心臟、血管檢查

1精選ppt

心臟檢查

2精選ppt3精選ppt心臟檢查的意義全身體檢的重要部分望、觸、叩、聽(tīng)必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）按順序進(jìn)行檢查注意心血管疾病在全身的表現(xiàn)，全身疾病對(duì)心血管的影響。4精選ppt

心臟檢查的意義

有無(wú)疾病

心臟初步印象何種疾病

進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇特定環(huán)境及時(shí)的處理決策（農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況）并非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變、奔馬律、心臟雜音等。5精選ppt

檢查注意事項(xiàng)患者充分袒露檢查胸部，不隔衣檢查

環(huán)境安靜—利于聽(tīng)診光線適當(dāng)—來(lái)自患者左側(cè)便于視診病人臥位，醫(yī)生立于其右（必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）6精選ppt

檢查注意事項(xiàng)

聽(tīng)診器選擇：*適耳*鐘型/膜型胸件

鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣反流）

膜型：濾過(guò)部分低音調(diào)聲音，適于聽(tīng)高音調(diào)聲音（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）7精選ppt檢查注意事項(xiàng)注意視、觸、叩、聽(tīng)依次進(jìn)行，全面了解心臟情況。確定某一體征時(shí)，可同時(shí)交替應(yīng)用兩種以上檢查方法加以判斷。8精選ppt視診

(Inspection)

一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽(tīng)四個(gè)部分。9精選ppt一、心臟視診

檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：心前區(qū)（胸廓）心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)10精選ppt11精選ppt12精選ppt心臟視診——（一）心前區(qū)外形☆

心前區(qū)隆起—胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大（尤其右心室肥厚）擠壓胸廓胸骨右緣第二肋間或其附近隆起—主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈瘤☆心前區(qū)飽滿—大量心包積液

☆心前區(qū)外形改變--雞胸漏斗胸脊柱畸形13精選ppt心臟視診——（二）心尖搏動(dòng)

心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生：左室收縮期心尖向前沖擊心前區(qū)左下方胸壁肋間軟組織向外搏動(dòng)

14精選ppt心臟視診——（二）心尖搏動(dòng)

1.正常心尖搏動(dòng)位置：左側(cè)第5肋間，鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm范圍：2.0-2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房觀察注意其位置、強(qiáng)弱、范圍、節(jié)律和頻率15精選ppt心臟視診——（二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)移位：影響因素：生理性/病理性①橫膈位置高低②縱隔是否居中③心臟移位/增大④體位改變16精選ppt心臟視診——(二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)移位——生理性因素①體位；仰位（略上移）、左側(cè)位（左移2~3cm）、右側(cè)位（右移1~2.5cm）；②肥胖、小兒、妊娠→橫隔位置高→向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外；③瘦長(zhǎng)體型、→向內(nèi)下移，可達(dá)第6肋間。17精選ppt心臟視診——(二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（1）心臟因素：左室增大——向左下移位；右室增大——向左方移位；左、右室增大——向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大；右位心——位于右側(cè)相應(yīng)位置。18精選ppt心臟視診——(二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（2）心臟以外因素

①縱隔移位：

縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）心臟/心尖搏動(dòng)移向患側(cè)縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）心臟/心尖搏動(dòng)移向健側(cè)

②橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等左外側(cè)移；嚴(yán)重肺氣腫、心臟垂位內(nèi)下移。19精選ppt心臟視診——（二）心尖搏動(dòng)

3.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度/范圍改變（1）增強(qiáng)范圍大

①生理胸壁薄或肋間寬劇烈運(yùn)動(dòng)/情緒激動(dòng)

②病理高熱、貧血、甲亢、左室肥大20精選ppt3.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度/范圍改變（2）減弱范圍小①生理胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間窄②病理擴(kuò)張型心肌病AMI（心肌收縮力↓）心包積液/縮窄性心包炎（心臟與前胸壁距離↑）肺氣腫左氣胸/胸水心臟視診——（二）心尖搏動(dòng)21精選ppt心臟視診——（二）心尖搏動(dòng)

（3）負(fù)性心尖搏動(dòng)（inwardimpulse）

定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷

臨床情況：粘連性心包炎--心包與周圍組織粘連重度右室肥大心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室后移22精選ppt心臟視診——（三）異常搏動(dòng)

1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)

右心室持久壓力負(fù)荷↑

→

右室肥大多見(jiàn)于先心病23精選ppt心臟視診——（三）異常搏動(dòng)2.心底部異常搏動(dòng)（收縮期）

（1）胸骨左緣2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）

①肺動(dòng)脈擴(kuò)張②肺動(dòng)脈高壓③少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)/情緒激動(dòng)

（2）胸骨右緣2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）

①主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤②升主動(dòng)脈擴(kuò)張24精選ppt心臟視診——（三）異常搏動(dòng)3.劍突下搏動(dòng)

①右室收縮期搏動(dòng)——肺氣腫或右室肥大

②腹主動(dòng)脈搏動(dòng)——腹主動(dòng)脈瘤

③消瘦者——正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)25精選ppt心臟視診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

劍下搏動(dòng)的鑒別

右心室搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

深吸氣搏動(dòng)↑搏動(dòng)↓手指平放從劍下向上壓入前胸壁沖擊手指末端沖擊手指掌面后方26精選ppt觸診27精選ppt二、心臟觸診可與視診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感28精選ppt

心臟觸診——方法觸心尖搏動(dòng)先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)，然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有無(wú)抬舉性?？捎脝我皇局钢父勾_認(rèn)位置。觸震顫/心包摩擦感手掌按壓胸壁力量適度，小魚際觸診確定震顫部位和時(shí)相。心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末29精選ppt心臟觸診——方法

30精選ppt心臟觸診——方法

31精選ppt心臟觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

比視診更準(zhǔn)確幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁=心室收縮開始，確定收縮期與舒張期。確定心尖/心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值

心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始。心尖搏動(dòng)范圍↑，是左室肥厚的體征。

右室抬舉樣搏動(dòng)：劍突下、胸骨左下緣。32精選ppt心臟觸診（二）震顫（thrill）

觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感——貓喘器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——常見(jiàn)于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)閉不全時(shí)少見(jiàn)震顫

機(jī)制：同雜音血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜/血管壁/心腔壁振動(dòng)傳至胸壁33精選ppt心臟觸診——震顫

觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感觸診有震顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音34精選ppt心臟觸診——震顫?rùn)z查程序

首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定時(shí)相（收縮期/舒張期/連續(xù)性）最后分析臨床意義35精選ppt

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）36精選ppt心臟觸診（三）心包摩擦感

心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯

急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁。滲液增多→臟/壁層分開→摩擦感消失。37精選ppt

叩診38精選ppt

三、心臟叩診目的：確定心界大小、形狀及其在胸腔內(nèi)的位置心濁音區(qū)：

相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分

絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小。右室大時(shí)相對(duì)濁音區(qū)無(wú)明顯增大，絕對(duì)濁音區(qū)增大。心包積液時(shí)絕對(duì)、相對(duì)濁音區(qū)相近。39精選ppt40精選ppt心臟叩診——（一）方法

左手中指——叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩診部位

受檢者坐位：扳指與肋間垂直

平臥：扳指與肋間平行

右手中指——叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，力度適中

聲音：清→濁確定心界41精選ppt心臟叩診——（二）順序先左后右

左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開始，逐個(gè)肋間向上，直至2肋間由下而上

右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi)

上叩至2肋間標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸骨中線間垂直距離42精選ppt心臟叩診—（三）正常心濁音界左界自2肋間起向外漸成外凸弧形直至5肋間右界各肋間與胸骨右緣一致僅4肋間稍向右超出正常成人相對(duì)濁音界記錄胸骨中線——心濁音界緣（cm）

標(biāo)示胸骨中線——左鎖骨中線間距43精選ppt

正常成人心臟相對(duì)濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9（左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm）44精選ppt

心臟叩診---心濁音界各部組成左界(自第2肋間起)

右界2肋間=肺動(dòng)脈段=升主A/上腔V3肋間=左心耳=右心房（3肋以下）4、5肋間=左心室

心腰：血管與左室交接處向內(nèi)凹陷心上界：第1、2肋間水平的胸骨部分的濁音區(qū)，稱心底（上）部，相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段在胸壁上的投影心下界：主要由右心室和左心室心尖部組成。

45精選ppt

心臟各部在胸壁的投影46精選ppt47精選ppt

心臟叩診----（四）

心濁音界改變及其臨床意義

心濁音界改變

★心臟本身病變

★心外因素心臟移位48精選ppt心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義1.心濁音界改變——心臟因素

①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心（見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心）——“主動(dòng)脈型心臟”

49精選ppt50精選ppt左室增大（靴形心）:見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變和高血壓性心臟病51精選ppt左室增大（靴形心）52精選ppt心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界改變——心臟因素

②右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界↑，相對(duì)濁音界無(wú)明顯↑顯著↑心界向左右↑順鐘向轉(zhuǎn)位※向左大為主，不向下↑（見(jiàn)于單純二尖瓣狹窄，肺心病，房缺等）③左、右心室大：

向兩側(cè)增大（普大型）左界向左下大

擴(kuò)張型心肌病53精選ppt心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變

④左房增大↑+肺動(dòng)脈段擴(kuò)張

左房顯著↑：胸骨左緣3肋間心濁音界↑（心腰消失）左房大+肺動(dòng)脈段凸出：梨形心胸骨左緣2、3肋間心濁音界↑心腰更豐滿或膨出

二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”54精選ppt55精選ppt左房增大或合并Pa段擴(kuò)大(梨形心):常見(jiàn)于二尖瓣狹窄56精選ppt二尖瓣狹窄57精選ppt心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變升主動(dòng)脈瘤/主動(dòng)脈擴(kuò)張

胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬常伴收縮期搏動(dòng)⑥心包積液：向兩側(cè)大，隨體位變化。坐位三角形燒瓶狀；臥位心底部濁音界增寬，心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)側(cè)＞2cm。

58精選ppt心包積液心濁音界向兩側(cè)增大，隨體位而改變。坐位時(shí)呈三角燒瓶型心。59精選ppt心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界改變——心外因素

大量胸水/氣胸——心界移向健側(cè)胸膜增厚/肺不張——心界移向患側(cè)大量腹水/腹腔腫瘤——心臟橫位，心界向左增大肺氣腫——心濁音界變小60精選ppt心臟檢查－聽(tīng)診61精選ppt聽(tīng)診心臟檢查最重要的部分聽(tīng)診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽(tīng)診體位：平臥位必要時(shí)可變換體位或配合呼吸62精選ppt聽(tīng)診體位：

左側(cè)臥位聽(tīng)診63精選ppt聽(tīng)診體位：

坐位前傾聽(tīng)診64精選ppt（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至前胸壁一定部位并在該處最易聽(tīng)清即為各瓣膜相應(yīng)的聽(tīng)診區(qū)；

與瓣膜解剖部位不完全一致65精選ppt心臟聽(tīng)診——（一）瓣膜聽(tīng)診區(qū)（5個(gè)）①二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）②主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間

主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3肋間（Erb區(qū)）③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間④三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣（胸骨左緣4、5肋間）根據(jù)病變情況移動(dòng)聽(tīng)診部位與范圍66精選ppt67精選ppt68精選ppt（二）聽(tīng)診順序

二尖瓣區(qū)→肺A瓣區(qū)→主A瓣區(qū)→主A瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)（三）聽(tīng)診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音

69精選ppt1.心率(heartrate):每分鐘心跳的次數(shù)。成人60-100次/分心動(dòng)過(guò)速：成人>100次/分,嬰幼兒>150次/分心動(dòng)過(guò)緩：<60次/分聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容70精選ppt2、心律:心臟跳動(dòng)的節(jié)律。★部分兒童和青少年竇性心律不齊—吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢★聽(tīng)診常見(jiàn)心律失常有：期前收縮和心房顫動(dòng)。

（1）期前收縮特點(diǎn)：①指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。②提前出現(xiàn)的心跳第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失③頻繁期前收縮可有脈搏短絀，即心率與脈率不一致，脈率少于心率。④每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律;每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律。⑤≤5次/分為偶發(fā)，≥6次/分為頻發(fā)。71精選ppt期前收縮72精選ppt（2）房顫(atrialfibrillation)

房顫聽(tīng)診特點(diǎn):心律絕對(duì)不規(guī)則，心率快慢不一致第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀(脈率小于心率)

常見(jiàn)病因:風(fēng)濕性心瓣膜病，高血壓心臟病,冠心病，甲亢性心臟病73精選ppt心房顫動(dòng)74精選ppt3.心音（CardiacSound）共4個(gè)

S1S2S3S4

正常情況S1S2

S3可在兒童、青少年聞及S4一般聽(tīng)不到，多屬病理情況75精選ppt（1）心音產(chǎn)生機(jī)理及聽(tīng)診特點(diǎn)

S1：標(biāo)志心室收縮開始。為二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張振動(dòng)。S2：標(biāo)志心室舒張開始，主要是由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所振動(dòng)產(chǎn)生。

S3：心室快速充盈期末。為心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)?？梢?jiàn)于正常的兒童和青少年。

S4：心室舒張晚期,心房收縮使房室瓣振動(dòng)產(chǎn)生。76精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

3.心音

（1）S1

：音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長(zhǎng)（0.1s)，心尖部最響，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)

出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開始）

產(chǎn)生機(jī)制——瓣膜起源學(xué)說(shuō)二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉瓣葉緊張產(chǎn)生振動(dòng)77精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

3.心音（2）S2

調(diào)高而脆，較S1弱，歷時(shí)較短（0.08s)，心底部最響出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開始），

產(chǎn)生機(jī)制——血流在主/肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前——主動(dòng)脈瓣成分

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后——肺動(dòng)脈瓣成分78精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容3.心音（3）S3

輕而低調(diào)，持續(xù)短(0.04s)，在心尖部及其內(nèi)上方，臥位時(shí)清楚，呼氣時(shí)清楚,出現(xiàn)于心室快速充盈期之末。

產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈的血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)所致。79精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容3.心音（4）S4

低調(diào)、沉濁、弱，心尖部及內(nèi)側(cè)較明顯出現(xiàn)于心室舒張末期（收縮期前）

產(chǎn)生機(jī)制—心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌——房室瓣裝置）突然緊張振動(dòng)80精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

3.心音

判定S1與S2——心臟聽(tīng)診的基礎(chǔ)確定雜音或額外心音所處心動(dòng)周期時(shí)相

S1—S2=收縮期

S2—S1=舒張期81精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

S1與S2的鑒別S1S2音調(diào)低高時(shí)限長(zhǎng)短最響部位心尖心底

S1—S2

距離＜S2—S1S1

與心尖/頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致心尖部難以區(qū)分時(shí)，先聽(tīng)心底部，再向心尖移行82精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容4.心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂83精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

（1）心音強(qiáng)度改變

主要影響因素：

﹡心肌收縮力

﹡心室充盈程度

﹡瓣膜結(jié)構(gòu)、功能84精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變

1）S1強(qiáng)度改變

①S1增強(qiáng)：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄

機(jī)制：心室充盈減少減慢，心室開始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心室收縮時(shí)間短，左室內(nèi)壓上升加快，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)，說(shuō)明瓣膜彈性好，反之，S1↓。85精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

S1增強(qiáng)其他情況：心動(dòng)過(guò)速/心肌收縮加強(qiáng)高熱、貧血、甲亢86精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

1）S1強(qiáng)度改變

②S1減弱：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全

機(jī)制：左室舒張期過(guò)度充盈，二尖瓣漂浮其他情況：PR延長(zhǎng)心室過(guò)度充盈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心肌炎MI心肌收縮力↓HF87精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

1）S1強(qiáng)度改變

③S1強(qiáng)弱不等

心房顫動(dòng)：RR短—S1↑RR長(zhǎng)—S1↓

完全性AVB：AV分離，當(dāng)房室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1↑

稱“大炮音”

（cannonsound）；88精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變

2）S2強(qiáng)度改變

影響因素：體或肺循環(huán)阻力半月瓣的彈性和完整性89精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容S2的兩個(gè)主要成分:主動(dòng)脈瓣成分（A2）—主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚肺動(dòng)脈瓣成分（P2）—肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚一般情況下，青少年P(guān)2＞A2成年人P2=A2老年人P2＜A2

90精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

2）S2強(qiáng)度改變

①S2增強(qiáng)

A2↑

可呈高調(diào)金屬撞擊音，向心尖及肺動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)。高血壓/動(dòng)脈粥樣硬化

P2↑

向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣3肋間傳導(dǎo)不向心尖傳導(dǎo).肺心病/左向右分流先心病/左心衰竭91精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

2）S2強(qiáng)度改變

②S2減弱

低血壓主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全92精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

（2）心音性質(zhì)改變

單音律：心肌病變嚴(yán)重，S1S2均弱，且極相似

鐘擺律（胎心律）：若+心率↑，收縮期與舒張期時(shí)限相近，S1、S2均↓，提示病情嚴(yán)重，如大面積MI、重癥心肌炎93精選ppt心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂（Splittingofheartsounds）

S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音正常生理情況三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉晚0.02-0.03秒肺動(dòng)脈瓣較主動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚0.03秒

※

不能被人耳分辨94精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

1）S1分裂：心尖或胸骨左下緣清楚左右室收縮明顯不同步，S1兩成分相距>0.03秒RBBB——電活動(dòng)延遲右心衰竭機(jī)械活動(dòng)延遲肺動(dòng)脈高壓95精選ppt第一心音分裂96精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

2）S2分裂:

①生理性分裂：深吸氣末分裂清楚，青少年常見(jiàn)

②通常分裂：最常見(jiàn)，深吸氣末分裂清楚

※右室排血時(shí)延長(zhǎng)：

RBBB、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄;

※左室排血縮短、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損97精選ppt

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

2）S2分裂:

③固定分裂

S2分裂不受呼吸氣影響；S2分裂兩個(gè)成分時(shí)距固定。房間隔缺損④反常分裂（逆分裂）——病理性體征主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣；吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。LBBB主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓98精選ppt第二心音分裂99精選ppt100精選ppt

5.額外心音

定義：正常S1、S2之外聽(tīng)到的病理附加音，可形成三音律、四音律

分類：舒張期額外心音收縮期額外心音101精選ppt（1）舒張期額外心音開瓣音(openingsnap)奔馬律(galloprhythm)心包叩擊音(pericardialknock)醫(yī)源性額外心音

102精選ppt1）開瓣音(openingsnap)又稱二尖瓣開放拍擊音，S2后0.05~0.06s，音調(diào)高、歷時(shí)短、響亮，呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)清楚。見(jiàn)于二尖瓣狹窄時(shí)有彈性的二尖瓣瓣葉振動(dòng)，迅速開放后又突然停止所致。103精選ppt舒張期額外心音奔馬律在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律實(shí)為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起104精選ppt3）心包叩擊音

(pericardialknock)S2后約0.1s，胸骨左緣易聞及。舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r(shí)，因心包增厚阻礙心室舒張，在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)見(jiàn)于縮窄性心包炎105精選ppt4）醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜病106精選ppt(2)收縮期額外心音1）收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)

又稱收縮早期喀喇音；高調(diào)、短促、清脆，S1之后，心底部清楚見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓或主動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張及瓣膜狹窄時(shí)，在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁產(chǎn)生振動(dòng)以及瓣葉開啟時(shí)振動(dòng)所致107精選ppt1）收縮早期噴射音①肺動(dòng)脈噴射音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSD②主動(dòng)脈噴射音，主動(dòng)脈瓣區(qū)最響見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等(2)收縮期額外心音108精選ppt（2）收縮期額外心音2）收縮中、晚期喀喇音(midandlatesystolicclick)高調(diào)、短促、清脆，像落鎖的Ka-Ta音，見(jiàn)于二尖瓣脫垂。可隨體位改變而變化，下蹲位至立位時(shí)，喀喇音提前，下蹲、握拳時(shí)喀喇音延遲出現(xiàn)109精選ppt

二尖瓣脫垂110精選ppt6.心臟雜音(cardiacmurmurs)指心音和額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音。雜音性質(zhì)的判斷對(duì)于心臟病診斷具有重要的參考價(jià)值。（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：在血流加速或血流向異常及血黏度改變而產(chǎn)生的湍流沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。111精選ppt6.心臟雜音(cardiacmurmurs)（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：

1）血流加速（運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢）2）瓣膜口狹窄：血流通過(guò)狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音。二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等3）瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致。相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全，如心腔擴(kuò)大引起的相對(duì)關(guān)閉不全（擴(kuò)張型心肌?。?12精選ppt4）異常血流通道VSD（室間隔缺損）PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)靜脈瘺ASD（房間隔缺損）

5）心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端

6）大血管瘤樣擴(kuò)張血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層113精選ppt114精選ppt如運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢等心臟檢查115精選ppt心臟檢查見(jiàn)于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜口相對(duì)狹窄。見(jiàn)于二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。116精選ppt心臟檢查風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心腔擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全117精選ppt心臟檢查如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等118精選ppt雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)最響的部位雜音發(fā)生的時(shí)期雜音的性質(zhì)傳導(dǎo)方向強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系

119精選ppt（1）最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣病變120精選ppt（2）時(shí)期：

①收縮期雜音(systolicmurmurSM)（早、中、晚、全期）

②舒張期雜音(diastolicmurmurDM)（早、中、晚、全期）

③連續(xù)性雜音(continuousmurmur)

④雙期雜音（雙期均有但不連續(xù))121精選ppt（3）性質(zhì)：

①音調(diào)

柔和、粗糙；

②音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣、鳥鳴樣122精選ppt4.傳導(dǎo)

常沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，也借助周圍組織向四周擴(kuò)散。

二閉雜音傳導(dǎo)收縮期雜音心尖最響，向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)二狹雜音不傳導(dǎo)舒張期雜音局限在心尖部123精選ppt（5）強(qiáng)度與形態(tài)采用Levine6級(jí)分級(jí)法,表示方法：1~6/6級(jí)

雜音強(qiáng)度分級(jí)

124精選ppt強(qiáng)度與形態(tài)

根據(jù)雜音強(qiáng)度的變化，雜音形態(tài)有5種：

①遞增型②遞減型③遞增遞減型④連續(xù)型⑤一貫型125精選ppt（6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

①體位：

※

左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄雜音增強(qiáng)

※

前傾位易于聞及主動(dòng)脈關(guān)閉不全的雜音

※

由下蹲位站立，可使大多數(shù)雜音減輕而肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)126精選ppt

②呼吸：深吸氣，回心血量增加，與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。深呼氣，回心血量減少，與左心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。

③運(yùn)動(dòng)：雜音增強(qiáng)127精選ppt3.雜音的分類及鑒別根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性病變器質(zhì)性雜音功能性雜音功能性雜音包括：無(wú)害性雜音生理性雜音相對(duì)性雜音根據(jù)臨床意義病理性雜音(器質(zhì)性＋相對(duì)性)生理性雜音128精選ppt4.雜音的特點(diǎn)及臨床意義1）收縮期雜音

二尖瓣區(qū)：①功能性運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢

相對(duì)性左心室增大所致。高心病等②器質(zhì)性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂

主動(dòng)脈區(qū)：①器質(zhì)性動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病②功能性

相對(duì)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張引起主動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄所致。129精選ppt1）收縮期雜音肺動(dòng)脈區(qū)：①功能性

生理性兒童、青少年

②相對(duì)性因肺動(dòng)脈稿約、肺動(dòng)脈擴(kuò)張致③器質(zhì)性肺動(dòng)脈狹窄三尖瓣區(qū)：①相對(duì)性見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴右心衰竭等

②器質(zhì)性極少見(jiàn)

其它部位：

器質(zhì)性

胸骨左緣3、4肋間：室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病130精選ppt（2）舒張期雜音

二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

相對(duì)性重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全左心室血容量多，二尖瓣處于半閉合狀態(tài)，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音。

主動(dòng)脈區(qū)：器質(zhì)性(風(fēng)心、先天性）主動(dòng)脈關(guān)閉不全

相對(duì)性（主脫、梅心、馬凡）AI

131精選ppt主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音132精選ppt（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音

PV區(qū)：相對(duì)性PA擴(kuò)張致相對(duì)PI，稱GrahamSteell雜音

各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見(jiàn)于MS、肺動(dòng)脈高壓。

TV區(qū)：TS（極少見(jiàn)）133精選ppt

3）連續(xù)性雜音

PDA

冠狀動(dòng)靜脈瘺主肺動(dòng)脈間隔缺損冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂134精選ppt心臟檢查

連續(xù)性雜音

見(jiàn)于

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

位于

左2th肋間稍外側(cè)。

特點(diǎn)

雜音粗糙、機(jī)器樣、持續(xù)整個(gè)收縮期與舒張期。135精選ppt136精選ppt6.心包摩擦音

各種原因心包炎,也可見(jiàn)于AMI、尿毒癥、心臟損傷、SLＥ等。心前區(qū)或胸骨左緣第３、４肋間最響心房－心室收縮－心室舒張期三相，常見(jiàn)為雙期，有時(shí)僅為收縮期。高調(diào)、粗糙，用手指搔抓手背產(chǎn)生音響類似，坐前傾位、呼氣末明顯。與心搏一致，屏氣時(shí)仍存在。137精選ppt心包摩擦音：此體位較易聽(tīng)到138精選ppt血管檢查

視、觸、聽(tīng)法檢查了解動(dòng)脈、靜脈及血壓情況，有無(wú)血管雜音和周圍血管征139精選ppt一、脈搏

心室收縮與舒張時(shí)，動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力突然增加與降低，導(dǎo)致血管壁的擴(kuò)張與回縮，造成動(dòng)脈管壁有節(jié)奏的起伏搏動(dòng)方法：觸診，表淺動(dòng)脈，常用橈動(dòng)脈，檢查者手指并攏，兩側(cè)均需觸診內(nèi)容：速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、波形及動(dòng)脈壁的彈性140精選ppt脈率正常成人脈率為60–100次/分。在某些生理和病理情況下脈率可加快(速脈)或減慢(緩脈)。應(yīng)注意脈率與心率是否一致。脈律正常人脈律規(guī)整。在心律失常時(shí)，可出現(xiàn)脈律不整，如房顫、早搏。

青少年、兒童可有竇性心律不齊—隨呼吸而變化，吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢141精選ppt緊張度脈搏的緊張度與收縮期血壓(SBP)高低有關(guān)動(dòng)脈壁的狀態(tài)正常的動(dòng)脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性強(qiáng)弱決定于心每搏輸出量、脈壓、外周血管阻力的大小，如洪脈、細(xì)脈142精選ppt

波形

正常脈搏波形

升支

波峰

降支143精選ppt水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏急促有力，驟起驟落，如潮水沖涌，是由于脈壓増大所致。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、高熱等。交替脈(pulsusalternans)：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，一般認(rèn)為是左室收縮力強(qiáng)弱交替所致。交替脈是早期心功能不全的重要體征，見(jiàn)于心肌炎、AMI、高血壓心臟病等。

奇脈(paradoxicalpulse)：指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。測(cè)血壓于吸氣時(shí)動(dòng)脈音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎。144精選ppt二、血壓

推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的壓力測(cè)量方法

通常采用袖帶加壓法，上臂與心臟在同一水平線血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式、電子血壓計(jì)145精選ppt146精選ppt147精選ppt血壓記錄方式單位mmHg形式收縮壓/舒張壓mmHg如130/80mmHg注意事項(xiàng)

測(cè)壓條件袖帶使用規(guī)范操作聽(tīng)診間歇關(guān)閉血壓計(jì)148精選ppt類別收縮壓舒張壓

理想血壓<120<80正常高值（高血壓前期）120-13980-90高血壓1級(jí)高血壓（輕度）

140～159

90-992級(jí)高血壓（中度）

160～179

100-1093級(jí)高血壓（重度）

≥180

≥

110單純收縮期高血壓

≥140<90血壓的定義和分類注:當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí),以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)149精選ppt血壓變動(dòng)意義

1.高血壓測(cè)至少3次非同日血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。原發(fā)性占95%2.低血壓:血壓低于90/60mmHg時(shí)稱低血壓3.兩上肢血壓不對(duì)稱:正常可為5~10mmHg4.上下肢血壓差異:下肢可高上肢20~40mmHg若下肢低，考慮主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。5.脈壓增大或減?。赫?0~40mmHg脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大，常見(jiàn)甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化等；脈壓＜30mmHg稱為脈壓減小，常見(jiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、嚴(yán)重心衰等。150精選ppt三、血管雜音及周圍血管征（一）靜脈雜音：少見(jiàn)肝硬化門靜脈高壓，腹壁靜脈曲張時(shí)，在臍周及上腹部聽(tīng)到連續(xù)的靜脈營(yíng)營(yíng)聲。（二）動(dòng)脈雜音

1.頸部腫大的甲狀腺上連續(xù)性血管雜音：