福建省住院病歷質量評價標準（總分100分,）一、書寫基礎要求:5分書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值一、書寫基礎要求1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印病歷符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝造成嚴重錯誤5單項否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1分\處3、多種統(tǒng)計應有書寫醫(yī)師親筆署名，不得摹仿或替換她人署名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫多種統(tǒng)計須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并署名。醫(yī)師署名不符合要求1分\處4、修改時用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚可辨，注明修改時間，修改人署名。修改不規(guī)范0.5\處5、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計。急診病歷、病危患者病程統(tǒng)計、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間統(tǒng)計至分鐘.統(tǒng)計不符合要求0.5分\處6規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清楚，語句通順，標點正確,格式規(guī)范。標注頁碼，頁面整齊,每頁有患者姓名、住院號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整齊等0.5分\處7.使用藍黑、碳素墨水，需復寫可用藍或黑色油水圓珠筆。用筆顏色不符合要求0.5分\處二、入院統(tǒng)計：20分書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計（或再入院統(tǒng)計或二十四小時內(nèi)入院出院統(tǒng)計或二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后二十四小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在二十四小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決書寫形式不符合要求11.通常項目填寫齊全、正確缺項或錯誤或不規(guī)范10.5/項2、主訴(1)不超出20個字，能導出第一診療。超出20個字、未導出第一診療21(2)癥狀及連續(xù)時間，標準上不用診療名稱替換主訴不規(guī)范或用診療替換而在現(xiàn)病史中發(fā)覺有癥狀13、現(xiàn)病史(1)、和主訴相符和主訴不相關、不相符52(2)發(fā)病情況：統(tǒng)計發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能原因或誘因缺一項內(nèi)容扣1/項(3)關鍵癥狀特點及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生前后次序描述關鍵癥狀部位、性質、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因，和演變發(fā)展情況(4)伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀和關鍵癥狀之間相互關系。每項內(nèi)容統(tǒng)計不符合要求0.5/項(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結果：統(tǒng)計患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗和診療具體經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)分。(6)發(fā)病以來通常情況：簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(7)和此次疾病雖無緊密關系、但仍需診療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。4、既往史個人史婚育史月經(jīng)史1、統(tǒng)計通常健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等缺內(nèi)容21/項統(tǒng)計有缺點0.5/項2、統(tǒng)計出生地及長久居留地，生活習慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)和工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有沒有冶游史。缺個人史或遺漏和診治相關個人史1/項統(tǒng)計有缺點0.5/項3婚姻情況、結婚年紀、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計初潮年紀、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1統(tǒng)計有缺點0.5/項書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值5、家族史父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有和患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。缺家族史11缺項或家族中有死亡未描述死因0.5/項6、體格檢驗1、項目齊全，填寫完整。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，通常情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺乏任何一項檢驗統(tǒng)計51/項2、和主訴現(xiàn)病史相關查體項目相關鍵描述，且和判別診療相關體檢項目充足和此次住院相關查體項目不充足2/項3、?？茩z驗情況全方面、正確。和判別診療相關體征統(tǒng)計具體?？撇轶w不全方面，應有判別體征未統(tǒng)計或統(tǒng)計不全2/項7、輔助檢驗統(tǒng)計入院前所作和此次疾病相關關鍵檢驗及其結果。寫明檢驗日期，外院檢驗注明檢驗醫(yī)院名稱及檢驗號。有輔助檢驗結果未統(tǒng)計或統(tǒng)計有缺點118、初步診療診療合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大診療。無初步診療22診療不合理、不規(guī)范、排序有缺點；僅以癥狀或體征替換診療19、醫(yī)師署名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師署名。無醫(yī)師署名11三、病程統(tǒng)計：50分書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值1.首次病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成缺首次病程統(tǒng)計或未在患者入院8小時內(nèi)完成5單項否決1病例特點：對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。要求關鍵突出，邏輯性強。1缺一項或照搬入院統(tǒng)計內(nèi)容未歸納提練，3/項2一項書寫有缺點（分析討論、判別診療不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無針對性等）2/項2診療依據(jù)及判別診療（擬診分析）:依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治方法進行分析。3診療計劃：提出具體檢驗及診療方法安排。2上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計患者入院48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計或未在患者入院48小時內(nèi)完成5單項否決統(tǒng)計上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充病史和體征、未統(tǒng)計上級醫(yī)師查房對病史、體征有沒有補充，1/項統(tǒng)計上級醫(yī)師對診療依據(jù)和判別診療分析及診療計劃等。無分析討論、無判別診療4分析討論不夠或和首次病程統(tǒng)計內(nèi)容雷同33.日常上級醫(yī)師查房統(tǒng)計統(tǒng)計查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見51-3/次4．日常病程統(tǒng)計1病?；颊咭罁?jù)病情改變隨時書寫，天天最少1次，時間統(tǒng)計到分鐘。病重患者最少2天統(tǒng)計一次錄。病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次未按要求統(tǒng)計病程統(tǒng)計152/次2統(tǒng)計患者病情改變情況，包含患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未立即統(tǒng)計病情改變，觀察統(tǒng)計無針對性，對新陽性發(fā)覺無分析及處理1/次3統(tǒng)計關鍵輔助檢驗結果及臨床意義未統(tǒng)計關鍵、異常檢驗結果或無分析、判定、處理1/次4統(tǒng)計所采取診療方法、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未統(tǒng)計所采取診療方法、未對更改藥品、診療方法進行說明1/次5統(tǒng)計向患者及其近親屬通知關鍵事項及其意愿，必需時請患方署名未統(tǒng)計向患者通知情況1/次6輸血當日病程中統(tǒng)計輸血適應征、輸血種類及量，有沒有輸血反應病程中無統(tǒng)計或統(tǒng)計有缺點1/次書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計在操作完成后立即書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者通常情況，統(tǒng)計過程是否順利、有沒有不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名未統(tǒng)計2/次統(tǒng)計不全方面1/次6會診統(tǒng)計(1)常規(guī)會診48小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后立即完成會診統(tǒng)計。無會診意見或未在要求時間內(nèi)完成統(tǒng)計2/次(2)申請會診統(tǒng)計:應該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標，申請會診醫(yī)師署名等會診統(tǒng)計書寫有漏項或有缺點1/次(3)會診統(tǒng)計:包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等.4)申請會診醫(yī)師應在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見實施情況。未在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見實施情況1/次7疑難病例討論統(tǒng)計對確診困難或療效不確切病例立即進行討論。內(nèi)容包含討論日期、主持人（科主任或副高以對確診困難或療效不確切病例未進行討論2/次統(tǒng)計內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有顯著缺點1-2/次8搶救統(tǒng)計在搶救結束后6小時完成。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時間及方法、參與搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。時間應統(tǒng)計到分鐘。有搶救無搶救統(tǒng)計或未在搶救結束后6小時內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺點1/次9、交接班統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計、階段小結在要求時間內(nèi)完成，書寫符合要求無交接班統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計、階段小結或未按時完成或交班和接班、轉出和轉入統(tǒng)計內(nèi)容雷同1/次書寫有缺點1/次10病重（病危）患者護理統(tǒng)計由護士據(jù)對應?？谱o理特點書寫。缺病重（病危）患者護理統(tǒng)計單項否決內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理方法和效果、護士署名等。統(tǒng)計時間應該具體到分鐘。統(tǒng)計不規(guī)范或缺點0.5/項書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值11術前小結指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結。包含簡明病情、術前診療、手術指征、擬施手術名稱和方法、擬施麻醉方法、注意事項，并統(tǒng)計手術者術前查看患者相關情況等。無術前小結151/次有缺點、漏項等0.5/次12術前討論統(tǒng)計病情較重或手術難度較大手術有手術者參與術前討論統(tǒng)計病情較重或手術難度較大手術無術前討論統(tǒng)計或手術者未參與討論單項否決對擬實施手術方法和術中可能出現(xiàn)問題及應對方法進行討論。對手術方法或術中可能出現(xiàn)問題及應對方法討論不夠2/次內(nèi)容包含術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)意外及防范方法、參與討論者姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、統(tǒng)計者署名等。有漏項或統(tǒng)計有缺點0.5/次13手術統(tǒng)計由手術者書寫，術后二十四小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必需有手術者署名。無手術統(tǒng)計或未在術后二十四小時內(nèi)完成或無手術者簽字單項否決包含通常項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診療、術中診療、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)情況及處理等。非手術者或一助書寫手術統(tǒng)計5/次缺項或不規(guī)范0.5/項使用人體植入物者病歷中應有所使用產(chǎn)品合格證（識別碼）缺識別碼單項否決14術后首次病程統(tǒng)計由參與手術醫(yī)師在患者術后即時完成缺術后病程統(tǒng)計2/次內(nèi)容包含手術時間、術中診療、麻醉方法、手術方法、手術簡明經(jīng)過、術后處理方法、術后應該尤其注意觀察事項等缺項或不規(guī)范0.5/項15麻醉術前訪視統(tǒng)計由麻醉醫(yī)師術前完成。缺麻醉術前訪視統(tǒng)計2/次包含姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者通常情況、簡明病史、和麻醉相關輔助檢驗結果、擬行手術方法、擬行麻醉方法、麻醉適應證及麻醉中需注意問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/項16麻醉統(tǒng)計麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫麻醉經(jīng)過及處理方法統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應該另頁書寫，內(nèi)容包含患者通常情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診療、術中診療、手術方法及日期、麻醉方法、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方法及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師署名等。無麻醉統(tǒng)計單項否決缺項或不規(guī)范0.5/項書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值17麻醉術后訪視統(tǒng)計由麻醉醫(yī)師術后完成。缺麻醉術后訪視統(tǒng)計2/次包含姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者通常情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應具體統(tǒng)計，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/項18手術安全核查統(tǒng)計由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行查對、確定并簽字，缺手術安全核查統(tǒng)計單項否決核查患者身份、手術部位、手術方法、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核正確統(tǒng)計，輸血病人還應對血型、用血量進行查對。缺一方核查署名\核查項目不全或統(tǒng)計不規(guī)范0.5/項19手術清點統(tǒng)計由巡回護士在手術結束后即時完成。缺手術清點統(tǒng)計單項否決內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用多種器械和敷料數(shù)量清點查對、巡回護士和手術器械護士署名等。清點統(tǒng)計錯誤5/次20出院(死亡統(tǒng)計)、死亡病例討論統(tǒng)計21出院（死亡）統(tǒng)計在患者出院（死亡）后二十四小時內(nèi)完成。死亡病例討論統(tǒng)計應在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）統(tǒng)計或死亡病例討論統(tǒng)計或未在要求時間內(nèi)完成5單項否決出院（死亡）統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院（死亡）診療、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項或不規(guī)范0.5/項出院診療依據(jù)充足，診療全方面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺點1-2分住院期間診療、診療方案合理，符合診療規(guī)范診療、診療方案不合理，不符合診療規(guī)范2-10死亡病例討論統(tǒng)計由科主任或含有副高以上醫(yī)師分析討論不夠2統(tǒng)計不規(guī)范或缺點1四、知情同意書：10分書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值知情同意書手術、麻醉、輸血、特殊檢驗（診療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并署名知情同意書。缺患方署名知情同意書10單項否決手術、麻醉、輸血、特殊檢驗（診療）等知情同意書統(tǒng)計規(guī)范，內(nèi)容包含項目名稱、可能出現(xiàn)并發(fā)癥、風險、患方意見并署名、醫(yī)師署名等。缺項或內(nèi)容不全方面、書寫不規(guī)范1分/份知情同意書上醫(yī)、患方署名符合要求。醫(yī)患方署名不符合要求3/份五、醫(yī)囑、輔助檢驗匯報單及體溫單：10分書寫項目檢驗要求扣分標準分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應該正確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應該只包含一個內(nèi)容，嚴禁有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求30.5/處每項醫(yī)囑有明確開具、停止、實施時間。有醫(yī)師、護士署名。需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并署名。輔助檢驗匯報單輔助檢驗匯報單和醫(yī)囑內(nèi)容相符，匯報單完整無遺漏。粘貼規(guī)范。不相符或缺對診療相關鍵價值匯報單52認可其它醫(yī)院輔助檢驗結果，