健康體檢報告基本規(guī)范1總則1.1健康體檢報告形式根據醫(yī)療機構信息化程度可分為紙質版或電子版。應參照門診病歷要求進行規(guī)范管理。1.2健康體檢報告應至少包含報告首頁、各科室（各項目）檢查結果及建議、總檢結論三部分。2健康體檢報告書寫2.1紙質版健康體檢報告應當使用藍黑墨水或碳素墨水，統(tǒng)一紙張，字跡清楚易認，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙平行線劃在錯別字上，保留原記錄清楚可辨，修改人應在相應位置簽名，并注明修改時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.2健康體檢報告應規(guī)范使用醫(yī)學術語，表述準確，語句通順。書寫應使用規(guī)范的中文，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。健康體檢報告中日期和時間一律使用阿拉伯數(shù)字，采用24h制記錄。2.3健康體檢報告首頁應至少包括受檢者在醫(yī)療機構體檢的唯一標識編號、受檢者基本信息、既往疾病史、家族史、傳染病史、手術史、輸血史、藥物過敏史等。2.4受檢者基本信息應至少包括：——姓名；——性別；——出生日期；——身份證件類別；——身份證件號碼；——婚姻狀況；——職業(yè)；——國籍；——民族；——聯(lián)系方式；——工作單位或家庭住址。3健康體檢報告質量3.1各崗位醫(yī)務人員應規(guī)范描述問診、查體及其他輔助檢查得到的各項結果，對受檢者體檢情況進行評估并提出指導和建議，在健康體檢報告中記錄的內容應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范。3.2內科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等科室應按照體格檢查規(guī)范順序逐項如實記錄，防止漏記、錯記；體征描述應符合DB11/T1238-2015；對陽性體征和有鑒別意義的陰性體征應重點記錄，并形成初步的科室結論和建議。3.3醫(yī)學檢驗部分應至少包括受檢者姓名、性別、年齡、唯一標識編號、樣本種類（如血清、血漿、全血）、檢驗項目、檢驗結果和測量單位、參考區(qū)間及相關提示、樣本采集的日期和時間、檢驗結果發(fā)布的日期和時間、操作者及審核者姓名，臨床免疫檢測項目應注明檢測方法。3.4影像學檢查部分應參照臨床影像報告形式。3.5四肢動脈硬化、肺功能、骨密度等檢查項目的結果，均應顯示檢查值、單位、正常值范圍，并對異常結果進行標注，由相關專業(yè)醫(yī)師或主檢醫(yī)師在健康體檢報告中進行綜合分析。3.6在形成總檢結論的過程中，主檢醫(yī)師應按照診療常規(guī)合并同一臨床指向的陽性發(fā)現(xiàn)，刪除重復內容，整合分析生成結論性意見，并提出相對明確的指導性建議。結論性意見應按照疾病或異常結果的急、重、緩、輕順序排列，指導建議宜個體化，避免模板化處理。3.7健康體檢報告發(fā)布前應由主檢醫(yī)師審核簽名確認，可手簽或電子簽名。3.8團體體檢分析報告是分析團體人群體檢健康狀況的重要資料，醫(yī)療機構應按照醫(yī)學統(tǒng)計學要求，統(tǒng)計體檢人數(shù)、陽性結果的檢出率、性別比例及差異、各年齡段人數(shù)比例及差異等指標，并給出團體人群數(shù)據分析結論和建議。團體體檢分析報告中不應出現(xiàn)受檢者的個人隱私信息。4健康體檢報告管理4.1醫(yī)療機構應定期檢查健康體檢報告，抽檢量不低于體檢人數(shù)3%，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。4.2醫(yī)療機構應當在健康體檢系統(tǒng)中為體檢各崗位人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。各崗位人員對本人身份標識的使用負責。有條件的醫(yī)療機構可以使用電子簽名進行身份認證。4.3醫(yī)療機構應當在健康體檢系統(tǒng)中為受檢者電子版報告賦予唯一身份標識，以確保受檢者基本信息及其檢查記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。4.4健康體檢系統(tǒng)應保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。4.5健康體檢報告可由受檢者自行保管，由受檢者本人領取并簽名。委托他人代領的，受委托人應出具其有效身份證明、受檢者有效身份證明和委托證明。健康體檢報告通過互聯(lián)網或通過快遞等形式發(fā)放，應提前征得受檢者同意。4.6醫(yī)療機構應做好受檢者健康體檢報告相關信息的隱私保護工作，健康體檢報告應做到獨立封裝。包裝封面應顯示受檢者在本機構體檢的唯一標識編號、受檢者基本信息（姓名、性別、體檢日期）和醫(yī)療機構名稱，字體大小