腎衰的診斷思路紹興市中心醫(yī)院腎內(nèi)科單薇201604腎衰的診斷思路紹興市中心醫(yī)院腎內(nèi)科單薇慢性腎臟病定義分期表現(xiàn)21研究法3預(yù)期研究成果4急性腎損傷定義及特點(diǎn)腎衰診斷思路病例討論慢性腎臟病定義分期表現(xiàn)21研究法3預(yù)期研究成果4急性腎損傷定慢性腎臟病的定義1.腎損害≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）降低。腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一：（1）腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；（2）具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異常或腎臟影像學(xué)檢查異常。2.GFR＜60ml/min.1.73㎡≥3個(gè)月，有或無腎損害表現(xiàn)慢性腎臟病的定義1.腎損害≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（G慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)第1期GFR≥90ml/min.1.73㎡第2期GFR60-89ml/min.1.73㎡第3期GFR30-59ml/min.1.73㎡第4期GFR15-29ml/min.1.73㎡第5期GFR＜15ml/min.1.73㎡或透析慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)肌肉骨骼系統(tǒng)腎性骨病生長遲緩心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭心包炎內(nèi)分泌系統(tǒng)甲旁亢，垂體-性腺功能失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭昏、煩燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周圍神經(jīng)病變呼吸系統(tǒng)庫氏呼吸，氨臭，纖維性胸膜炎，肺水腫代謝葡萄糖耐量降低，負(fù)氮平衡，高脂血癥，代酸消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、嘔吐腹瀉，潰瘍性炎癥

皮膚瘙癢、干燥、尿素霜血液和免疫貧血出血傾向易感染慢性腎衰表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌肉骨骼系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代謝消化系統(tǒng)急性腎損傷（AKI）急性腎損傷定義不超過3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl(26.5umol/l),或7天內(nèi)血清肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5ml/(kg.h),持續(xù)時(shí)間大于6小時(shí)。急性腎損傷（AKI）急性腎損傷定義急性腎損傷（AKI）分級

AKIN關(guān)于AKI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于RIFLE)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量

1期

增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl)或增至基礎(chǔ)值1.5～1.9倍

＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12H

2期

增至基礎(chǔ)值的2～2.9倍

＜0.5ml/kg/h時(shí)間≥12h

3期

增至基礎(chǔ)值的3倍

或Scr≥354umol/l(4mg/dl),

＜0.3ml/kg/h時(shí)間≥24h

或開始腎臟替代治療

或＜18歲eGFR＜35ml/(min.1.73m2)

或無尿≥12h急性腎損傷（AKI）分級廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（ATN）急性腎損傷分類

廣義急性腎衰竭：急性腎損傷分類

腎前性急性腎衰的原因（1）血容量的不足：肝腎綜合征,嘔吐，腹瀉，大出血（2）心排量降低:心衰（3）全身血管擴(kuò)張（4）腎動脈收縮（5）腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損

腎前性急性腎衰的原因腎前性急性腎衰的臨床特點(diǎn)

①病史：具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等）。②尿：尿量減少，尿鈉<20mmol/L，尿比重＞1.020，尿滲透壓＞500mosm/L。③腎功能：SCr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當(dāng)二者均以ｍｇ／ｄｌ做單位時(shí)，SCr與BUN的比值＞20）。

無腎實(shí)質(zhì)損害，為功能性腎衰，去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。腎前性急性腎衰的臨床特點(diǎn)

①病史：具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確尿比重尿比重是指在4攝氏度下與同體積的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶質(zhì)的分子量、摩爾濃度和摩爾體積決定。是尿液中所含溶質(zhì)濃度的指標(biāo)。1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎，高熱2、降低：見于尿崩癥，急性腎炎多尿期，尿毒癥多尿期比重可作為鑒別糖尿病與尿崩癥的參考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。尿比重尿滲透壓：是反映單位容積尿中溶質(zhì)分子和離子的顆粒數(shù)。正常值：成人一般600MMOL/L到1000MMOL/L,平均800MMOL/L；尿滲透壓下降反映遠(yuǎn)端小管的濃縮功能減退，見于慢性腎盂腎炎、各種原因所致的慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時(shí)尿滲量可以降低。尿滲透壓：*腎外梗阻：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。*腎內(nèi)梗阻：蛋白管型堵塞(腎病綜合征、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿)、間質(zhì)水腫壓迫、骨髓瘤、輕鏈病、尿酸鈣、草酸鈣結(jié)晶、磺胺、阿昔洛韋等藥物結(jié)晶腎后性急性腎衰原因腎后性急性腎衰原因

①有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。②臨床上常突然出現(xiàn)無尿，部分患者早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。③影像學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。腎后性急性腎衰臨床特點(diǎn)

①有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如但是又必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者很快無尿，此時(shí)則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對這一特殊情況要有所認(rèn)識。早期無腎實(shí)質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷。腎后性急性腎衰臨床特點(diǎn)但是又必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎腎性急性腎衰分類腎性急性腎損傷按照損傷部位可以分為

小管性75%*腎缺血*腎中毒

間質(zhì)性9%*感染：細(xì)菌、病毒*藥物：青霉素類、頭孢類

血管性*腎臟小血管炎腎臟微血管病

小球性*急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎腎性急性腎衰分類腎性急性腎損傷按照損傷部位可以分為引起中毒性ATN的常見外源性腎毒素氨基糖甙類多粘菌素、萬古霉素頭孢菌素磺胺嘧啶利福平兩性霉素B甘露醇、甘油、低右、速尿中藥：馬兜鈴、斑蝥、雄黃、生白附子、生草烏、蟾酥農(nóng)藥或滅鼠藥重金屬或化學(xué)毒物生物毒素:魚膽、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等引起中毒性ATN的常見外源性腎毒素氨基糖甙類腎單位腎單位腎衰的診斷思路課件光

鏡

腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。光

鏡急性腎損傷臨床表現(xiàn)（急性腎小管壞死）病程分3期：起始期：未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷，可預(yù)防維持期：又稱少尿期，一般7-14天，長至4-6周維持期臨床癥狀：1全身癥狀：消化系統(tǒng)，呼吸道系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)2水電解質(zhì)酸堿失衡：代謝性酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥，低鈣高磷恢復(fù)期：多尿期，不用利尿劑的情況下，尿量達(dá)3000ml以上，持續(xù)1-3周急性腎損傷臨床表現(xiàn)（急性腎小管壞死）病程分3期：（一）血液檢查

輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高血清鉀濃度升高（≥5.5mmol/L)血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L血清鈉正常或偏低,低鈣高磷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查急性腎損傷（急性腎小管壞死）（一）血液檢查

輕、中度貧血實(shí)驗(yàn)室和其他檢查急性腎損傷（急性尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mOsm/kgH2O尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查急性腎損傷（急性腎小管壞死）尿蛋白+～++（二）尿液檢查急性腎損傷（急性腎小管壞死）尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查急性腎損傷（急性腎小管壞死）尿路超聲（三）影像學(xué)檢查急性腎損傷（急性腎小管壞死）（四）腎活檢

重要的診斷手段，在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎穿刺活檢指征。急性腎損傷（急性腎小管壞死）（四）腎活檢重要的診斷手段，在排除了腎前性及腎后性原因后腎穿刺檢查腎穿刺檢查腎衰診斷思路浙江省、杭州市、上城區(qū)、慶春路、79號腎衰診斷思路浙江省、杭州市、上城區(qū)、慶春路、79號腎衰診斷思路

腎衰急性腎衰慢性腎衰慢性腎衰急性加重腎前性腎性腎后性腎小球性腎小管性腎間質(zhì)性腎血管性腎衰診斷思路腎衰急性腎衰慢性腎衰鑒別診斷急性腎小管壞死與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)（+），支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診斷指標(biāo)：見后表鑒別診斷急性腎小管壞死與腎前性少尿鑒別腎前性及ATN的尿液診斷指標(biāo)：診斷指標(biāo)腎前性ATN尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓(mmol/L)＞500＜300尿鈉含量(mmol/L)＜20＞40血尿素氮／血肌酐＞20＜10腎衰指數(shù)＜1＞1鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1＞1鑒別診斷腎前性及ATN的尿液診斷指標(biāo)：鑒別診斷病例分析（1）患者張**，男，21歲，未婚，重慶人，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿1月”入院?；颊?月前因“肛周膿腫”入住我院肛腸外科時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿，無浮腫少尿，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：95次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/83mmHg，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，未及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯浮腫。當(dāng)時(shí)尿常規(guī)示：隱血3+，蛋白質(zhì)

2+，紅細(xì)胞201個(gè)/ul。24小時(shí)尿蛋白：1941mg腎功能：肌酐

128μmol/L，尿素氮

5.8mmol/L，尿酸

509μmol/l；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0

10^9/L，百分比(中)81%，血紅蛋白124.0g/l，血小板計(jì)數(shù)385x10^9/L病例分析（1）患者張**，男，21歲，未婚，重慶人，因“發(fā)現(xiàn)病例分析（1）腎衰！急性？慢性？病例分析（1）病例分析（1）腎臟彩超示：右腎102×47。左腎105×47，雙腎皮質(zhì)回聲均勻，血流灌注佳（藕片征樣改變）病例分析（1）腎臟彩超示：右腎102×47。左腎105×47病例分析（1）