生理性玻璃體混濁YAG激光消融術(shù)后視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化羅霽菡;匡毅【摘要】目的:觀察生理性玻璃體混濁患者經(jīng)過YAG激光消融術(shù)治療后的玻璃體及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化.方法:篩選符合條件的40例生理性玻璃體混濁患者,術(shù)前檢查最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼前節(jié)彩照,OCT測量黃斑中心小凹厚度(foveolathickness,FT)和視神經(jīng)纖維層厚度(retinalnervefiberlayer,RNFL),由同一位操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行1~2次YAG激光消融術(shù)治療,術(shù)后予以測量非接觸眼壓和普拉洛芬眼液點(diǎn)眼qid,3d,術(shù)后2d,1wk,1、3mo復(fù)查最佳矯正視力和非接觸眼壓，術(shù)后3mo進(jìn)行眼前節(jié)彩照，術(shù)后1wk,1、3mo復(fù)查FT和RNFL?結(jié)果:術(shù)前與術(shù)后2d,1wk,1、3mo的最佳矯正視力、非接觸眼壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前眼前節(jié)彩照能夠發(fā)現(xiàn)明顯的單個或片狀玻璃體混濁物，術(shù)后3mo玻璃體混濁物明顯變小或者消失，玻璃體腔內(nèi)未見其他異常變化;術(shù)前黃斑和視盤OCT測量數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前FT為214.60±9.35pm,術(shù)后1wk,1、3mo的FT結(jié)果分別為213.75±9.07、213.40±8.83、213.85±9.22pm;術(shù)前RNFL上方為130.26±14.23pm,下方133.15±14.46pm,鼻側(cè)82.48±13.50pm,顳側(cè)75.40±11.89pm;術(shù)后1wk的RNFL分別為上方130.02±14.02pm,下方132.99±14.05pm,鼻側(cè)82.35±13.07pm,顳側(cè)75.42±11.66pm;術(shù)后1mo的RNFL分別為上方130.28±14.43pm,下方133.08±13.99pm,鼻側(cè)82.31±13.72pm,顳側(cè)75.45±12.03pm;術(shù)后3mo的RNFL分別為上方130.43±14.30pm,下方133.22±14.20pm,鼻側(cè)82.27±13.11pm,顳側(cè)75.46±11.91pm,術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)分別比較,FT和RNFL的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論:YAG激光消融術(shù)對生理性玻璃體混濁患者的玻璃體和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未造成不良影響,療效確切安全.％AIM:ToobservethestructurechangesofvitreousandretinaafterYAGlaserablationinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters.METHODS:Theselected40patientsofphysiologicalvitreousfloaters,beforeYAGlaserablation,werecheckedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure,tooktheiranteriorsegmentphotos,measuredtheirfoveolathickness(FT)andretinalnervefiberlayer(RNFL)byOCT.TheYAGlaserablationwascompletedbyoneexperiencedsurgeon.AftertheYAGlaserablation,allpatientswerecheckedfornon-contactintraocularpressureandgavepranoprofeneyedropstidfor3d.At2d,1wk,1and3moafterthesurgery,theywerereviewedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure.At3molateranteriorsegmentphotosweretaken.At1wk,1and3moafterthesurgery,FTandRNFLweremeasuredagain.RESULTS:Thepostoperative2d,1wk,1and3mo,bestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressureofthepatientshadnosignificantdifferencewithpreoperative(P>0.05).Thepreoperativeanteriorsegmentphotosshowedobvioussingleorsheetopacityofvitreous,thepostoperative3mophotosshowedthatvitreousopacitiesdecreasedordisappeared,nootherabnormalchangeswerefound.ThepreoperativeOCTdatashowedthatFTwas214.60±9.35pm,thepostoperative1wk,1and3moFTwere213.75±9.07pm,213.40±8.83pm,213.85±9.22pm.ThepreoperativeRNFLwereupper130.26±14.23pm,lower133.15±14.46pm,nasal82.48±13.50pm,temporal75.40±11.89pm;Thepostoperative1wkRNFLwereupper130.02±14.02pm,lower132.99±14.05pm,nasal82.35±13.07pm,temporal75.42±11.66pm.Thepostoperative1moRNFLwereupper130.28±14.43pm,lower133.08±13.99pm,nasal82.31±13.72pm,temporal75.45±12.03pm.Thepostoperative3moRNFLwereupper130.43±14.30pm,lower133.22±14.20pm,nasal82.27±13.11pm,temporal75.46±11.91pm.Thedifferencesofpreoperativeandpostoperative1wk,1and3moFTandRNFLhadnostatisticalsignificance(P>0.05).CONCLUSION:YAGlaserablationhasnoadverseeffectstovitreousandretinalstructureinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters,itiseffectiveandsafe.期刊名稱】《國際眼科雜志》年(卷),期】2017(017)008【總頁數(shù)】4頁(P1565-1568)【關(guān)鍵詞】YAG激光消融術(shù);生理性玻璃體混濁;光學(xué)相干斷層掃描【作者】羅霽菡;匡毅【作者單位】400013中國重慶市人民醫(yī)院(中山院區(qū)眼科;400013中國重慶市人民醫(yī)院(中山院區(qū)眼科【正文語種】中文目的：觀察生理性玻璃體混濁患者經(jīng)過YAG激光消融術(shù)治療后的玻璃體及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化。方法：篩選符合條件的40例生理性玻璃體混濁患者，術(shù)前檢查最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼前節(jié)彩照，OCT測量黃斑中心小凹厚度(foveolathickness,FT)和視神經(jīng)纖維層厚度(retinalnervefiberlayer,RNFL)，由同一位操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行1~2次YAG激光消融術(shù)治療，術(shù)后予以測量非接觸眼壓和普拉洛芬眼液點(diǎn)眼qid，3d，術(shù)后2d，1wk，1、3mo復(fù)查最佳矯正視力和非接觸眼壓，術(shù)后3mo進(jìn)行眼前節(jié)彩照，術(shù)后1wk，1、3mo復(fù)查FT和RNFL。結(jié)果：術(shù)前與術(shù)后2d，1wk，1、3mo的最佳矯正視力、非接觸眼壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前眼前節(jié)彩照能夠發(fā)現(xiàn)明顯的單個或片狀玻璃體混濁物，術(shù)后3mo玻璃體混濁物明顯變小或者消失，玻璃體腔內(nèi)未見其他異常變化；術(shù)前黃斑和視盤OCT測量數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前FT為214.60±9.35pm,術(shù)后1wk,1、3mo的FT結(jié)果分別為213.75±9.07、213.40±8.83、213.85±9.22pm;術(shù)前RNFL上方為130.26±14.23pm,下方133.15±14.46pm,鼻側(cè)82.48±13.50pm,顳側(cè)75.40±11.89pm;術(shù)后1wk的RNFL分別為上方130.02±14.02pm,下方132.99±14.05pm,鼻側(cè)82.35±13.07pm,顳側(cè)75.42±11.66pm;術(shù)后1mo的RNFL分別為上方130.28±14.43pm,下方133.08±13.99pm,鼻側(cè)82.31±13.72pm,顳側(cè)75.45±12.03pm;術(shù)后3mo的RNFL分別為上方130.43±14.30pm,下方133.22±14.20pm,鼻側(cè)82.27±13.11pm,顳側(cè)75.46±11.91pm,術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)分別比較，F(xiàn)T和RNFL的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：YAG激光消融術(shù)對生理性玻璃體混濁患者的玻璃體和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未造成不良影響，療效確切安全。生理性玻璃體混濁常見于玻璃體發(fā)生退行性變的中老年人群，其中相當(dāng)一部分人為近視患者。這一類人群常常因為眼前黑影飄動而感覺視力受到干擾，生活質(zhì)量下降，從而背負(fù)沉重的心理負(fù)擔(dān)。在中國針對生理性玻璃體混濁的治療方式較為有限，如口服卵磷脂絡(luò)合碘片，但效果不甚明顯;玻璃體切割術(shù)雖能夠取得較好的療效，但由于花費(fèi)較高和手術(shù)存在的一定風(fēng)險，也并未得到廣泛的認(rèn)同；YAG激光消融術(shù)因其無創(chuàng)、高效消融玻璃體混濁物的優(yōu)點(diǎn)，正取得越來越多患者的青睞。但YAG激光消融術(shù)對玻璃體和視網(wǎng)膜的組織結(jié)構(gòu)是否會產(chǎn)生不良影響，從而導(dǎo)致青光眼等并發(fā)癥，國內(nèi)的研究尚較為匱乏。我們對2016-01/06在重慶市人民醫(yī)院進(jìn)行YAG激光消融術(shù)治療生理性玻璃體混濁的40例40眼患者進(jìn)行了玻璃體和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的詳細(xì)檢查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1.1對象選取2016-01/06在重慶市人民醫(yī)院進(jìn)行YAG激光消融術(shù)治療生理性玻璃體混濁的40例40眼患者，其中男16例16眼，女24例24眼，平均年齡54.2歲。病例篩選條件為：排除青光眼或高眼壓病史、嚴(yán)重的眼底病變病史、嚴(yán)重的屈光間質(zhì)混濁、眼部活動性炎癥的患者。眼壓測量正常，患者散瞳后經(jīng)廣角鏡檢查玻璃體和眼底，晶狀體無嚴(yán)重混濁，玻璃體腔內(nèi)可見明顯的混濁物(其中玻璃體后脫離15眼，單個混濁物27眼；混濁位于視軸28眼，偏離視軸12眼)，眼底無明顯病變，且經(jīng)眼部B超測量混濁物距離晶狀體或視網(wǎng)膜的距離大于3mm，患者本人有強(qiáng)烈的治療要求。本研究已通過重慶市人民醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)研究工作。1.2方法患者40例40眼在YAG激光消融術(shù)前測量最佳矯正視力、非接觸眼壓，眼前節(jié)彩照檢查，光學(xué)相干斷層掃描(opticalcoherencetomography，OCT)測量黃斑中心小凹厚度(foveolathickness，F(xiàn)T)和視神經(jīng)纖維層厚度(retinalnervefiberlayer，RNFL)。詳細(xì)告知患者進(jìn)行YAG激光消融術(shù)的必要性和可能存在的風(fēng)險或并發(fā)癥，簽署YAG激光消融術(shù)知情同意書。手術(shù)由同一位操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行，使用的YAG激光型號為NIDEKYC-1800，分1~2次完成YAG激光消融術(shù)。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺眼液將瞳孔擴(kuò)大至直徑約6mm，鹽酸奧布卡因表面麻醉，以黏彈劑為介質(zhì)放置專用光學(xué)接觸鏡于患者眼表(Karickhoff21mmVitreousLensOJKY-21用于混濁位于中央的治療，Karickhoff25mmOff-AxisVitreousLensOJKPY-25用于混濁位于周邊的治療)，激光能量從2.0mJ左右開始，逐步提高至約7.5mJ，平均能量約6.8mJ，平均有效擊發(fā)次數(shù)約30次，單次平均治療時間約20min,1次激光治療完成氣化者29例29眼，2次完成氣化者11例11眼。術(shù)后30min測量非接觸眼壓，給予普拉洛芬眼液qid,3d;術(shù)后2d,1wk,1、3mo進(jìn)行最佳矯正視力、非接觸眼壓檢查，術(shù)后3mo進(jìn)行眼前節(jié)彩照檢查，術(shù)后1wk，1、3mo進(jìn)行OCT測量FT和RNFL。統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件包處理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以表示，因病例均為自身前后對照，故計量資料采取配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。患者40例40眼經(jīng)過YAG激光消融術(shù)治療，其術(shù)后2d，1wk，1、3mo最佳矯正視力沒有1例較術(shù)前減退，術(shù)后2d最佳矯正視力的均值與術(shù)前基本持平，術(shù)后1wk，1、3mo最佳矯正視力的均值較術(shù)前有輕度提高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。術(shù)后2d有5例5眼患者（13%）眼壓較術(shù)前升高2~3mmHg,但由于沒有超過正常眼壓值范圍，故并未給予降眼壓處理，術(shù)后1wk該5例5眼患者的眼壓也均恢復(fù)術(shù)前眼壓水平；術(shù)后1wk,1、3mo非接觸眼壓也無1例較術(shù)前異常升高，術(shù)后各時間點(diǎn)眼壓差異與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。借助于VOLKDigitalWideFieldLens，可將眼前節(jié)照相系統(tǒng)聚焦于玻璃體腔，從患者術(shù)前的眼前節(jié)彩照可以看到玻璃體腔內(nèi)明顯的玻璃體混濁物，多數(shù)呈環(huán)狀、塊狀或片狀，這些混濁物漂浮在視軸或其周邊，對患者的視覺產(chǎn)生較大的影響，患者主訴主要為飛蚊癥或遮擋感。而經(jīng)過YAG激光消融術(shù)治療后3mo，患者的眼前節(jié)彩照中玻璃體腔內(nèi)的混濁物明顯變小甚至消失，患者的主覺癥狀均得到不同程度的緩解?；颊卟Ａw腔內(nèi)除了混濁物的消除以外，并未觀察到其他異常改變，如玻璃體積血、玻璃體變性、增殖或視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等（圖1）?；颊咝g(shù)前與術(shù)后的OCT測量數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前的FT均值為214.60±9.35pm,術(shù)后1wk,1、3mo的FT結(jié)果分別為213.75±9.07、213.40±8.83、213.85±9.22pm,經(jīng)配對樣本t檢驗，術(shù)后各時間點(diǎn)FT與術(shù)前FT的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。患者術(shù)前的RNFL分別為上方130.26±14.23pm,下方133.15±14.46pm,鼻側(cè)82.48±13.50pm,顳側(cè)75.41±11.89pm;術(shù)后1wk的RNFL分別為上方130.02±14.02pm,下方132.99±14.05pm,鼻側(cè)82.35±13.07pm,顳側(cè)75.42±11.66pm;術(shù)后1mo的RNFL分別為上方130.28±14.43pm,下方133.08±13.99pm,鼻側(cè)82.31±13.72pm,顳側(cè)75.45±12.03pm;術(shù)后3mo的RNFL分別為上方130.43±14.30pm,下方133.22±14.20pm,鼻側(cè)82.27±13.11pm,顳側(cè)75.46±11.91pm,各方向的視神經(jīng)纖維層厚度符合普通人群視神經(jīng)纖維層厚度的特點(diǎn)，即上方和下方較厚，鼻側(cè)和顳側(cè)較薄，且各方向的厚度術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2）。根據(jù)現(xiàn)有的報道，目前對生理性玻璃體混濁的治療方式主要包括保守治療、經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)以及YAG激光消融術(shù)［1-4］。鑒于生理性玻璃體混濁的患者常常具有較好的視力，因此是否對這些患者進(jìn)行昂貴的經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)，對眼科醫(yī)生和患者來說，就構(gòu)成了一定的選擇困擾。而YAG激光消融術(shù)由于是無創(chuàng)性操作，在國內(nèi)正受到越來越多生理性玻璃體混濁患者的青睞，其確切的療效也得到了臨床研究報道的證實(shí)［5-7］。關(guān)于YAG激光消融術(shù)的并發(fā)癥，目前的報道多集中于并發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等方面［8-12］，但YAG激光消融術(shù)對玻璃體和視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)究竟會造成哪些影響，尚缺乏足夠的客觀量化檢查依據(jù)的證明我們通過對40例行YAG激光消融術(shù)治療的生理性玻璃體混濁的患者進(jìn)行詳細(xì)的玻璃體檢查發(fā)現(xiàn)，患者在治療前都具有明顯的玻璃體混濁物，這些混濁或為Weiss環(huán)，或為塊狀、片狀致密物，它們出現(xiàn)在患者的視軸或其周邊，導(dǎo)致進(jìn)入眼內(nèi)的光線散射，對患者造成視覺上的干擾。而在YAG激光消融術(shù)治療后，通過激光的氣化作用，這些混濁物不同程度崩解離散，對患者的視覺干擾便得到減輕或消除。我們發(fā)現(xiàn),YAG激光對Weiss環(huán)的治療作用尤其明顯，只要Weiss環(huán)的圓環(huán)被氣化，即使殘留部分云狀混濁物，患者的視覺干擾現(xiàn)象也會明顯得到緩解，甚至完全消失。而對于致密的塊狀混濁物或比較細(xì)小的多個混濁物，丫AG激光的治療作用稍遜。在治療后，多數(shù)患者的玻璃體腔基本恢復(fù)透明狀態(tài)，也并未觀察到玻璃體的變性、積血或其他不良變化；在40例患者中，也未出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離等其他不良反應(yīng)。值得一提的是，YAG激光的能量和對混濁物的氣化效率問題。毋庸置疑，在一定的安全范圍內(nèi)，激光的能量越高，對混濁物的氣化效率就更高，但過高的激光能量也容易造成對晶狀體或視網(wǎng)膜的損傷。我們的YAG激光由于使用年限較長，能量發(fā)生了一定的衰減，因此一開始使用的能量就是從2mJ起始向上提升，最高可達(dá)7.5mJ，平均能量約6.8mJ，在此能量水平對混濁物的氣化效率最高。但如果是全新的YAG激光，建議起始能量最好從更低的能量逐漸緩慢向上提升，尋找氣化效率最高的安全能量值。結(jié)合非接觸眼壓和OCT測量數(shù)據(jù)來看，這40例患者術(shù)后眼壓均無異常升高，無論是黃斑中心小凹的視網(wǎng)膜厚度，還是各方向上的視神經(jīng)纖維層厚度也均沒有變薄或異常增厚的改變。這些客觀量化的檢查數(shù)據(jù)充分表明，在嚴(yán)格執(zhí)行YAG激光消融術(shù)安全操作準(zhǔn)則的前提下，YAG激光對視網(wǎng)膜的影響非常小。而既往出現(xiàn)的那些并發(fā)癥的報道，多數(shù)是由于YAG激光誤傷透明晶狀體或視網(wǎng)膜所導(dǎo)致。尤其要注意在操作過程中，隨時觀察混濁物的位移情況，因為隨著YAG激光的擊發(fā)和混濁物氣化后等離子體氣泡的產(chǎn)生，混濁物可能會發(fā)生跳動，產(chǎn)生位移，如果這個時候混濁物移動到距離晶狀體或視網(wǎng)膜過近的地方，則YAG激光就可能誤傷晶狀體視網(wǎng)膜或視神經(jīng)。這也再次證明嚴(yán)格把握YAG激光消融術(shù)適應(yīng)證的重要性，其中最重要的一條就是混濁物距離晶狀體和視網(wǎng)膜必須大于3mm。本研究運(yùn)用能夠客觀量化測量視網(wǎng)膜厚度的OCT進(jìn)行研究，初步證明了YAG激光消融術(shù)對視網(wǎng)膜的安全性，但由于樣本量仍較小，觀察時間較短，未來還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，采用更多可量化計算的指標(biāo)進(jìn)行更全面的研究。?AIM:ToobservethestructurechangesofvitreousandretinaafterYAGlaserablationinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters.?METHODS:Theselected40patientsofphysiologicalvitreousfloaters,beforeYAGlaserablation,werecheckedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure,tooktheiranteriorsegmentphotos,measuredtheirfoveolathickness(FT)andretinalnervefiberlayer(RNFL)byOCT.TheYAGlaserablationwascompletedbyoneexperiencedsurgeon.AftertheYAGlaserablation,allpatientswerecheckedfornon-contactintraocularpressureandgavepranoprofeneyedropstidfor3d.At2d,1wk,1and3moafterthesurgery,theywerereviewedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure.At3molateranteriorsegmentphotosweretaken.At1wk,1and3moafterthesurgery,FTandRNFLweremeasuredagain.?RESULTS:Thepostoperative2d,1wk,1and3mo,bestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressureofthepatientshadnosignificantdifferencewithpreoperative(P>0.05).Thepreoperativeanteriorsegmentphotosshowedobvioussingleorsheetopacityofvitreous,thepostoperative3mophotosshowedthatvitreousopacitiesdecreasedordisappeared,nootherabnormalchangeswerefound.ThepreoperativeOCTdatashowedthatFTwas214.60±9.35pm,thepostoperative1wk,1and3moFTwere213.75±9.07pm,213.40±8.83pm,213.85±9.22pm.ThepreoperativeRNFLwereupper130.26±14.23pm,lower133.15±14.46pm,nasal82.48±13.50pm,temporal75.40±11.89pm;Thepostoperative1wkRNFLwereupper130.02±14.02pm,lower132.99±14.05pm,nasal82.35±13.07pm,temporal75.42±11.66pm.Thepostoperative1moRNFLwereupper130.28±14.43pm,lower133.08±13.99pm,nasal82.31±13.72pm,temporal75.45±12.03pm.Thepostoperative3moRNFLwereupper130.43±14.30pm,lower133.22±14.20pm,nasal82.27±13.11pm,temporal75.46±11.91pm.Thedifferencesofpreoperativeandpostoperative1wk,1and3moFTandRNFLhadnostatisticalsignificance(P>0.05).?CONCLUSION:YAGlaserablationhasnoadverseeffectstovitreousandretinalstructureinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters,itiseffectiveandsafe.【相關(guān)文獻(xiàn)】MilstonR,MadiganMC,SebagJ.Vitreousfloaters:Etiology,diagnostics,andmanagement.SurvOphthalmol2016;61(2):211-227TsaiWF，ChenYC，SuCY.TreatmentofvitreousfloaterswithneodymiumYAGlaser.BrJOphthalmol1993;77(8):485-488ToczolowskiJ，KatskiW.UseofNd:YAGlaserintreatmentofvitreousfloaters.KlinikaOczna1998;100(100):155-1