腹腔間隔室綜合征的護(hù)理摘要】目的討論腹腔間隔室綜合征的護(hù)理。方法配合治療進(jìn)行護(hù)理。結(jié)論ACS是一種以腹內(nèi)壓(1AP)升高為特征并伴器官功能障礙的臨床證候群。腹內(nèi)壓力與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，其升高程度基本與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，因此作為護(hù)士只有了解了分級(jí)及測(cè)量方法，才能為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。【關(guān)鍵詞】腹腔間隔室綜合征護(hù)理一、 概述間隔室綜合征指在一局限的間隙室壓力增高所引起的組織功能和循環(huán)障礙。骨筋膜室綜合征是典型的例子，少數(shù)也可發(fā)生在眼球(青光眼)、顱內(nèi)(顱內(nèi)壓增高)、腎臟(缺血后少尿)。發(fā)生在腹腔則稱為腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndromeACS)。1995年Schein等曾對(duì)腹腔間隔室綜合征進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)，這一問(wèn)題在腹部創(chuàng)傷的救治中引起關(guān)注和重視。二、 病因正常的平均腹內(nèi)壓為0(即相當(dāng)于大氣壓)。任何增加腹腔內(nèi)容量的情況可導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。引起腹內(nèi)壓升高的病因可分為漸進(jìn)性和急性兩類。漸進(jìn)性腹內(nèi)壓升高的病因腫瘤、腹水、妊娠等。腹內(nèi)壓緩慢增加，腹壁逐漸擴(kuò)張，腹內(nèi)壓升高不明顯，對(duì)人體影響不大。急性腹內(nèi)壓升高的病因腹膜炎、腹腔膿腫、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、急性胃擴(kuò)張、腹腔內(nèi)棉墊填塞、氣腹、腹壁張力性縫合等。腹內(nèi)壓增高常是多種因素的綜合結(jié)果，如創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)出血病人接受大量的輸液；復(fù)蘇增加間質(zhì)容量；內(nèi)臟和后腹膜水腫；休克性內(nèi)臟缺血和再灌注損傷。急性重癥缺血壞死性胰腺炎等。三、 腹內(nèi)壓(IAP)監(jiān)測(cè)的意義及腹內(nèi)壓的分級(jí)反應(yīng)腹內(nèi)壓(IAP)監(jiān)測(cè)的意義ACS的診斷離不開(kāi)IAP的測(cè)定，IAP數(shù)值是診斷ACS的重要依據(jù)，因此連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP的變化對(duì)早期發(fā)現(xiàn)ACS并做出及時(shí)處理具有重要意義。正常情況下，腹腔內(nèi)壓(IAP)與大氣壓相等或稍低一點(diǎn)。在0?70mmHg的腹壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹內(nèi)壓直接測(cè)量值有很高的相關(guān)性，并且經(jīng)膀胱的測(cè)定方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，因此膀胱內(nèi)壓(ICP)測(cè)壓是臨床測(cè)量腹內(nèi)壓最常用的方法，被認(rèn)為是臨床間接測(cè)量腹內(nèi)壓的"金標(biāo)準(zhǔn)”。故本資料均采用經(jīng)膀胱測(cè)量IAP的方法。腹內(nèi)壓的分級(jí)反應(yīng)腹內(nèi)壓力不到1.3kPa(10mmHg)時(shí)，心排出量和血管仍屬正常，但肝動(dòng)脈血流明顯減少；如在腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹內(nèi)壓達(dá)2.0kPa(15mmHg)時(shí)，出現(xiàn)不良的血管變化，腹內(nèi)壓達(dá)2.7kPa(20mmHg)和5.4kPa(40mmHg)時(shí)則分別產(chǎn)生少尿和無(wú)尿，發(fā)生真正的ACS和有害作用。四、 診斷有引起腹內(nèi)壓增高的病因。病人有血壓下降、少尿、低氧血癥等表現(xiàn)。膀胱測(cè)壓大于25cmH2O。ACS的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：腹內(nèi)壓＞10mmHg；同時(shí)伴有胸腹腔器官功能不全甚至衰竭；CT提示“球腹征〃陽(yáng)性(腹腔前后徑/橫徑＞0.8)。五、 ACS治療減壓是惟一的措施，減壓時(shí)給血管收縮劑以防血壓驟降，糾正血容量極為重要。敝開(kāi)腹壁和筋膜后可采用下列一種方法處理：暫時(shí)性閉合腹壁在大量腹膜后血腫、內(nèi)臟水腫、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染或放置棉墊填塞止血時(shí)，用力縫合腹壁應(yīng)予避免?？蓛H縫合皮膚，筋膜仍敞開(kāi)，有時(shí)壓力仍不下降，可用聚丙烯網(wǎng)覆蓋并縫合在筋膜緣?？p合腹壁僅在復(fù)蘇良好的病人中進(jìn)行。組織氧合作用良好，低血容量、低溫和凝血病均已糾正。否則宜用合成網(wǎng)暫時(shí)覆蓋，2周后在內(nèi)臟肉芽組織面上作斷層植皮6?12月再縫合筋膜。創(chuàng)傷和手術(shù)后ACS的治療結(jié)果，腹內(nèi)壓緩解均見(jiàn)心、肺和腎功能立即改善，偶有短暫的低血壓發(fā)作，或發(fā)生心臟停搏甚至死亡。ACS可引起多臟器功能障礙，在危重病人搶救中應(yīng)常規(guī)留置尿管測(cè)膀胱壓，了解腹內(nèi)壓是否有增高，為多臟器功能不全的搶救提供更多的臨床資料。外科營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療相關(guān)藥物的應(yīng)用等。六、 護(hù)理觀察要點(diǎn)腹內(nèi)壓(IAP)的監(jiān)測(cè)ACS是一種以腹內(nèi)壓(1AP)升高為特征并伴器官功能障礙的臨床證候群。腹內(nèi)壓力與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，其升高程度基本與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，因此作為護(hù)士只有了解了分級(jí)及測(cè)量方法，才能為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。我們的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是以Butch等將腹內(nèi)高壓分為四級(jí)，IAP達(dá)10?15cmH20(1.33?2.00kPa)為I級(jí)，IAP達(dá)16?25cmH2O(2.13?3.33kPa)為H級(jí)，IAP達(dá)26?35cmH2OmmHg(3.47?4.67kPa)為B級(jí)，IAP?35cmH20(4.67kPa)為IV級(jí)為參考標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量方法是用膀胱測(cè)定IAP:首先協(xié)助患者取仰臥位，排空膀胱，將Foley導(dǎo)尿管連接三通開(kāi)關(guān)，分別接儲(chǔ)尿袋和測(cè)壓管。關(guān)閉儲(chǔ)尿袋，經(jīng)測(cè)壓管往膀胱內(nèi)注入50?100ml生理鹽水，將測(cè)壓管與地面垂直，開(kāi)放遠(yuǎn)端，以恥骨聯(lián)合或腋中線平面為零點(diǎn)測(cè)得的水柱高度即為lAP值。為保證測(cè)量的準(zhǔn)確性，減少誤差，在IAP的測(cè)量中應(yīng)：固定專人每日2次測(cè)量IAP，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)lAP變化；每次測(cè)量前均校正零點(diǎn)，使測(cè)壓管的零點(diǎn)與恥骨聯(lián)合在同一水平線；測(cè)量時(shí)，為避免影響測(cè)量結(jié)果，測(cè)壓管保持與盆壁垂直；為防止體位改變引起測(cè)壓值變化，測(cè)壓時(shí)均置患者于平臥位；嚴(yán)防泌尿系統(tǒng)的逆行感染，在測(cè)腹內(nèi)壓的操作過(guò)程中，遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格消毒各連接處，測(cè)壓完畢及時(shí)去除連接裝置，并做好會(huì)陰部護(hù)理，定時(shí)做會(huì)陰沖洗、尿培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)體溫變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染跡象。呼吸功能監(jiān)護(hù)腹壓升高時(shí)膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血癥、低氧血癥和呼吸功能衰竭。從患者的心肺系統(tǒng)表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)方面評(píng)估呼吸功能變化，特別注意患者潮氣量、呼吸頻率、脈搏及血氧飽和度的改變，認(rèn)真留取動(dòng)脈血樣并行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?zhǔn)確記錄氧療效果，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整氧療策略，詳細(xì)記錄呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，做好人工氣道管理。腎功能監(jiān)護(hù)lAP增高，腎動(dòng)、靜脈受壓導(dǎo)致。腎血流灌注壓不足，其表現(xiàn)有時(shí)出現(xiàn)較早，主要為少尿或無(wú)尿，尿素氮及肌酐升高。為及早發(fā)現(xiàn)腎功能的異常，嚴(yán)格記錄24小時(shí)入量，監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量和尿比重，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)尿液pH,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)心輸出量和腎組織血流灌注，維持尿量不小于0.5?1ml(kg?h)，并遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本，進(jìn)行血清尿素氮、肌酐及各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)檢查。由于患者全身水腫明顯，皮膚張力較高，且活動(dòng)少，易發(fā)生皮膚破潰以至壓瘡，在此期間應(yīng)做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)ACS的病理生理改變?cè)谛难芟到y(tǒng)主要表現(xiàn)：由于IAP增高，下腔靜脈受壓，引起下肢靜脈和門靜脈回流受阻，心臟前負(fù)荷明顯下降，導(dǎo)致心搏出量減少，夕卜周血管阻力增加，心率加快。早期充分的液體復(fù)蘇對(duì)于保證重要臟器灌注、防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。一旦臨床診斷明確，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8?12cmH2O；平均動(dòng)脈壓>65mmHg；尿量>0.5ml.kg-1?h-1o及時(shí)向醫(yī)生反饋病情，進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，嚴(yán)格控制輸液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、尿量、尿比重、出入量及生命體征變化。維持酸堿平衡，減少組織缺血再灌注損傷的發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)ACS所致的胸腔內(nèi)壓和CVP升高致使顱內(nèi)靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓下降，臨床可有精神癥狀?；颊咴贏CS早期即可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)恍惚、檐妄、躁動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，此時(shí)極易發(fā)生意外脫管及護(hù)理意外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理意外的防范，派專人護(hù)理，在患者躁動(dòng)時(shí)加強(qiáng)看護(hù)和適當(dāng)保護(hù)性約束，并使用床檔加強(qiáng)保護(hù)，防止發(fā)生意外。并特別注意妥善固定氣管插管、輸液管道，腹腔灌洗引流管等各種管道。有效防止急性精神障礙患者的意外脫管，不發(fā)生護(hù)理意外。預(yù)防深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)腹內(nèi)高壓可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻，血液瘀滯，下肢靜脈就極有可能發(fā)生深靜脈血栓。下肢DVT一旦形成，在進(jìn)行大量液體復(fù)蘇時(shí)，栓子可能脫落，導(dǎo)致PE。發(fā)生PE時(shí)病情危重，來(lái)不及做過(guò)多檢查以明確診斷，因此護(hù)士熟練知曉搶救流程，備好了緊急搶救藥品及器材，以便及時(shí)進(jìn)行生命支持，配合醫(yī)生搶救。剖腹腹腔減壓手術(shù)治療的護(hù)理患者腹腔壓力在3級(jí)以上，行剖腹腹腔減壓手術(shù)。由于腹壁張力大，手術(shù)中縫合腹壁困難，為了防止切口裂開(kāi)，術(shù)中用3L靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋縫于腹壁筋膜以用"真空填塞三明治〃式遮蓋傷口并暫時(shí)關(guān)腹，引流管從3L袋口引出且持續(xù)負(fù)壓吸引，通過(guò)將床頭抬高45°采取半臥位進(jìn)行體位引流，使腹腔滲液不斷引出，并通過(guò)透明的3L袋密切觀察腹腔內(nèi)滲液、引流情況，以及腸管和其他腹內(nèi)臟器顏色改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAP和組織灌注變化。以盡早采取相應(yīng)處理措施。術(shù)后患者均安置在裝配有萬(wàn)級(jí)新風(fēng)空氣凈化設(shè)備的單人房間內(nèi)，遵守消毒隔離原則，并且調(diào)節(jié)負(fù)壓值為0.02?0.04mPa，保證吸引有效，從而使腹腔內(nèi)滲液及時(shí)排出，并且嚴(yán)密觀察傷口情況，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作?；颊咴谛g(shù)后5?7天，待IAP降至1?2級(jí)時(shí)采取二次手術(shù)關(guān)腹，預(yù)防傷口感染。一旦發(fā)生腹腔嚴(yán)重感染，病人死亡率極高。攻下減壓治療的護(hù)理積極施行通里攻下治療，遵醫(yī)囑早期給予硫酸鎂、大承氣等導(dǎo)瀉劑保留灌腸，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低腹內(nèi)壓，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，促進(jìn)腹腔滲液的吸收。灌注后護(hù)士可采用物理方法促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，即以臍為中心，沿腹部順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形按摩，并囑患者做深呼吸，以按壓、刺激腸蠕動(dòng)，力爭(zhēng)在患