外科護(hù)理學(xué)第三十五

講主講教師：張美玉東南大學(xué)遠(yuǎn)程教育第三十一章顱腦損傷病人的護(hù)理概述顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15.2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致傷、致殘率為首位，顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)存在也可合并存在。

第一節(jié)頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點(diǎn)分類頭皮血腫：可分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無(wú)需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。第二節(jié)顱骨骨折

顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為開放性骨折和閉合性骨折解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分骨折機(jī)制一、顱蓋骨折1.線性骨折發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。二、顱底骨折

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見三、顱骨骨折處理：1.

線性骨折無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。2.

凹陷性骨折如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。3.顱底骨折重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。

四、護(hù)理評(píng)估

1.健康史

2.身體狀況

：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。①明確有無(wú)腦脊液漏。②了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無(wú)骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會(huì)狀況

五、護(hù)理診斷1.有感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)。2.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。六、護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無(wú)繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染外科護(hù)理學(xué)第三十六

講主講教師：張美玉東南大學(xué)遠(yuǎn)程教育七、健康教育

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。分類頭皮血腫：可分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無(wú)需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。一、顱蓋骨折1.線性骨折發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。二、顱底骨折

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見六、護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合（三）病情觀察護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染第三節(jié)腦損傷

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。概

述損傷機(jī)制二、腦震蕩腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無(wú)陽(yáng)性體征，無(wú)需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。三、腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。1病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥2臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝；特殊類型：腦干損傷3診斷依“CT”和“MRI”檢查三、腦挫裂傷4處理：以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。四、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)為①意識(shí)障礙

典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫3、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理和社會(huì)支持情況六、護(hù)理診斷1.

意識(shí)模糊/昏亂

與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.

清理呼吸道無(wú)效

與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.

有廢用綜合征的危險(xiǎn)

與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。外科護(hù)理學(xué)第三十七

講主講教師：張美玉東南大學(xué)遠(yuǎn)程教育七、護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄（二）病情觀察1.意識(shí)2.生命體征3.神經(jīng)系統(tǒng)病征

4.其他1、意識(shí)

傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍不能不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能

Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。2、生命體征

病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。

3、神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義

A、瞳孔變化：·B、錐體束征：4.其他

觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況。（三）昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營(yíng)養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；

□預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。（四）對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓（五）躁動(dòng)的護(hù)理八、健康教育1.

心理指導(dǎo)2.

外傷性癲癇病人應(yīng)定期服用抗癲癇藥物，不能單獨(dú)外出、登高、游泳等，以防意外。3.康復(fù)訓(xùn)練

第三節(jié)腦損傷

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。概述二、腦震蕩腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無(wú)陽(yáng)性體征，無(wú)需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。三、腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。1病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥2臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高和腦疝；特殊類型：腦干損傷3診斷依“CT”和“MRI”檢查顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)