嚴重的分泌性中耳炎、粘連性中耳炎;⑥考慮到手術的難度及并發(fā)癥,單側小的穿孔且沒有明顯的聽力障礙,則不主張手術,小的穿孔可作為通氣管之用。但是,Lau等(1986)發(fā)現(xiàn)2～7歲人群與8～14歲人群之間的結果差異沒有統(tǒng)計學意義。他們建議早期手術能夠防止聽骨鏈的吸收。Ophir等(1987)報道了79%的高成功率,他們發(fā)現(xiàn)在5～8歲兒童的手術成功率和年長兒童相當。他們得出結論:鼓膜成形術在任何年齡都有很好的成功機會。Kessler等(1994)回顧了209例鼓膜成形術的病例,發(fā)現(xiàn)2～6歲的患兒,鼓膜成形術也有很高的成功率(75%～94%),并且年齡不能單獨被認為是手術禁忌證。顯然,在鼓膜成形手術成功與否的爭論中(尤其是小兒),需要確立標準化的尺度。手術的最終目標是修復解剖結構的缺損,提高聽力,降低復發(fā)率。在將來的研究中需要積累更多的資料,從而得出更科學的結論。聽骨鏈重建自Wullstein和Zollner提出了鼓室成形術(tympanoplasty)的基本原則后,耳外科手術朝著功能恢復的方向發(fā)展。以聽骨鏈重建為中心的鼓室成形術分成5類:①3塊聽小骨都存在并可以正常運動,術中無需聽骨鏈重建;②將鼓膜移植到未損傷的砧骨和鐙骨;③鐙骨上結構未損傷,鼓膜或鼓膜移植物仍可直接貼附在鐙骨上;④鐙骨上結構缺損將鼓膜或鼓膜移植物連接于活動的鐙骨底板上;⑤水平半規(guī)管開窗術。盡管近十幾年來,一些改進的手術不斷出現(xiàn),但均以此為基礎。一、自體材料和生物活性材料的發(fā)展中耳移植材料具有其特殊性,一端必須與鼓膜相連接,另一端與骨或軟組織相連接。理想情況下,移植材料除兩端外不與其他組織接觸,而且具備一定的形狀、硬度和聲音傳導特性。中耳聽骨鏈重建的結果除技術外,主要由中耳的狀態(tài)決定,咽鼓管功能不良可導致早期移植體脫位,感染可致移植體的損壞和吸收。聽骨鏈重建材料有自體材料、同種異體材料和人工假體材料。所有這些材料暴露到中耳環(huán)境中均有其獨特的特點,所產生的主要問題包括移植失敗、移植物脫位、存在或再發(fā)生傳導性聾。常用的主要包括聽小骨、骨皮質、軟骨等。自體軟骨曾被作為聽骨鏈重建材料。1971年Smyth報道了修正手術中發(fā)現(xiàn)移植的軟骨支柱出現(xiàn)侵蝕,提示軟骨在較長時間(<3年)后不穩(wěn)定。1994年Merchant等進行了相似的工作,顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)移植體剛性喪失,組織學檢查發(fā)現(xiàn)膽脂瘤,且移植體有吸收。穩(wěn)定性的喪失可能是由于血管長入,出現(xiàn)軟骨炎。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn),作者認為,軟骨移植物不能作為滿意的長期移植體。最常用的自體材料是砧骨體,術中需被重新塑形以適應錘骨柄和鐙骨頭之間的連接?？杀３制湫螤睢⒋笮『蜕硗暾蚤L達11年(Merchant和Naclol,1994),因為失去血供,聽小骨移植物最終變得無活力。自體材料有一些局限性,如膽脂瘤患者聽小骨有顯微鏡下可見的鱗狀上皮浸潤;重新塑形使手術時間延長;吸收和(或)失去剛性(尤其是軟骨);與中耳壁粘連固定,可能發(fā)生聽小骨骨炎,膽脂瘤患者殘留膽脂瘤的可能性增加。二十世紀六十年代,同種異體材料首次被利用,主要是聽小骨和軟骨,以避免一些自體移植物的缺點。1986年以來,由于交叉感染疾病(如AIDS等)的可能性,現(xiàn)在同種異體材料很少采用。由于自體材料的缺點和同種異體材料潛在感染的危險,目前人工材料是聽骨鏈成形最常用的材料。人工材料可分為生物相容性、生物惰性、生物活性材料。在上世紀五十年代后期和六十年代,多采用生物相容性材料,如聚乙烯、Teflon、Proplast,但因為經常出現(xiàn)移位、擠脫、穿入內耳或明顯的中耳反應而被放棄。上個世紀七十年代后期,研制出一種高密度聚乙烯海綿,其中Plosti-Pore是一種臨床應用歷史較長的高密度聚乙烯海綿人工材料,無中耳反應活性,其多孔的特性適合組織長入。高密度聚乙烯海綿移植1～4年后的組織學檢查顯示大量含纖維細胞,小圓細胞,巨細胞侵入多孔空間,纖維組織包裹,黏膜上皮爬行形成內膜層,圍繞在移植物周圍。一些研究證明高密度聚乙烯海綿可部分被吸收,代以纖維結締組織。臨床經驗表明,用軟骨覆蓋的高密度聚乙烯海綿移植物可減少被擠脫的可能性。在5～10年的大樣本隨訪中擠脫率平均為3%～5%。用于聽骨鏈重建的其他生物相容性材料還有硅膠、不銹鋼、鈦合金等。對兔的中耳移植鈦合金假體表明,移植后28d,移植體表面覆蓋一層薄的、非炎性的上皮組織。人體的研究結果類似。鈦在中耳表現(xiàn)出明確的生物穩(wěn)定性,鈦的特性使之成為輕的、硬度高的生物相容性假體。生物惰性移植物是不釋放可檢測物質的材料,其原型是致密的鋁氧化物陶瓷(A1203),上個世紀七十年代在德國和日本比較流行。生物活性材料與機體組織有良好的反應活性,可促進軟組織附著。這種附著是與此材料表面之間的化學結合,不是發(fā)生在類似生物惰性和生物相容性材料的機械附著。上個世紀七十年代生物活性材料開始應用,希望這種新材料可以與多孔的聚乙烯材料相比有更小的擠脫發(fā)生率。羥基磷灰石是一種生物活性材料,是目前聽小骨重建中最常用的人工材料之一。羥基磷灰石是一種多聚結晶磷酸鈣陶瓷,具有良好的組織相容性及類似于骨的化學特性。羥基磷灰石生產時有多孔形式(孔>100mm)和致密形式(孔<30rnm),致密形式用于聽小骨假體。微孔的大小直接影響長入微孔的組織類型?？状笥欣诠羌毎L入,孔小纖維組織細胞長入。在移植后的第2周,可見大部分羥基磷灰石覆蓋上皮層,隨后移植體幾乎全部被覆蓋,并含有中耳所有細胞類型的特征。上皮覆蓋類似正常中耳,表明羥基磷灰石有很好的生物相容性。二、聽骨殘留的處理4.聽骨鏈假體的質量影響中耳聲音的傳導,精確的測量表明,超過5mg重的假體影響1kHz以上聲音的傳導。5.聽小骨殘留的狀況決定使用假體的性狀及采用的方法,如全聽骨贗復物或部分聽骨贗復物,若術中發(fā)現(xiàn)鐙骨底板固定,則需行鐙骨切除術,但只能在鼓膜完整且無急、慢性感染跡象的情況下施行。6.術中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤與聽小骨相連,應去除殘留的聽小骨,以減少膽脂瘤復發(fā)的可能性。三、機械重建中做有骨的限制1.砧橙關節(jié)破壞:砧橙關節(jié)破壞而錘骨完整,動度好,在兒童和成人都是比較常見的聽小骨損害。此種情況下,聽骨鏈重建可采用重建砧鐙關節(jié)本身,或雙關節(jié)替換裝置。以前者為例,最常用的關節(jié)替換假體是用羥基磷灰石制作的Applebaum關節(jié)假體、該假體呈立方形,一個面有一條溝用來連接殘留的砧骨長腳,對面有一個孔來連接鐙骨頸和小頭。假體放置時,假體孔的中心對準鐙骨小頭,同時將砧骨長腳放入溝中。術中可對砧骨長腳進行修剪。由于假體牢固地卡在砧骨和鐙骨之間,所以無須特別的支持包裹材料。置入后可活動錘骨以檢查運動通過假體傳遞到鐙骨是否良好。該假體有不同大小的尺寸,使用方便,且擠脫率低。但隨時間延長,植入后如砧骨長腳繼續(xù)受損則假體可能滑脫。2.錘骨存在、鐙骨存在(M+S+):有2種手術方式可供選擇:一是用砧骨替換假體重建;二是重建時忽略錘骨可通過應用部分聽骨贗復物來實觀。后者同樣適應于錘骨、砧骨缺失,而鐙骨存在的情況。值得注意的是,用砧骨替換假體重建時,鐙骨頭的長軸與錘骨柄的角度應小于45°(最好<30。)。角度>45°時,除妨礙錘骨和鐙骨間的聲音傳遞外,鐙骨底板會出現(xiàn)搖擺運動而消耗聲能。3.錘骨存在、鐙骨底板存在(M+S+):此種情況也有2種重建方式,其一是應用砧-鐙假體,其二是棄用錘骨而用全聽骨贗復物。最常用2種的砧-鐙假體包括GoldenbergandHAPEX。在植入手術中,量出鐙骨底板至錘骨中部的距離,并據(jù)此修剪HAPEX干的長短。將HAPEX干置入鐙骨底板的中央,抬起錘骨柄,將假體置入錘骨柄中部的下方。與砧骨替代假體相類似,假體向錘骨柄的頂部移動時,會增加張力。所以中耳內需用明膠海綿支撐。鐙骨底板表面也應避免太大的張力,否則假體的干也可能會移入前庭。砧-鐙假體的長度,通常為4～6mm。4.錘骨和砧骨缺失、鐙骨存在(M-S+)的情況下應用部分聽骨贗復物是最佳的聽骨鏈重建方法。而錘骨和砧骨缺失,鐙骨底板存在(M-S-)。全聽骨贗復物是最佳的聽骨鏈重建方法。具體方法因篇幅所限不能一一贅述。四、并發(fā)癥及預后1.術后隨訪:至少3年,膽脂瘤的患者10年,聽骨鏈重建術后,假體擠脫在術后1～3年最常見。2.主要的并發(fā)癥包括:感音神經性聾,同側的味覺障礙、眩暈、鼓膜穿孔、感染、耳鳴以及較少發(fā)生的面神經麻痹。3.術后聽力無改善:有人建議至少6個月后再嘗試修正性的聽骨鏈成形術,如果放置鼓膜移植物,由于鼓膜移植物會變薄也需延遲修正性聽骨鏈成形術進行的時間。4.結果和預后:除技術因素外,聽骨鏈成形術的結果很大程度上取決于中耳的狀態(tài)和咽鼓管的功能。聽力結果的劃分基于術后氣骨導差。小于10dB為優(yōu)、11～20dB為良、21～20dB為一般。文獻上假體擠脫發(fā)生率5%～39%。擠脫發(fā)生率與中耳、咽鼓管的功能狀況和移植材料的特性有關。五、聽骨鏈成形術的思考1.鼓室腔黏膜的通氣對中耳功能非常重要。由于中耳病變如中耳纖維化,膽脂瘤復發(fā),鼓膜穿孔和中耳炎等,即使假體設計的非常完美,也可能發(fā)生擠脫。2.除生物相容性外,經費問題也制約了聽小骨假體的發(fā)展。3.一些關于聽骨鏈成形術的爭論包括,是否建議手術,配戴助聽器是否是改善聽力更好的方法。這一爭論已持續(xù)了一段時間,并將持續(xù)下去,直到移植材料、技術和助聽器進一步發(fā)展,并進行更好的對照研究。骨鏈關鍵因素參加繼續(xù)教育考查的讀者請在答題卡上(見活插頁)填寫正確答案后寄至北京東四西大街42號中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯部,并請在信封上注明“繼續(xù)教育園地答題卡”。請將數(shù)期或者全年的答題卡一并寄回。寄回的截至日期為2007年1月31日(以郵戳為憑)。以下題目為多選題。1.鼓膜成形術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有:A:味覺障礙;B:同側的周圍性面神經麻痹;C:外耳道狹窄;D:鼓膜外移2.就鼓室成形術而言,以下哪些是正確的?A:鐙骨上結構缺損可將鼓膜或鼓膜移植物連接于活動的鐙骨底板上;B:當中耳腔容積減小時,鼓膜和聽小骨的振動隨之減少;C:聽骨鏈假體的質量不會影響中耳聲音的傳導;D:聽骨鏈假體擠脫最常發(fā)生在術后1～3個月3.以下哪些是錯誤的:A:中耳的狀態(tài)和咽鼓管的功能對聽骨鏈成形術的結果沒有大的影響;B:聽