多系統(tǒng)萎縮護(hù)理查房

多系統(tǒng)萎縮護(hù)理查房目的熟悉多系統(tǒng)萎縮的概念及臨床表現(xiàn)。完善病人的護(hù)理問題及護(hù)理措施目的本次查房內(nèi)容病史匯報(bào)定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理措施健康教育討論

本次查房內(nèi)容病史匯報(bào)簡要病史43床男歲住院號:365110主訴:雙下肢行走不穩(wěn)6年，加重半月簡要病史43床男歲簡要病史現(xiàn)病史：患者6年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)雙下肢行走不穩(wěn)，走路搖晃，不伴肢體無力、感覺異常，無視物重影，2008年曾先后在我科及北京宣武醫(yī)院住院治療，診斷為“共濟(jì)失調(diào)性原因待查”，2009年北京協(xié)和醫(yī)院就診，診斷為“多系統(tǒng)萎縮”，給予維生素E、輔酶Q、恩必普等藥物治療，出院后規(guī)律服藥，效果欠佳，癥狀呈進(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)雙上肢持物不穩(wěn)。2年前出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，1年前出現(xiàn)腹脹、便秘、小便次數(shù)增多，近半年無法行走，需在家人扶持下挪步。2月簡要病史現(xiàn)病史：患者6年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)雙下肢行走簡要病史前曾于我科住院治療，行頭顱MRI報(bào)告“橄欖、橋小腦萎縮”應(yīng)用維生素E、輔酶Q等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，近半月上述癥狀加重，門診以“多系統(tǒng)萎縮”收入我科。自發(fā)病以來，神志清，精神可，便秘，小便次數(shù)多。簡要病史前曾于我科住院治療，行頭顱MRI報(bào)告“橄欖、橋小腦萎體格檢查體溫:36.6℃,脈搏:78次/分,呼吸:18次/分,血壓:110/70mmＨg

心肺腹未見明顯異常.體格檢查體溫:36.6℃,脈搏:78次/分,呼吸:18次/?？撇轶w神志清雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,光反應(yīng)靈敏.雙側(cè)鼻唇溝對稱.伸舌居中.四肢肌力５級,雙上肢肌張力對稱無增減,雙下肢肌張力稍減低,雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)不準(zhǔn),快速輪替動(dòng)作笨拙，共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)。專科查體神志清輔助檢查立臥位血壓測定:臥位血壓120/70mmＨg,坐位血壓110/70mmＨg.立位血壓100/60mmHg.頭顱核磁共振:橄欖、橋小腦萎縮;雙側(cè)額頂葉多發(fā)點(diǎn)狀缺血灶。輔助檢查立臥位血壓測定:臥位血壓120/70mmＨg,坐位血疾病相關(guān)知識-概念是一組成年期發(fā)病，散發(fā)性的神經(jīng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全和帕金森綜合征等癥狀。隱匿起病，緩慢進(jìn)展，人群患病率估計(jì)為20/10萬，發(fā)病年齡52.5-55歲。常于病后7.3-9.3年死亡，男女發(fā)病比例1.9:1。疾病相關(guān)知識-概念是一組成年期發(fā)病，散發(fā)性的神經(jīng)變性疾病，臨疾病相關(guān)知識-病因及病理目前病因不明。主要病理為神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生。病理診斷特異性標(biāo)志為少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體。神經(jīng)元數(shù)量減少，體積變小神經(jīng)元空泡變性:數(shù)量是正常老化的2-100倍；神經(jīng)間質(zhì)內(nèi)老年斑形成；神經(jīng)原纖維纏結(jié)；疾病相關(guān)知識-病因及病理目前病因不明。疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有自主神經(jīng)功能衰竭、小腦性共濟(jì)失調(diào)和帕金森綜合征三組癥狀;它們分別代表著某一神經(jīng)元系統(tǒng)為主的神經(jīng)變性改變，它們可先后出現(xiàn)，可以互相重疊和組合.最終發(fā)展為三個(gè)系統(tǒng)全部受損的病理和臨床表現(xiàn)。疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有自主神經(jīng)功能衰竭、小腦性共濟(jì)疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)（一）自主神經(jīng)功能異常１.原發(fā)性直立性低血壓:大多數(shù)病人因此而就診。直立時(shí)血壓顯著下降，以收縮壓下降更明顯，可達(dá)20-4OmmHg以上，但脈搏不變。發(fā)病初期主要表現(xiàn)為頭暈、視物模糊、下肢發(fā)軟、運(yùn)動(dòng)耐受力差；逐漸發(fā)展出現(xiàn)眩暈、軀體不穩(wěn)、暈厥、甚至只能臥床。

疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)（一）自主神經(jīng)功能異常疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)

2.括約肌功能障礙及性功能障礙括約肌功能障礙很明顯，如：尿急、尿頻、尿流中斷、尿潴留或失禁；腹瀉和便秘交替；男性患者常以性功能障礙為首發(fā)，有些患者在其他癥狀出現(xiàn)前10余年就可能出現(xiàn)陽痿。疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)2.括約疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)３.其他自主神經(jīng)癥狀:全身無汗或出汗不對稱；Horner’S征（眼裂變小，眼球內(nèi)陷，瞳孔縮小，同側(cè)泌汗障礙），瞳孔不等大，體表溫度異常等。疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)３.其他自主神經(jīng)癥狀:全身無汗或出汗不疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)㈡橄欖橋腦小腦萎縮癥狀：

共濟(jì)失調(diào)(72%)雙下肢易疲勞(12%)帕金森癥狀(2%)精神異常(13%)其他癥狀(7.2%)如不自主運(yùn)動(dòng)、肌震攣括約肌障礙、視力減退、精神運(yùn)動(dòng)減退等。疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)㈡橄欖橋腦小腦萎縮疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)1.以小腦癥狀為主:動(dòng)作笨拙，持物不穩(wěn)；難以扣紐扣；在人群中易失平衡；沒有支持即不能維持平衡；書寫功能障礙；體征：指鼻試驗(yàn)陽性疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)1.以小腦癥狀為主:疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)2.錐體外系癥狀如強(qiáng)直和小腦合并存在；3.不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)肌陣攣、痙攣性斜頸、舞蹈投擲性動(dòng)作、舞蹈樣或手足徐動(dòng)癥4.癡呆；5.錐體束征（如巴氏征）括約肌功能障礙疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)2.錐體外系癥狀如強(qiáng)直和小腦合并疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)7.彌散性視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮球后視神經(jīng)炎以及白內(nèi)障等；8.特征性臨床標(biāo)志是“慢眼球運(yùn)動(dòng)”，患者經(jīng)常呈凝視狀，晚期眼球固定；9.精神癥狀，如易激動(dòng)、抑郁和焦慮等均可發(fā)生。疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)7.彌散性視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)（三）紋狀體黑質(zhì)變性酷似帕金森?。盒袆?dòng)遲緩，動(dòng)作僵硬；臥位時(shí)難以翻身；行動(dòng)啟動(dòng)困難；小寫癥。疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn)（三）紋狀體黑質(zhì)變性疾病相關(guān)知識-輔助檢查直立傾斜試驗(yàn)：測量平臥位和直立位血壓和心率，站立3分鐘內(nèi)血壓較平臥時(shí)下降≧30/15mmHg，且心率無明顯變化為陽性膀胱功能評價(jià)肛門括約肌肌電圖影像學(xué)檢查：頭顱MRI可見:殼核,小腦,腦干萎縮，第四腦室和腦池?cái)U(kuò)張。橋腦“十字征”

疾病相關(guān)知識-輔助檢查直立傾斜試驗(yàn)：測量平臥位和直立位血57歲健康人57歲健康人疾病相關(guān)知識-治療目前尚無特效療法,僅對癥處理.1.直立性低血壓:臥床時(shí)頭位稍高于下肢15~20度，在床上坐起或下地前先活動(dòng)雙腿，再緩慢起來穿有彈性的緊身褲和彈力襪能促進(jìn)直立時(shí)靜脈回流；疾病相關(guān)知識-治療目前尚無特效療法,僅對癥處理.疾病相關(guān)知識-治療飲食稍咸、多飲水、增加血容量；臥床多翻身；盡可能避免誘發(fā)因素，如暴飲暴食、過熱、飲酒、過久直立、小便充盈和便秘等。疾病相關(guān)知識-治療飲食稍咸、多飲水、增加血容量；臥床多翻身；疾病相關(guān)知識-藥物治療2.錐體外系癥狀（帕金森綜合征），可使用美多巴，金剛烷胺和多巴胺受體激動(dòng)劑有助于癥狀的緩解。3.應(yīng)用改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物可能有助益，如維生素E、ATP、胞二磷膽堿。疾病相關(guān)知識-藥物治療2.錐體外系癥狀（帕金森綜合征），可使疾病相關(guān)知識-預(yù)后本病一經(jīng)確診，無論治療與否癥狀仍持續(xù)進(jìn)展。晚期主要的臨床特征均可出現(xiàn)?；颊咭蜓屎砑÷楸裕霈F(xiàn)飲水嗆咳、誤吸、睡眠呼吸暫停等癥狀。因活動(dòng)受限需長期臥床，如護(hù)理不周易并發(fā)褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓，均可危及生命。疾病相關(guān)知識-預(yù)后本病一經(jīng)確診，無論治療與否癥狀仍持續(xù)進(jìn)展疾病相關(guān)知識-預(yù)后據(jù)統(tǒng)計(jì)在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀后，80%患者5年內(nèi)出現(xiàn)癱瘓，只有20%患者存活期可以超過12年，平均生存時(shí)間為6年。疾病相關(guān)知識-預(yù)后據(jù)統(tǒng)計(jì)在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀后，80%患者5年內(nèi)治療方案改善腦供血,促進(jìn)腦細(xì)胞代謝.(奧拉西坦、彌可保、輔酶Q、恩必普)肢體功能鍛煉.治療方案改善腦供血,促進(jìn)腦細(xì)胞代謝.(奧拉西坦、彌可保、輔酶護(hù)理措施抑郁告知病人疾病的相關(guān)知識與自護(hù)；經(jīng)常開導(dǎo)、鼓勵(lì)；調(diào)動(dòng)家庭的積極性；保持日常衛(wèi)生習(xí)慣；多與病人溝通了解其心態(tài)。護(hù)理措施抑郁護(hù)理措施肢體功能障礙１.評估病人患肢的活動(dòng)能力。２.指導(dǎo)病人加強(qiáng)精細(xì)動(dòng)作功能鍛煉,如:扣紐扣,系鞋帶,寫字等,促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)功能的恢復(fù).３.活動(dòng)時(shí)須由家屬陪同防護(hù)，防止受傷.護(hù)理措施肢體功能障礙護(hù)理措施便秘建立良好的飲食習(xí)慣，多食含纖維多的蔬菜、水果，如韭菜、芹菜、香蕉、蘋果等。適當(dāng)增加油脂的攝入，食黑芝麻、核桃富含油脂的食物。晨起飲適量的溫開水，潤腸通便。進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針方向用力推壓腹部。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑.護(hù)理措施便秘護(hù)理措施尿急,尿頻加強(qiáng)與病人溝通，及時(shí)接尿；鍛煉膀胱功能，使其規(guī)律排尿；及時(shí)更換床單位，保持床單位清潔干燥護(hù)理措施尿急,尿頻護(hù)理措施睡眠型態(tài)紊亂１.向病人講解疾病相關(guān)知識,減輕患者心理負(fù)擔(dān).2盡量減少白天的睡眠時(shí)間和次數(shù)，夜間保持病室安靜。２.入睡前排尿并減少飲水,避免夜尿增多.３.必要時(shí)給予調(diào)節(jié)睡眠的藥物.護(hù)理措施睡眠型態(tài)紊亂護(hù)理措施意識障礙１.平臥時(shí)一般抬高床頭15°～30°,或軀干與床面呈45°角的半臥位,可降低胃動(dòng)脈壓,刺激高血壓蛋白原酶和血管緊張素分泌,促進(jìn)鈉潴留.２.避免突然采取直立體位,從床上坐起或下地時(shí)應(yīng)緩慢,然后雙下肢活動(dòng)片刻后再慢慢起立,可減輕發(fā)作。在站立時(shí)動(dòng)作亦應(yīng)緩慢,站立前先做準(zhǔn)備動(dòng)作,緩慢抬高床頭或做些輕微的四肢活動(dòng).護(hù)理措施意識障礙護(hù)理措施３下身穿彈力襪、緊身褲可促進(jìn)血液回流４.每天早、中、晚監(jiān)測臥位、坐位、立位血壓,做到同一時(shí)間、同側(cè)肢體,相同姿勢,杜絕人為誤差.護(hù)理措施３下身穿彈力襪、緊身褲可促進(jìn)血液回流護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn):(09-11-2)１.外出需家人陪同.２.使用坐便,避免憋尿,飽食等體位性低血壓發(fā)作誘發(fā)因素.３.注意病區(qū)環(huán)境，避免障礙物、地面濕滑等危險(xiǎn)因素。４.將患者常用的生活用品放置身旁。５.衣著舒適、合身，鞋底防滑。評價(jià)-患者無外傷發(fā)生(09-11-6)護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn):(09-11-2)護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(09-11-06)1.根據(jù)天氣變化做好保暖工作,平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。2.保持室溫在20℃左右,濕度>70%。最好室內(nèi)放置溫度計(jì)和空氣加濕器。3.在洗臉,沐浴時(shí),水溫應(yīng)由家屬調(diào)試好,溫度不宜過熱,防止血管擴(kuò)張。應(yīng)使用油性香皂及較溫和保濕的沐浴露,沐浴后同時(shí)涂擦潤膚乳,并勤換內(nèi)衣,防止皮膚脫屑引起瘙癢.評價(jià)-皮膚完整且濕潤。(09-11-06)護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(09-11-06)健康教育１鼓勵(lì)患者多飲水(每日至少3000ML),及高鹽飲食,增加水鈉潴留,提高直立位血壓。高鹽飲食即在普通飲食中另加食鹽2～4g,3次/d.２.多食富含各種維生素的新鮮蔬菜、水果,增強(qiáng)患者的抵抗力,促進(jìn)腸蠕動(dòng)協(xié)助消化。３.適量有氧運(yùn)動(dòng),促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)