河南省第二人民醫(yī)院急診科李瑞見急危重癥的識別和急救處理原則及技能hnsdermyyjzklrn@163.com概述臨床急危重癥（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下發(fā)展到了危險嚴重階段的綜合表現(xiàn)。特點：迅如閃電，突然發(fā)生，變化迅速，瞬間病情即告危急。急救（firstaid）：則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場立即對病人采取緊急救治。目的：以搶救病人的生命為先，器官支持為主。尤其應重視發(fā)病后1小時內急救和首次10分鐘的急救處理，即生命黃金1小時和生命白金10分鐘。急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨、多變;時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療急救醫(yī)學內涵治療評估處理預防判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷急救醫(yī)學核心診斷急救診斷思維與決策臨床診斷思維專注尋找證據(jù)重視生命體征正確判讀危值輔助檢查精準穩(wěn)、準panicvalue

ChiefcomplaintForcedpostures急危重癥識別主訴強迫體位生命體征臨界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue識別技巧胸痛AMI肺栓塞主動脈夾層氣胸食管破裂??:???????血流動力學是否穩(wěn)定一、主訴致命性胸痛二、生命體征體溫呼吸脈搏血壓神智血氧飽和度生命體征臨界值心率：＜50次/分或心率>130次/分；呼吸：<10次/分或呼吸>30次/分血氧飽和度:<90%；血壓SBP<85mmHg、DBP<50mmHg

或SBP>240mmHg、DBP>120mmHg需急救的生命體征三、危急值危急值（criticalvalues）通常指的是檢驗結果高度異常，當出現(xiàn)這個檢驗結果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。三、臨床常用危急值三、臨床常用危急值三、臨床常用危急值四、強迫體位定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。強迫體位Forced

postures強迫坐位強迫蹲位輾轉體位強迫俯臥位強迫側臥位強迫停立位強迫仰臥位角弓反張位重點輔助檢查重點體格檢查四、強迫體位早期預警評分

對患者血壓、呼吸、體溫、脈搏、意識、血氧飽和度六項生命指征定為評估病情的一種方法，根據(jù)不同的分值制定出不同級別的醫(yī)療處理干預原則。一旦分值達到一定標準即“觸發(fā)”水平，就必須盡快地進行更積極的醫(yī)療處置按病情輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇瀕危病人有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者瀕危病人就地搶救常用急救技術心肺復蘇氣管插管電除顫簡易呼吸氣囊早期識別與呼叫+2010（新）取消：看、聽和感覺呼吸（2005）

變?yōu)椋悍磻簾o呼吸：無或不正常脈搏：<10s（僅限醫(yī)務人員）急救成人生存鏈:加強及四步變五步早期識別與呼叫早期CPR+按壓通氣比：30：2按壓速率：≥

100次/分按壓幅度：≥5cm

胸部回彈盡量減少中斷避免過度通氣急救成人生存鏈:加強及四步變五步心肺復蘇(CPR):

A-B-C更改為C-A-B2005年A：開放氣道B：人工呼吸（2次）C：胸外按壓2010年C：首先胸外按壓A：開放氣道B：人工呼吸（2次）心肺復蘇新理念2010按壓氣道呼吸CABCPRABC→CABC1——按壓定位部位：胸骨中下1/3交界處定位：1、用手指觸到靠近施救者一側的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。2、兩乳頭連線中點至少5cm以掌根按壓，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁A:暢通氣道——仰頭提頦法最常用的徒手開放氣道方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道暢通氣道——托頜法

雙手在患者頭部兩側、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握人工呼吸——B人工呼吸，（口對口、口對鼻，口對口鼻）簡易呼吸氣囊輔助呼吸口對口人工呼吸

捏鼻包口氣勻（1秒）上抬松手球囊面罩輔助呼吸提下頜、開放氣道固定面罩防止漏氣適量通氣選擇適合面罩操作者在患者頭側Ｅ－Ｃ手法早期識別與呼叫早期CPR早期除顫+

盡早除顫：可在CPR前，<3min

單次電擊：減少連續(xù)電擊，隨即CPR

能量選擇：雙相波120~200J

單相波360J急救生存鏈:加強及四步變五步除顫適應對象：室顫、室撲、無脈性室速步驟：確定心律開啟除顫儀，選擇電復律類型涂導電糊（C字形）選擇合適電量。充電。放置電極板清場除顫

緊接著繼續(xù)CPR5個循環(huán)評估心律及除顫效果35電擊能量

成人：單相波：360J；雙相截頂指數(shù)波：150-200J；雙相直線波：120J；不明確為何類型的雙相波機器時用200J兒童：單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同或更高劑量），不超過10J/Kg，建議使用兒童電極片，如無條件，也可用成人電極片替代36除顫時間與成功率海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美國學者海姆里斯發(fā)明的一種簡便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部——膈肌下軟組織被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅使肺部殘留空氣形成一股氣流向上、向外沖出。海姆立克位置肚臍上兩橫指處海姆立克法自救成人稍稍彎下腰去，靠在一固定的水平物體上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。重復，直至異物排出。獨自一人發(fā)生窒息時施行自救。

窒息的搶救第一步：首先確定有呼吸道梗阻立即：啟動急救服務系統(tǒng)（EMSS）A1、張開患者口腔，察看異物進入的深度，咽以上異物可用指清除法，并給予人工呼吸；A2、如不能清除時應立即應用Heimlich沖擊手法窒息的搶救第二步、病人放置適當體位：清醒者：站立位昏迷者：仰頭平臥位躺在平整而堅實的地面或床板上；第三步：急救清醒病人海姆立克急救法昏迷病人海姆立克急救法

嬰幼兒海姆立克手法嬰幼兒海姆立克手法對有意識孕婦或肥胖患者重癥哮喘臨床特點喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度

給氧

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

保持呼吸道通暢

重癥哮喘的治療原則迅速控制哮喘癥狀

保持氣道通暢

坐位或半臥位通氣和吸氧

監(jiān)護建立靜脈通路一般治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類速效吸入型/短效口服β2受體激動藥物

藥物治療藥物治療自發(fā)性氣胸臨床特點

起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關

恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點臨床特點急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應用利尿劑給氧

其他治療

氣胸急診處理癥狀

1．呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.周圍動脈觸及交替脈左心衰臨床特點心衰急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

心衰急診處理

⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學監(jiān)測

⑩其他措施

臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

肺栓塞的治療原則ARDS臨床特點起病急，傷后12～48h小時內發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)臨床特征ARDS治療

機械通氣氧療糖皮質激素肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持合理的補液治療原發(fā)病治療呼吸困難處理流程休克的發(fā)病機制

血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件休克的三個始動環(huán)節(jié)

血容量心泵功能障礙血管容量休克休克的分類：按病因分類

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期

特點痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流微血管收縮反應，擴張，淤血；“灌”“流”麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放血管反應性喪失；血液濃縮；內皮受損；組織因子入血；內毒素作用；血液流變性質惡化機制影響機體代償組織缺血、缺氧失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮休克期的影響更嚴重：器官功能衰竭；休克轉入不可逆[H+]，平滑肌對CA反應性；擴張血管體液因子釋放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集休克的診斷休克明確的原因和誘因血壓下降收縮壓<90mmHg

脈壓<20mmHg

原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上組織缺氧和器官功能異常意識異常；脈搏細速四肢濕冷；皮膚花紋粘膜蒼白或發(fā)紺尿量<30ml/h或無尿體位、吸氧、保暖等血管活性藥物糾正酸堿失衡糖皮質激素應用監(jiān)測補充血容量治療原發(fā)病暢通氣道防治DIC防治MODS休克處理原則昏迷定義昏迷的定義：是指由于各種病因導致的高級中樞神經(jīng)結構與功能活動(意識、運動和感覺)受損所引起的嚴重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。昏迷分期中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強烈刺激有反應,表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強刺激均無反應。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準確4自動睜眼計分運動反應計分言語反應計分睜眼反應輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預后極差，3分生存者罕見昏迷的治療原則先救命，后治病昏迷緊急處理吸氧呼吸支持維持有效循環(huán)e-SupplychainManagemente-CustomerRelationshipManagement昏迷的緊急處理-????,??????????-????????????????-?????????????-SupplyChain??????????保持呼吸道通暢緊急處理2

癲癇消化道出血嚴重高顱壓高熱血壓過高或過低的調控血糖異常緊急處理昏迷的病因治療腦出血穿刺引流手術腦梗塞抗凝溶栓活血化瘀營養(yǎng)腦細胞抗氧自由基....中毒停止毒物接觸清除未吸收毒物及已吸收毒物有效解毒藥物應用血糖、滲透壓異常糾正血糖異常糾正水、電解質及酸堿紊亂病因及誘因治療......昏迷的病因治療快速鑒別致命性心律失常要訣快慢寬窄PR齊致命性心律失常的識別及分類心動過速QRS波群寬窄窄QRS波形心動過速（QRS＜0.12秒）

竇性心動過速、房撲、房顫、房室結折返性心動過速、附加旁道介導的心動過速、房性心動過速。（均為室上性）寬QRS波形心動過速（QRS＞0.12秒）室性心動過速、室上性心動過速伴差異性傳導、預激綜合征（旁路前傳的心動過速）心律規(guī)整有無QT延長或預激綜合征史心動過緩竇緩、竇停阻滯（竇房阻滯、房室阻滯）常見致命性心律失常ECG室上性心動過速房顫、房撲預激綜合征室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導阻滯（II度II型以上）突發(fā)突止心房撲動室性心動過速室性融合波RonTRonT尖端扭轉型室速心律失常處理原則心律失常處理原則BECDA處理治療矛盾糾正心律失常識別與糾正血流動力學障礙基礎疾病與誘因治療衡量效益與風險比致命性心律失常緊急處理首先要確認的情況有無癥狀：急性意識改變、進行性嚴重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無血流動力學改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因對已引起血流動力學障礙的

致命性心律失常的緊急處理心動過速：電復律和/或胸外按壓＋藥物心動過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物（阿托品、腎上腺素、多巴胺等）心動過速的電轉復治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復律非同步高能量電復律同步低能量電復律電擊點落在QRS波群出現(xiàn)時，可預防電流落在“易損期”（相對不應期）可用于以下心律失常（血流動力學不穩(wěn)定）初始電量（單相）折返性室上性心動過速：50－100J心房撲動：50－100J心房顫動：100－200J單形性室性心動過速：100J非同步高能量電復律可用于以下心律失常多形性室性心動過速心室顫動無脈室速初始電量：單相波：360J雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）治療心動過速常用藥物（I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5min），10－20分鐘后無效可重復1－2次主要用于房顫、房撲、預激綜合征有嚴重心力衰竭者禁用治療心動過速的常用藥物（I類）利多卡因二線藥物，當胺碘酮無效時輔助用于室性心動過速或室顫用法：沖擊量：0.5-0.75mg/kg，5－10分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過3mg/kg。中毒反應：語言不清、意識改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩治療心動過速的常用藥物（II類）受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，3分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復一次，維持量0.05-0.3

mg/kg/min用于室性心動過速風暴患者（定義：24小時內超過2次室速發(fā)作；發(fā)作時間超過數(shù)小時；多見于器質性心臟?。?，單獨或聯(lián)合應用胺碘酮靜脈注射用于伴竇性心動過緩的尖端扭轉型室速，與起搏器聯(lián)合治療治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮可用于窄或寬QRS波形心動過速（室上性或室性心動過速）可用于房顫伴預激綜合征可用于血流動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動過速（包括心力衰竭）不能用于長QT間期引發(fā)的室性心動過速副作用：低血壓、心動過緩、肝損害用法：150-300mg入20－30ml生理鹽水或葡萄糖液中10分鐘推完，必要時，3-5分鐘后可重復150mg；維持劑量1mg/min持續(xù)6小時靜點，再減至0.5mg/min靜點，最大劑量＜2.2克/日治療心動過速的常用藥物鎂劑推薦用于尖端扭轉型室速給藥方法：負荷量：硫酸鎂1－2克入50－100ml液中，5－60分鐘點滴或推注副作用：快速給藥可能導致低血壓和心臟停搏室上速伴差傳腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮預激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴LGL型預激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲伴預激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動過速分類及藥物處理室上速伴差傳預激綜合征同步100-200J或非同步360J（性質不清）室上速LGL型預激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴或不伴LGL型預激綜合征同步100-200J房顫、房撲伴預激室速、室顫、室撲非同步360J窄寬齊不齊心動過速分類及電轉復（單向）對未引起血流動力學障礙的

致命性心律失常的處理藥物