小切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)38例分析

膜散射光譜散明是住院后影響視力恢復的重要原因之一。特別是近年來，隨著超聲乳化手術(shù)的廣泛應用，由手術(shù)引起的膜散明對手術(shù)效果的影響越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。我們采用上方鞏膜倒眉狀無縫線小切口(弦長5.5mm)行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入手術(shù),并對手術(shù)前、后術(shù)眼散光情況進行分析。數(shù)據(jù)和方法一、超聲乳化含血藥濃度收集1998年9~12月在我院以上方鞏膜倒眉狀無縫線小切口行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入手術(shù)患者38例(38只眼),其中男18例(18只眼),女20例(20只眼);年齡40~82歲,平均67歲。術(shù)前視力眼前手動至0.2。二、前房內(nèi)旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)血腫吸營養(yǎng)術(shù)組按白內(nèi)障摘除手術(shù)常規(guī)進行術(shù)前準備及麻醉。做以上方穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣,手術(shù)區(qū)電凝止血,于鞏膜12點鐘方位做倒眉狀切口,弦長5.5mm,深達1/2鞏膜厚度,頂點距角膜緣1.5mm,兩端距角膜緣3mm,用鞏膜板層分離刀在鞏膜內(nèi)做隧道至透明角膜內(nèi)1mm,用3.2mm穿刺刀進入前房,15°前房穿刺刀于角膜緣3及11點鐘方位做邊孔以備術(shù)中使用。前房內(nèi)注入粘彈性物質(zhì),行直徑6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離,超聲乳化晶狀體核,采用灌注系統(tǒng)自動吸出殘留皮質(zhì)。5.5mm穿刺刀擴大切口,將人工晶狀體植于囊袋內(nèi)。吸出前房內(nèi)粘彈性物質(zhì),邊孔注水維持前房深度。切口無需縫合自動閉合,燙合球結(jié)膜瓣。手術(shù)由專人完成。術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。三、膜針對主體結(jié)構(gòu)的圖像選擇術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后1、3個月由專人重復測量術(shù)眼的角膜地形圖(采用美國Zeiss公司產(chǎn)HumphreyModel900角膜地形圖儀)和角膜曲率(采用日本Canon公司產(chǎn)RK-3型自動屈光儀),選擇最佳圖像進行分析。四、統(tǒng)計方法全部數(shù)據(jù)經(jīng)計算機Statpal軟件統(tǒng)計處理,并進行t檢驗。結(jié)果一、眼40%裸眼或球鏡矯正視力≥0.5者,術(shù)后1d15只眼(40%);術(shù)后1個月28只眼(74%);術(shù)后3個月28只眼(74%)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)眼底黃斑變性8只眼、視神經(jīng)萎縮2只眼。二、術(shù)后3d、1個月及3個月磨研成果數(shù)據(jù)采用角膜地形圖計算角膜散光度變化(表1)。本研究術(shù)前平均散光度(0.75±0.54)D,術(shù)后1d、1個月和3個月平均散光度變化分別為0.35、0.33及0.12D,術(shù)后1d及1個月與術(shù)前比較,差異有顯著性(t=-3.035,-3.200;P<0.05);術(shù)后3個月與術(shù)前比較,差異無顯著(t=-1.217,P>0.05)。采用自動屈光儀,通過角膜曲率計算術(shù)后1d、1個月和3個月的平均散光度變化,分別為0.20、0.15、0.13D,與角膜地形圖計算的數(shù)據(jù)比較,差異均無顯著性(t=-1.174,-1.393,-0.958;P>0.05)。三、逆規(guī)性光根據(jù)Gimbel及Sun的方法,將散光軸位≥45°或<135°定為順規(guī)性散光,<45°或≥135°定為逆規(guī)性散光。采用角膜地形圖儀及自動屈光儀測量,術(shù)后1d出現(xiàn)順規(guī)性散光的眼數(shù)較術(shù)前有少量增加,術(shù)后1個月時明顯減少,而同時出現(xiàn)逆規(guī)性散光的眼數(shù)明顯增加(表2,3)。四、個月的比較根據(jù)余弦定律矢量計算平均手術(shù)性散光度,術(shù)后1d與術(shù)后3個月比較,差異有顯著性(t=2.258,P<0.05);術(shù)后3個月時角膜地形圖儀測量數(shù)據(jù)與自動屈光儀數(shù)據(jù)比較,差異有顯著性(t=2.482,P<0.05)。討論一、術(shù)后切口形態(tài)和嘴唇被逆規(guī)性光柵眼數(shù)測量結(jié)果見表1。根據(jù)手術(shù)切口隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)日趨完善,術(shù)后角膜散光成為影響視力恢復的主要原因。了解白內(nèi)障手術(shù)前、后角膜散光情況的變化,對評價白內(nèi)障手術(shù)具有重要意義。角膜散光是由于入射光線在角膜各徑線上出現(xiàn)不等折射而產(chǎn)生,術(shù)后角膜散光主要原因在于手術(shù)造成角膜形態(tài)改變,其與手術(shù)切口及縫線等因素有關(guān)。本研究手術(shù)切口無需縫合,排除了術(shù)后縫線源性散光的發(fā)生,因此本研究術(shù)后散光的出現(xiàn)主要與手術(shù)切口的長度、位置及形態(tài)密切相關(guān)。文獻報道切口長度與術(shù)后角膜散光度大小成正比;切口位置愈靠近角膜,術(shù)后散光度愈大,愈遠離角膜,對角膜曲率的影響愈小;切口形態(tài)可影響術(shù)后切口愈合,倒眉狀切口可較好保持角膜原有形態(tài),術(shù)后傷口對合好,閉合快,抗變性力大,有利于傷口愈合。本研究手術(shù)切口均采用上方鞏膜倒眉狀隧道式小切口,切口弦長僅5.5mm;切口頂端距角膜緣1.5mm,兩端距角膜緣3mm,遠離角膜;該切口易于正常愈合,可有效維持角膜原有形態(tài)等,因此本研究中手術(shù)對角膜散光度的影響甚微。在術(shù)后3個月的隨訪中,角膜地形圖證實角膜散光度變化術(shù)后1d為0.35D,術(shù)后3個月為0.12D;術(shù)后1d及1個月與術(shù)前比較,差異有顯著性(P<0.05);術(shù)后3個月與術(shù)前比較,差異無顯著性(P<0.05),由此證實本研究手術(shù)切口的愈合時間超過1個月。文獻報道,術(shù)后切口附近組織水腫,縫線張力,以及高眼壓等因素,使切口兩唇擠壓,引起切口附近角膜皺褶,切口垂直徑線的角膜變陡,水平徑線的角膜變平,因此術(shù)后短期內(nèi)產(chǎn)生以順規(guī)性散光為主的屈光不正,其主要為縫線性散光;術(shù)后遠期因切口組織水腫消退,縫線張力降低,切口松弛、擴張,切口間結(jié)締組織長入等原因,角膜散光出現(xiàn)由順規(guī)性逐漸向逆規(guī)性轉(zhuǎn)化趨勢,以致殘留以逆規(guī)性散光為主的輕度屈光不正,這種變化至少需要3個月才可達到相對穩(wěn)定,該過程稱為散光回歸。本研究結(jié)果表明,無論術(shù)前散光軸位如何,術(shù)后1d出現(xiàn)順規(guī)性散光的眼數(shù)稍增加,但術(shù)后1個月后順規(guī)性散光眼數(shù)減少,逆規(guī)性散光眼數(shù)明顯增加,術(shù)后順規(guī)性散光眼數(shù)百分比隨時間延長逐漸下降,出現(xiàn)順規(guī)性散光向逆規(guī)性散光方向漂移現(xiàn)象,符合散光回歸原則。但本研究手術(shù)切口無需縫合,對角膜無牽拉作用,因此手術(shù)對角膜垂直徑線曲率的影響甚小,術(shù)后1d出現(xiàn)順規(guī)性散光的眼數(shù)增加不明顯,而術(shù)后1個月,當傷口基本愈合時,逆規(guī)性散光眼數(shù)明顯增加,所占比例>80%。二、手術(shù)性散光度大小及測量結(jié)果手術(shù)性散光為手術(shù)所致角膜散光,術(shù)前散光與手術(shù)性散光矢量之和即為術(shù)后散光。手術(shù)性散光在術(shù)后短期內(nèi)是個可變量。其散光值是個矢量,既有大小又有方向,因此只有矢量分析計算手術(shù)性散光度大小,兼顧其2個特性,方可準確反映手術(shù)造成術(shù)眼角膜的散光情況。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個月時手術(shù)性散光度與術(shù)后1d比較,差異有顯著性(P<0.05),證實術(shù)后3個月內(nèi)傷口處于愈合階段,角膜散光情況不穩(wěn)定。三、測量軸向不對稱的嘴唇/視網(wǎng)膜競分法測量,是一種特殊的制定、生長、測量視角,如測定角膜散光的方法有多種,本研究選用角膜地形圖儀和自動屈光儀進行檢查。自動屈光儀測量角膜曲率