重癥康復(fù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

李建華重癥康復(fù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院李建華1AmericanThoracicSocietyDocuments

（美國胸科協(xié)會）基于評估的，為患者量身定做的綜合管理方案不局限于運動，還包括教育、行為改變等改善身體和心理，并促進長期的優(yōu)化健康的行為AmericanThoracicSocietyDocu22010年世界衛(wèi)生組織將綜合管理定義為

“這個概念將與診斷、治療、管理、康復(fù)和健康促進相關(guān)的投入、

交付、管理和組織服務(wù)整合在一起”跨學(xué)科的合作非多學(xué)科交叉更顯著的以患者為中心的方法將不同學(xué)科的方法整合成一個會診會

2010年世界衛(wèi)生組織將綜合管理定義為3跨學(xué)科合作：監(jiān)護室患者日程和長期工作規(guī)劃綱要RespiratoryMedicine(2005)99,1096-104跨學(xué)科合作：監(jiān)護室患者日程和長期工作規(guī)劃綱要Respirat4英國定義的重癥患者護理?？谱o士照顧水平分級（2000）Level0:患者需要在急性醫(yī)院普通病房進行護理照顧Level1:患者存在病情惡化的風(fēng)險或者需要被轉(zhuǎn)移到高依賴護理病房，他們需要在普通病房的基礎(chǔ)上額外增加重癥管理團隊的其他的支持和指導(dǎo)建議Level2:患者需要更詳盡的觀察和治療，包括單一衰竭器官或系統(tǒng)的支持，或手術(shù)后的照顧，或者他們的病情持續(xù)惡化需要更高水平的護理照顧Level3:患者需要在更高級別的呼吸基礎(chǔ)支持上英國定義的重癥患者護理?？谱o士照顧水平分級（2000）5重癥患者護理?？谱o士的定義已經(jīng)被注冊具有正確知識，技術(shù)和能力滿足重癥患者需求而不需要直接監(jiān)護的護士需要強調(diào)的是：重癥患者護理?？谱o士的知識，技術(shù)和能力不是指工作的地點（在監(jiān)護室工作或高依賴病房工作）；而是指其能夠在任何工作環(huán)境和場所滿足重癥患者的需求重癥患者護理專科護士的定義6

重癥患者護理?？谱o士的角色BallandMcElligot,2002為改善患者療效結(jié)果承擔(dān)責(zé)任積極主動的管理和警覺，預(yù)防不良事件，以及提供心理支持減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，幫助撤離呼吸機，身體的康復(fù)和心理的支持為觀察患者承擔(dān)責(zé)任持續(xù)的護理觀察能減少患者病情突然惡化的危害，掌握監(jiān)測數(shù)據(jù)和支持設(shè)備的變化，預(yù)防躁動和昏迷持續(xù)的護理觀察應(yīng)該包括身體和心理的動態(tài)變化為提供有效溝通承擔(dān)責(zé)任患者、患者家屬所有跨學(xué)科健康管理人員之間重癥患者護理?？谱o士的角色Ball7重癥患者護理?？谱o士在工作中需要考慮的5各要點最大限度幫助患者康復(fù)不僅僅需要考慮心理上的需求，也需要考慮身體上的需求為患者提供自我?guī)椭氖謨阅軒椭颊呱眢w恢復(fù)及減少抑郁重癥患者的心理問題是常見的，并伴有對重癥治療期間的記憶缺失和健忘患者常常沒有做好出院的心理準備并且對出院回家感到害怕如果為患者提供康復(fù)護理服務(wù)會減少52%的住院時間NursingTimes,Vol109,No.26重癥患者護理?？谱o士在工作中需要考慮的5各要點Nursing8重癥患者護理專科護士的角色：時鐘模式

秒針？？？重癥患者護理?？谱o士的角色：時鐘模式9在開始重癥護理之前，首先要知曉患者的依賴性雖然，在全球范圍內(nèi)并沒有評估的統(tǒng)一標準但是，以下幾個要點值得重癥患者護理護士考慮患者的安全性（對鎮(zhèn)靜和躁動的患者進行評估）患者需要頻繁的觀察，干預(yù)和康復(fù)對情況易變化的患者應(yīng)該嚴密觀察標記在院內(nèi)患者的功能活動水平需要掌握管理重癥患者護理的特殊知識，技巧和經(jīng)驗在開始重癥護理之前，首先要知曉患者的依賴性10

現(xiàn)代重癥患者新的關(guān)注熱點

功能能力的下降認知能力的下降精神健康的下降現(xiàn)代重癥患者新的關(guān)注熱點

功能能力11循證的證據(jù)證明了：

早期活動的必要性是不爭的事實循證的證據(jù)證明了：12重癥患者早起活動絕非是一個新的概念NEJM1942;14:576-577&BMJ1948;2:1026-1027術(shù)后重癥患者早起下床活動的康復(fù)理念最早在第二次世界大戰(zhàn)的時候已經(jīng)提出希望傷員能夠盡快的恢復(fù)重返戰(zhàn)場早期活動的益處被非常清晰的描述首先，戰(zhàn)士的士氣得到了很快的提升再次，整體的健康狀況和力量得到了更好地保持最后，戰(zhàn)士得到了更快的康復(fù)重癥患者早起活動絕非是一個新的概念NEJM1942;14:13然而，不幸的是......ThomasPetty---Todayvs.1964(Chest1998;114:360-361)

當(dāng)我在重癥醫(yī)學(xué)單元查房的時候，我看見的是…無力的，鎮(zhèn)靜的患者沒有任何動作的躺在床上，看起來就跟已經(jīng)死去沒有任何區(qū)別，如果不是監(jiān)護儀器傷的數(shù)字，我根本感覺不到他們還活著…過去的情況根本不像現(xiàn)在這樣…接受機械通氣的患者是清醒并且保持警覺地，他們常常坐在椅子上，患者和我們之間是互動的，他們保持著繼續(xù)活下去的激情現(xiàn)在與過去相比，幾乎所有的患者看起來都是昏迷的…即使他們保留著肌肉的力量…但是，我也清楚的看見患者的肌肉在慢慢萎縮下去…然而，不幸的是......ThomasPetty---To14重癥患者早期活動在我們國家開展的情況是……其發(fā)展的障礙來源于我們的認識重癥患者早期活動15為何我們不愿意讓重癥患者早期活動？因為監(jiān)護室是一個關(guān)注重生和穩(wěn)定的地方可怕的慣性思維非常虛弱&非常不穩(wěn)定的患者+管線&設(shè)備&密閉的空間=最好臥床+不需要康復(fù)&不安全為何我們不愿意讓重癥患者早期活動？16制動帶來的生理學(xué)不良改變心血管系統(tǒng)：心動過速；低血壓；心機萎弱&每搏量減少；增加血栓和肺栓塞風(fēng)險；減少總血容量呼吸系統(tǒng)：減少潮氣量殘氣量；增加氣道分泌物；降低清除氣道分泌物能力；增加誤吸和肺炎風(fēng)險；增加肺不張風(fēng)險消化系統(tǒng)：便秘；腸梗阻骨骼肌肉系統(tǒng)：骨骼肌萎縮；降低肌肉力量；增加需氧量；骨量丟失或骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)攣縮；壓瘡泌尿系統(tǒng)：尿潴留、尿路感染、體液潴留等精神神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、抑郁；睡眠模式改變等制動帶來的生理學(xué)不良改變心血管系統(tǒng)：心動過速；低血壓；心機萎17緣何大家會重拾早期活動的興趣？對制動的重新認識對管理患者的重新認識人口結(jié)構(gòu)和健康管理理念的改變緣何大家會重拾早期活動的興趣？18重癥康復(fù)-浙江邵逸夫醫(yī)院-精品ppt課件19重癥康復(fù)-浙江邵逸夫醫(yī)院-精品ppt課件20ICU患者早期康復(fù)介入對ICU康復(fù)的認識ICU患者的常見功能障礙問題ICU康復(fù)時機選擇ICU康復(fù)適應(yīng)及禁忌ICU康復(fù)手段注意事項我院ICU康復(fù)進展ICU患者早期康復(fù)介入對ICU康復(fù)的認識21對ICU康復(fù)的認識重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險狀態(tài)，并且有一種或多個器官衰竭的患者，進行多學(xué)科，多功能監(jiān)護醫(yī)療的領(lǐng)域。ICU患者死亡率下降，生存患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量開始成為了關(guān)注的焦點康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要解決功能障礙，ICU患者康復(fù)介入時間？ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)可參與的工作范圍及內(nèi)容有哪些？對ICU康復(fù)的認識重癥監(jiān)護病房（intensivecare22早在1967年CarrollD[1]就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復(fù)的重要性；Zanni等[2]研究指出在ICU中機械通氣患者所獲得的康復(fù)治療較少，在ROM、肌力方面普遍較差；Hu等[3]發(fā)現(xiàn)早期進ICU病區(qū)中的腦卒中患者康復(fù)干預(yù)，可以明顯增加Barthel指數(shù)和腦卒中評分量表NIH的分值；黃東鋒等[4]發(fā)現(xiàn)在ICU采用康復(fù)治療手段后，患者在GCS和FMA評分分值上有顯著的提高，從ICU轉(zhuǎn)歸普通病房時的功能狀況來看，其結(jié)局是有利于重癥患者的；[1]CarrollD.Cardiacrehabilitation:II.Coronarycareunits[J].MdStateMedJ,1967,16(12):109,111.[2]ZanniJM,KorupoluR,FanE,etal.Rehabilitationtherapyandoutcomesinacuterespiratoryfailure:anobservationalpilotproject[J].JCritCare,2010,25(2):254—262.[3]HuMH,HsuSS,YipPK,etal.Earlyandintensiverehabilitationpredictsgoodfunctionaloutcomesinpatientsadmittedtothestrokeintensivecareunit.Disability&Rehabilitation.2010-3-24.[4]黃東鋒,毛玉瑢,徐光青,等.ICU腦卒中康復(fù)干預(yù)的針對措施和短期結(jié)局[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002,l7(2):78—81.早在1967年CarrollD[1]就撰文指出在CCU23ICU康復(fù)時機選擇和指征把握ICU康復(fù)時機選擇和指征把握24ICU康復(fù)時機選擇關(guān)于早期康復(fù)治療時機的選擇目前沒有統(tǒng)一的標準；研究認為患者進入ICU24小時后即應(yīng)開始康復(fù)評估，主要評估是否合適進行早期康復(fù)治療，包括對患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)情況進行評估，判斷患者是否存在早期康復(fù)治療的風(fēng)險；ICU康復(fù)時機選擇關(guān)于早期康復(fù)治療時機的選擇目前沒有統(tǒng)一的標25ICU康復(fù)開始指征研究認為符合下述情況即可考慮開始康復(fù)[1]對刺激保持反應(yīng)；吸入氧濃度(FIO2)≤60％，呼氣末正壓呼氣末正壓通氣(positiveendexpiratorypressure,PEEP):≤10cmH2O；患者準備撤機；無直立性低血壓或無需泵入血管活性藥物[1]BaileyP，ThomsenGE，spuhlerVJ，eta1．Earlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatients[J]．critcareMed，2007，35(1)：139-145．ICU康復(fù)開始指征研究認為符合下述情況即可考慮開始康復(fù)[1]26不宜ICU康復(fù)指征根據(jù)Adler的研究整理[1]：心率：超過年齡允許的最高心率的70％；在靜息心率的基礎(chǔ)上下降>20％；<40次／分或>130次／分；出現(xiàn)新的心律失常；應(yīng)用新的抗心律失常藥物；出現(xiàn)新的心肌梗死；血氧飽和度：<88％；血壓：收縮壓>180mmHg或有直立性低血壓；平均動脈壓<65mmHg或>1lOmmHg；新加了血管升壓藥物種類或劑量；呼吸頻率：<5次／分或>40次／分；機械通氣：FIO2≥60％，PEEP≥10cmH2O；人機對抗；通氣模式為控制通氣；其他情況：鎮(zhèn)靜或昏迷(RASS≤3)；患者明顯躁動，需要加強鎮(zhèn)靜劑量，RASS>2分；患者不能耐受活動方案；患者拒絕活動；[1]AdlerJ，MaloneD．Earlymobilizationinintensivecareunit：asystematicreview[J]．cardiopulmPhysTherJ，2012，23(1)：5-13.不宜ICU康復(fù)指征根據(jù)Adler的研究整理[1]：[1]A27不宜ICU康復(fù)指征根據(jù)Yosef-Brauner的研究整理[1]：血流動力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓>200mmHg或<80mmHg，心率<40次／分或>130次／分)心律失常、心肌梗死、呼吸不穩(wěn)定(血氧飽和度<88％)的患者也不宜進行康復(fù)治療。點評：心律失常要根據(jù)不同種類、基礎(chǔ)情況、以及是否穩(wěn)定的情況進行區(qū)分，并不是心律失常就不能行康復(fù)；心肌梗塞需區(qū)分是否急性期、是否有新發(fā)梗塞等情況；故ICU康復(fù)需根據(jù)康復(fù)醫(yī)師與患者主管醫(yī)師共同評估和討論后決定是否進行康復(fù)，同時康復(fù)科醫(yī)師決定訓(xùn)練強度、手段等；[1]Yosef-BraunerO，AdiN，BebshaharT，etal．Effectofphysicaltherapyonmusclestrength，respiratorymusclesandfunctionalparametersinpatientswithintensivecareunitacquiredweakness[J]．ClinRespirJ，2015，9(1)：1-6．不宜ICU康復(fù)指征根據(jù)Yosef-Brauner的研究整理[28ICU康復(fù)終止治療指征ICU康復(fù)治療過程中需要終止治療的情況：收縮壓<90mmHg或>200mmHg，平均動脈壓<65mmHg，不穩(wěn)定的心律或需要用抗心律失常藥物，需要使用血管活性藥物，有活動性出血，使用主動脈球囊反搏，出現(xiàn)急性心肌梗死；急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)損傷，缺血性腦卒中，不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷，神經(jīng)功能惡化，需顱內(nèi)壓監(jiān)測及腦室引流；FIO2>60％，PEEP>10cmH2O，呼吸>35次／分，需壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。其他需停止的情況還包括：患者感到費力，出現(xiàn)胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴重呼吸困難，血氧飽和度<90%等。[1]Yosef-BraunerO，AdiN，BebshaharT，etal．Effectofphysicaltherapyonmusclestrength，respiratorymusclesandfunctionalparametersinpatientswithintensivecareunitacquiredweakness[J]．ClinRespirJ，2015，9(1)：1-6．ICU康復(fù)終止治療指征ICU康復(fù)治療過程中需要終止治療的情況29ICU康復(fù)治療手段ICU康復(fù)治療手段30ICU康復(fù)治療現(xiàn)狀目前人們?nèi)暂^多地關(guān)注重癥患者的救治率而不是遠期康復(fù)，對重癥患者的管理是制動和鎮(zhèn)靜，患者轉(zhuǎn)出ICU或是轉(zhuǎn)至康復(fù)科后才開始進行康復(fù)治療。在ICU內(nèi)的康復(fù)也僅限于翻身和主動或被動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，尤其是當(dāng)患者機械通氣時。雖然人們已經(jīng)認識到危重病后患者長期功能的損害，但也很少在危重病的早期為患者提供康復(fù)服務(wù)。美國2009年的一項調(diào)查表明[17]，僅有10%的醫(yī)院制定了ICU開始PT的規(guī)范。國內(nèi)ICU的早期康復(fù)治療集中在急性腦卒中、心肌梗死的患者，而康復(fù)治療常常由護士實施，而不是康復(fù)治療師。ICU康復(fù)治療現(xiàn)狀目前人們?nèi)暂^多地關(guān)注重癥患者的救治率而不是31ICU康復(fù)治療安全性Bailey等[1]研究呼吸重癥監(jiān)護病房而行機械通氣至少4d的患者。每天對患者進行生理病理狀態(tài)評估，共進行了1449次活動（包括坐在床邊，從床上轉(zhuǎn)移到椅子上，以及行走等），發(fā)生不良事件（包括跪下、短暫的血壓升高或下降以及血氧飽和度下降等）的次數(shù)低于1%，無氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出。Pohlman等[2]對ICU患者在機械通氣期間進行了康復(fù)治療，在90%的天數(shù)里成功實施了物理治療/作業(yè)療法。有研究表明，在外科ICU實行早期康復(fù)治療也是安全和可行的[3]。[1]BaileyP,ThomsenGE,SpuhlerVJ,etal.Earlyactivityisfeasibleandsafeinrespiratoryfailurepatients[J].CritCareMed,2007,35(1)：139-145.[2]PohlmanMC,SchweickertWD,PohlmanAS,etal.Feasibilityofphysicalandoccupationaltherapybeginningfrominitiationofmechanicalventilation[J].CritCareMed,2010,38(11)：2089-2094.[3]Garzon-SerranoJ,RyanC,WaakK,etal.Earlymobilizationincriticallyillpatients：patients’mobilizationleveldependsonhealthcareprovider'sprofession[J].PMR,2011,3(4)：307-313.ICU康復(fù)治療安全性Bailey等[1]研究呼吸重癥監(jiān)護病32ICU康復(fù)治療有效性國外研究[1]：治療組，根據(jù)情況進行4階段訓(xùn)練；對照組：除非必要時進行常規(guī)PT訓(xùn)練；治療組患者下床活動更早（5dvs11d），ICU停留時間更短（5.5dvs6.9d），住院時間更短（11.2dvs14.5d），同時并沒有增加住院總費用。[1]MorrisPE,GoadA,ThompsonC,etal.Earlyintensivecareunitmobilitytherapyinthetreatmentofacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,2008,36(8)：2238-2243.ICU康復(fù)治療有效性國外研究[1]：[1]MorrisP33ICU康復(fù)治療手段治療性運動主動/被動運動軀干控制主動或被動阻力訓(xùn)練四肢力量訓(xùn)練功能訓(xùn)練四肢關(guān)節(jié)被動活動床邊坐位床旁坐輪椅床邊站立協(xié)助行走ICU康復(fù)治療手段治療性運動軀干控制主動或被動阻力訓(xùn)練四肢力34重癥康復(fù)的主動策略1.早期活動：盡早盡可能重力體位肢體的活動：四肢的抗阻訓(xùn)練2.肌肉再訓(xùn)練呼吸肌再訓(xùn)練：深呼吸訓(xùn)練，手法輔助，IMT，激勵式肺量計外周骨骼肌再訓(xùn)練：胸廓松動，放松訓(xùn)練3.氣道廓清技術(shù)呵氣和咳嗽訓(xùn)練ACBT（主動循環(huán)呼吸技術(shù)）Osc-PEP：AcapellaAD重癥康復(fù)的主動策略1.早期活動：盡早盡可能35主動循環(huán)呼吸技術(shù)：ACBT

ActiveCycleofBreathingTechnique被推薦的足夠理由：改善肺功能和預(yù)防肺塌陷不加重低氧血癥和氣流阻塞避免咳嗽引起的疲勞靈活組合的方案患者可以進行獨立自我管理可以適用于胃食管返流，支氣管痙攣以及肺疾病急性發(fā)作的患者長期使用該技術(shù)成本是最小的可以用于3或4歲的兒童，并在8-10歲時可獨立使用該技術(shù)主動循環(huán)呼吸技術(shù)：ACBT

ActiveCycleof36ICU康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容體位排痰訓(xùn)練患者體位擺放以滿足臨床治療為前提，減少體液對于呼吸道的影響，改善患者的通氣/血流比值。根據(jù)患者肺部病變區(qū)域的不同而采用不同體位，靠重力作用使肺葉或肺段氣道分泌物引流排出，也常與其他胸部物理治療聯(lián)合應(yīng)用，特別是胸部叩拍和震動。體外排痰機側(cè)臥位聲門開放呼氣ICU康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容體位排痰訓(xùn)練37ICU康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容特殊體位訓(xùn)練：通過對姿勢和運動模式的評估，早期應(yīng)用反射性抑制模式不僅可以預(yù)防與減輕痙攣，且可逐步建立反射性穩(wěn)定的姿勢，從而改善運動控制能力。治療師通過誘發(fā)姿勢性反射和翻正反應(yīng)，促進患者的體位轉(zhuǎn)移，例如用不對稱性緊張性頸反射促進仰臥位轉(zhuǎn)移側(cè)臥位；用對稱性或不對稱性緊張性頸反射促進從俯臥位到手膝位；用迷路引出的翻正反應(yīng)促進從仰臥位到直腿坐位。ICU康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容特殊體位訓(xùn)練：38ICU康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容呼吸運動與有效咳嗽的訓(xùn)練：肺不張持續(xù)72h以上會引起感染而轉(zhuǎn)變成肺炎。采用深呼吸訓(xùn)練，可增加患者的呼吸肌強度，明顯改善通氣功能。對于采用呼吸機的患者通常由呼吸治療師采用持續(xù)正壓氣道通氣模式，對于已經(jīng)脫機的患者呼吸訓(xùn)練可以采用物理治療師被動擠壓胸廓腹部協(xié)助呼吸、主動呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練相結(jié)合的方法進行。而離床活動則是呼吸運動的最大效果體現(xiàn)。ICU康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容呼吸運動與有效咳嗽的訓(xùn)練：39ICU康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容關(guān)節(jié)活動度障礙訓(xùn)練BurnsJR[1]等在對155例ICU患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有39%的患者至少存在1個關(guān)節(jié)的攣縮，34%的患