一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

病人的基本情況：冉仕均，43床，男，77歲，入院前3天患者無明誘因出現(xiàn)頭痛，為后枕部隱痛，呈持續(xù)性，與體位改變無關(guān)，無眩暈，無視物模糊，自行服用散利痛、病毒靈及黃連素后感好轉(zhuǎn)，6小時(shí)前因少量飲酒后出現(xiàn)枕部錐刺放電樣疼痛，數(shù)秒鐘發(fā)作一次，在服用藥物后無緩解，病后送到我院急診科就診，完善CT后以“頭痛待查”于2012-11-203:09收入我科?；颊呒韧刑匕l(fā)性震顫4年，胃潰瘍1年，1989年闌尾切除術(shù)，2001年跟骨植骨術(shù)。入院時(shí)T：36.1oC、P63次/分、R18次/分，BP172/70mmhg,神志清楚，痛苦表情，查體合作，自主體位，步態(tài)正常。入院后給予:1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)血壓；2、洛芬待因加巴噴丁天麻素頭痛寧止痛、谷紅改善循環(huán)、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、奧美拉唑抑酸；3、完善相關(guān)檢查.于2012-11-4治療上相繼加用阿司匹林、泰嘉抗血小板，阿伐托他叮降血脂治療，以及給予一清膠囊口服保持大小便通暢，于2011-11-7在局部麻醉下行雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)中順利，返回監(jiān)護(hù)室給予抗凝治療并加用低分子肝素納，2天后轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室治療，目前患者精神食欲尚可。

病史匯報(bào)2一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房1、腎功能尿素9.0mmol/L,血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞8.8%、PSA特異性抗原0.475ng/ml/輸血相關(guān)傳染源、凝血象、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、肝功、血脂未見異常。2、胸片右肺上部少許纖維硬結(jié)灶，主動(dòng)脈硬化，胸椎退行性變。腹部彩超+泌尿系彩超示前列腺內(nèi)強(qiáng)回聲。3、頭顱CT提示：右側(cè)腦室旁、右側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶，腦萎縮，右側(cè)頂骨局部密度減低，雙側(cè)額竇及右側(cè)上頜竇局部粘膜增厚。4、心電圖示竇性心動(dòng)過緩，電軸右偏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。5、TCD示右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度增快，左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢。腦電圖提示輕度異常。6、上消化道造影示返流性胃竇炎。7、128CT示右側(cè)腦室旁、右側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶,腦萎縮，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段粗細(xì)不均；左側(cè)頸總動(dòng)脈下端非鈣化斑塊形成，官腔中都狹窄；左鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部多發(fā)性混合斑塊，管腔輕中度狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸端鈣化斑塊；右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈較對(duì)側(cè)細(xì)，以顱內(nèi)段明顯，雙側(cè)椎動(dòng)脈頸段明顯。病人的檢查化驗(yàn)情況：3一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房①有外傷的危險(xiǎn):與曾經(jīng)跟骨植骨術(shù)有關(guān)；特發(fā)性震顫疾病有關(guān)；與頭痛、頭昏、乏力有關(guān)。②舒適的改變：與腦部供血不足有關(guān)；特發(fā)性震顫疾病有關(guān)③焦慮:對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)擾。與住院造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。環(huán)境改變有關(guān)④睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢(mèng)。與住院造成環(huán)境改變。生活習(xí)慣改變有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：再狹窄的可能

護(hù)理問題與相關(guān)因素：4一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

有頭暈或頭痛癥狀發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。囑病人避免突然改變體位；改變體位時(shí)，動(dòng)作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方。將信號(hào)燈置于床頭，聽到鈴響立即予以答復(fù)。保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。教會(huì)病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時(shí)有人陪伴。加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予幫助。

①有外傷的危險(xiǎn)采取的措施5一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房保持病室安靜，提供充足的休息時(shí)間，便于病人心情放松、舒適入睡。病人主訴頭暈時(shí)應(yīng)立即給予反應(yīng)，如承認(rèn)病人的感受，關(guān)心和安慰病人。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶自己最開心的事情，做深呼吸、聽輕音樂等，達(dá)到緩解頭暈的目的。遵醫(yī)囑用擴(kuò)張血管藥，改善循環(huán)，達(dá)到治療目的。密切觀察病人頭暈頭痛發(fā)作持續(xù)的時(shí)間及次數(shù)。觀察藥物的療效和副作用臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助病人滿足其生活需要。

①有外傷的危險(xiǎn)采取的措施6一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房安慰關(guān)心病人，使其消除緊張恐懼心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。病人如出現(xiàn)嘔吐時(shí)，用手托住病人頭部，使其增加舒適感。病人嘔吐完畢后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助病人漱口，更換干凈被服，保持床單整潔、干燥。遵醫(yī)囑靜脈輸液。遵醫(yī)囑使用止吐藥。多巡視觀察病情變化，記錄嘔吐物的量、性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)送檢。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人需要

②舒適的改變采取的措施7一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。主動(dòng)向病人介紹環(huán)境以及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張感。耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療。加強(qiáng)與病人的語言交流，多與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人的信任感和安全感。多與家屬溝通，取得家屬的合作，給予病人良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，消除病人因住院使家庭負(fù)擔(dān)加重所形成的內(nèi)疚感。用通俗易懂的語言簡明扼要地對(duì)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)檢查等的解釋。協(xié)助病人認(rèn)識(shí)他的焦慮，以便主動(dòng)采取調(diào)整行為。說話的速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的疑問。護(hù)理病人時(shí)，保持冷靜和耐心，盡量滿足病人的需要。將病人安排在安靜舒適的房間，避免與其他焦慮的病人接觸。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物。③焦慮采取的措施8一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房安排有助于休息、睡眠的環(huán)境。保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。關(guān)閉門窗，拉上窗簾。病室內(nèi)溫度適宜，被子厚薄適度。盡量不開床頭燈，可以使用地?zé)?。幫助病人遵守以前的入睡?xí)慣和方式。盡量安排能共處的病友同室。有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。在病人休息期間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。讓病人對(duì)預(yù)期的干擾有心理準(zhǔn)備。提供促進(jìn)睡眠的措施和方法：減少睡前的活動(dòng)量。睡前可喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡和濃茶等。聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。熱水胞腳，洗熱水澡，背部按摩。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如深呼吸，全身肌肉放松等。

④睡眠型態(tài)紊亂采取的措施9一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

在病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。安排病人和他人交談的機(jī)會(huì)，以幫助其減少睡眠的需要?？紤]病人晚間的必要活動(dòng)，如把便器放在床旁。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠的藥物，如安定等觀察藥物效果。安慰關(guān)心病人，增加病人與工作人員之間的相互信任，消除其焦慮心理。

④睡眠型態(tài)紊亂采取的措施10一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房做好出院宣教健康教育，要求出院后定時(shí)隨訪，按照醫(yī)囑服用藥物。醫(yī)務(wù)人員做好患者的聯(lián)系方式，便于以后與患者聯(lián)系，做好隨訪記錄。告知發(fā)生病情變化的及時(shí)處理，在最短的時(shí)間送至醫(yī)院就診。

⑤潛在并發(fā)癥采取的措施11一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房1、病人是否發(fā)生受傷。病人及家屬能否正常采取防護(hù)措施，周圍環(huán)境是否安全。2、頭暈頭痛持續(xù)時(shí)間、次數(shù)是否減少，程度是否減輕。病人感覺是否較前舒適。惡心、嘔吐癥狀有否減輕或消失。病人是否清潔、舒適，感到滿意。3、病人情緒有否好轉(zhuǎn)。病人焦慮改善的程度。4、病人能否敘述妨礙睡眠的原因及促進(jìn)睡眠的方法。病人睡眠質(zhì)量及時(shí)間有否改善。5、病人及家屬能知曉如果發(fā)生病情變化應(yīng)該怎樣處理。

護(hù)理評(píng)價(jià)12一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

需掌握的重點(diǎn)知識(shí)：1、支架術(shù)后護(hù)理2、并發(fā)癥的觀察3、出院健康指導(dǎo)13一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

1、支架術(shù)后護(hù)理1.2觀察股動(dòng)脈穿刺的局部情況1.1生命體征的觀察1.4體位和飲食1.3嚴(yán)密觀察出血傾向14一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

1.1生命體征的觀察術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24—48小時(shí)，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化及頭疼情況，注意有無顱內(nèi)高壓癥狀。

1、支架術(shù)后護(hù)理15一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房1.2觀察股動(dòng)脈穿刺的局部情況術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6-8小時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血情況。動(dòng)脈鞘拔除加壓包扎后，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口敷料情況，穿刺部位有無出血，周圍有無滲血及皮下血腫。嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈博動(dòng)及下肢皮膚溫度和皮膚色澤，詢問患者有無下肢疼痛現(xiàn)象，若手術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱或下肢疼痛明顯，皮膚色澤發(fā)紺，提示有下肢栓塞可能。迅速松開加壓包扎繃帶，癥狀很快消失，主要是由于包扎過緊，壓力過大，影響下肢動(dòng)脈的充盈及靜脈的回流，應(yīng)重新包扎。

1、支架術(shù)后護(hù)理16一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

1.3嚴(yán)密觀察出血傾向術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物期間注意出、凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，觀察患者有無牙齦、口腔和鼻出血等情況，觀察患者的大小便、嘔吐物及皮膚黏膜有無出血傾向，必要時(shí)可以調(diào)節(jié)藥物的劑量。

1、支架術(shù)后護(hù)理17一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

1.4體位和飲食患者術(shù)后平臥24小時(shí)，局麻術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)半流質(zhì)飲食，由于介入治療過程中，應(yīng)用非離子型造影劑的量比較大，為了加快排泄速度，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，適量補(bǔ)液，以利造影劑排除體外。1、支架術(shù)后護(hù)理18一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

2、并發(fā)癥的觀察心律失常低血壓血栓形成和斑塊脫落急性腦缺血發(fā)作血管痙攣穿刺點(diǎn)并發(fā)癥19一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房2.1心律失常：由于支架或球囊對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，術(shù)中可能出現(xiàn)心率下降，因此擴(kuò)張前或支架釋放前如心率低于60次/分，需先靜脈推注阿托品0.5mg—1mg，預(yù)防由于刺激頸動(dòng)脈竇引起的迷走神經(jīng)興奮性增高，心率下降，對(duì)于阿托品治療無效者，可請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

2、并發(fā)癥的觀察20一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房2.2低血壓：有些患者術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血壓降低，術(shù)后可先給予膠體液500ml，觀察2小時(shí)，如下降超過40mmhg，可給予阿托品，持續(xù)血壓不升者，可持續(xù)靜脈泵入多巴胺維持24小時(shí)—72小時(shí)。

2、并發(fā)癥的觀察21一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

2.3急性腦缺血發(fā)作：對(duì)于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄者，術(shù)中由于球囊擴(kuò)張暫時(shí)阻斷顱內(nèi)供血，導(dǎo)致急性腦缺血發(fā)作，可出現(xiàn)一過性黑蒙，呼吸困難，胸悶等不適。要求球囊擴(kuò)張時(shí)間要短，如出現(xiàn)不適術(shù)后要鎮(zhèn)靜，可屬患者用例咳嗽或者拍打患者心前區(qū)，癥狀一般會(huì)緩解，患者趨于平靜，有時(shí)可采取全麻，但全麻不能觀察患者體征的變化。

2、并發(fā)癥的觀察22一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

2.4血管痙攣：術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作可引起血管痙攣，尤其是目前大多數(shù)病例都要求在操作中使用腦保護(hù)裝置，更加容易造成狹窄遠(yuǎn)端血管的痙攣?？稍谛g(shù)中應(yīng)用罌粟堿30mg加入50ml生理鹽水中緩慢靜脈推入。

2、并發(fā)癥的觀察23一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房2.5血栓形成和斑塊脫落：支架術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作，及支架膨脹或球囊擴(kuò)張時(shí)都會(huì)誘發(fā)血栓形成、斑塊脫落，造成遠(yuǎn)端腦血管閉塞。術(shù)中全身旰素化，在支架置入前或球囊擴(kuò)張前給予10萬—20萬單位尿激酶，可預(yù)防血栓形成，使用保護(hù)裝置后栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)已降至2%左右。

2、并發(fā)癥的觀察24一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

2、并發(fā)癥的觀察血腫血管夾層或閉塞假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺穿刺點(diǎn)并發(fā)癥25一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

2.6穿刺點(diǎn)并發(fā)癥：血腫：原因是穿刺點(diǎn)過高，導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷髂動(dòng)脈所致，穿刺點(diǎn)過高可造成穿刺時(shí)因股動(dòng)脈后壁穿透血液流入腹腔，同時(shí)因血管后壁缺乏堅(jiān)韌的組織支持而不能有效的壓迫；導(dǎo)管導(dǎo)絲刺激損傷髂動(dòng)脈，特別是髂動(dòng)脈本身的疾病如動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈瘤存在。如有后腹膜血腫存在必須請(qǐng)外科醫(yī)生。假性動(dòng)脈瘤：原因在于反復(fù)的穿刺，穿刺時(shí)穿刺股動(dòng)脈后壁及累及股動(dòng)脈分支，股動(dòng)脈壓迫不當(dāng)，術(shù)后壓迫時(shí)間不夠，過早負(fù)重動(dòng)靜脈瘺：原因是穿刺點(diǎn)過低血管夾層或閉塞：多見于穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種情況因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)端，而血管夾層位于近心端，如沒有導(dǎo)管的刺激一般不會(huì)擴(kuò)大，但如果夾層太深會(huì)累及對(duì)側(cè)大血管供血，這時(shí)應(yīng)馬上造影并請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診

2、并發(fā)癥的觀察26一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

動(dòng)靜脈瘺---穿刺點(diǎn)過低

28一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

29一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房3.出院健康指導(dǎo)功能鍛煉遵醫(yī)囑按時(shí)、合理用藥飲食指導(dǎo)保持良好的習(xí)慣健康指導(dǎo)30一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

3.1功能鍛煉：對(duì)于有肢體活動(dòng)障礙的患者，應(yīng)指導(dǎo)其積極進(jìn)行功能鍛煉，要循序漸進(jìn)，適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累。

3.出院健康指導(dǎo)31一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

3.2飲食指導(dǎo)：囑患者注意飲食健康，低鹽、低脂、高蛋白飲食，多食新鮮水果蔬菜及含蛋白質(zhì)豐富的食物如瘦肉、魚肉、豆質(zhì)品等。3.出院健康指導(dǎo)32一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

3.3遵醫(yī)囑按時(shí)、合理用藥：支架置入術(shù)后，患者需長期口服抗凝藥物，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥，告知患者用藥時(shí)間、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如服藥期間出現(xiàn)皮膚黏膜或尿便出血以及身體的其他部位出血，應(yīng)立即停藥并與醫(yī)生或醫(yī)院聯(lián)系，并定期監(jiān)測(cè)血壓變化，如出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)障礙等情況及時(shí)來院就診。

3.出院健康指導(dǎo)33一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房3.4囑患者戒煙限酒，避免情緒激動(dòng)，保證充足的睡眠，保持心情愉快，定期復(fù)查。

3.出院健康指導(dǎo)34一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房思考題1、怎樣才能有針對(duì)性的進(jìn)行觀察呢？

2.為什么要不定時(shí)觀察術(shù)后患者呢？

35一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

謝謝36一例雙側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理查房

1、怎樣才能有針對(duì)性的進(jìn)行觀察呢？為什么要不定時(shí)觀察術(shù)后患者呢？

認(rèn)真做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交班制度。介入診療的病人回到監(jiān)護(hù)室后，護(hù)理人員要認(rèn)真的做