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2020年留置胃管知情同意書

留置胃管知情同意書科室：床號(hào)：姓名：年齡：歲住院號(hào)：診斷：尊敬的患者（家屬）：由于您所患疾病原因，須留置胃管，現(xiàn)將留置胃管相關(guān)事項(xiàng)做如下告知：一、留置胃管目的1.不能自行經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管注入食物、藥物，以維持患者營(yíng)養(yǎng)和治療的需要。2.減少胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。3.胃腸道手術(shù)準(zhǔn)備，減輕術(shù)后傷口張力，促進(jìn)愈合。4.緩解胃腸脹氣、利于腹腔手術(shù)時(shí)術(shù)野暴露。5.胃腸減壓、引流，減輕腹脹。6.其他：二、可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥1.置管不能一次成功。2.患者嘔吐不適。3.咽部、食道粘膜損傷。4.管道堵塞或脫出。5.其他：三、留置胃管病人注意事項(xiàng)1.妥善固定胃管，避免胃管脫出牽拉。翻身、活動(dòng)時(shí)防止胃管脫出或打折。2.必要時(shí)護(hù)士給予病人約束器具，以避免患者自行撥出引流管。3.家屬不能自行鼻飼飲食。4.準(zhǔn)備鼻飼飲食溫度38-40℃，每次不超過200ml，當(dāng)日配置，容器清潔。間隔不少于2小時(shí)。5.服用藥物時(shí)，應(yīng)將藥物研碎。6.保持口腔清潔，能自理者每日三餐后刷牙漱口。7.留置胃管期間，咽喉部會(huì)有異物感，這是正常的機(jī)體反應(yīng)。避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃管脫出等，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)士陳述：我已經(jīng)告知患者留置胃管目的、操作可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，并且解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。談話護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分患方意見：護(hù)士已經(jīng)告知我留置胃管目的、操作可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)并且解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。愿意接受留置胃管。對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，表示理解。如果不幸出現(xiàn)上述意外或并發(fā)癥，我們表示諒解，并積極地配合醫(yī)生治療?；颊吆灻簳r(shí)間：年月日時(shí)分如果患者無法簽署意

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