美國醫(yī)院運(yùn)營—

政策與醫(yī)保影響下的特征和趨向

李小言，PhD,MA,MBASeniorVicePresident,ElliotHealthSystemManchester,NH美國醫(yī)療體制和行業(yè)關(guān)系圖Source:TheInnerWorkingsofUSHealthcareSystem&RelatedIndustries--2010美國醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)保的特點(diǎn)2009年美國在醫(yī)療方面的支出達(dá)25095億美元，約占美國GDP的17.6%，到2018年，美國在醫(yī)療方面的支出將達(dá)到43532億美元，占GDP的20.3%。診療程序規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)管理。例如“當(dāng)前診治專用碼”（CPTCODE），涵蓋所有治療、診斷、手術(shù)過程。國際疾病分類系統(tǒng)（ICD-10)，相關(guān)診斷類別（DRG）的參照付費(fèi)體系。

保險(xiǎn)公司控制治療程序。除了政府外，保險(xiǎn)公司承擔(dān)著大部分醫(yī)療支出。保險(xiǎn)公司從病人和醫(yī)生兩個(gè)方面對(duì)治療過程進(jìn)行控制，最終目的是壓縮醫(yī)療費(fèi)用，獲取利潤。美國醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)保的特點(diǎn)（續(xù)）組織架構(gòu)各自為政。醫(yī)生通常不受雇于醫(yī)院，醫(yī)生醫(yī)院合作組織等方式與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議。各自為政造成整個(gè)醫(yī)療過程缺乏協(xié)作。由美國衛(wèi)生部管轄的醫(yī)療保障和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)所管理的聯(lián)邦醫(yī)療保障是全美醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的最大單一付費(fèi)方。2009年公共資金在醫(yī)療上開支約11905億美元，合計(jì)占全國醫(yī)療總支出的47.4%。造成醫(yī)療私營公付(或公補(bǔ))或私營半公付的政府定價(jià)，影響市場(chǎng)的獨(dú)特性。效益結(jié)果－－資源使用與效益不成正比，花費(fèi)與人口健康壽命不是成正比，晚期疾病治療與生活質(zhì)量不是成正比。仍然14%的美國總?cè)丝?2008)，約4360萬人,沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亞裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險(xiǎn)比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)更危險(xiǎn)

(HealthCareYouCan'tAffordNottoAfford)三分之一的美國家庭在醫(yī)藥費(fèi)用支付方面存在困難。1980年醫(yī)保花費(fèi)占個(gè)人消費(fèi)總額的9.5%，如今大約為16.3%。

2008年美國人口醫(yī)療保障覆蓋圖Source:TheInnerWorkingsofUSHealthcareSystem&RelatedIndustries--20102009年美國醫(yī)療開支資金來源示意圖

總開支$25.095億美元Source:TheInnerWorkingsofUSHealthcareSystem&RelatedIndustries--20101988~~2008年美國醫(yī)院工作的總職工數(shù)Source:AvalereHealthanalysisofAmericanHospitalAssociationAnnualSurveydata,2008,forcommunityhospitals.每一個(gè)直接醫(yī)療保健工作帶來五(5)個(gè)附屬相關(guān)的醫(yī)療保健工作根據(jù)美國勞工部的估測(cè)，未來10年內(nèi)，十個(gè)增長(zhǎng)最快的職業(yè)，其中五個(gè)是來自衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域。醫(yī)院是全美第二大私人雇主。運(yùn)營成份

凡是有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地方,基本有４個(gè)運(yùn)營成份人力資源(醫(yī)生，護(hù)士,

醫(yī)院院長(zhǎng))醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)經(jīng)營（財(cái)政經(jīng)營）質(zhì)量控管

設(shè)施（提供醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)所）運(yùn)營必須引入管理功能人力資源(醫(yī)生，護(hù)士,

醫(yī)院院長(zhǎng))

醫(yī)生行醫(yī)方式及就業(yè)分類(privatepractice--獨(dú)立行醫(yī)--27．8%)(grouppractice--?？萍w行醫(yī)--29．9％)(multi-specialtygrouppractice--多?？萍w行醫(yī)--11．7％)(employed--雇傭，包括下列）

受雇于政府部門：8．9％

受雇于醫(yī)學(xué)院校或大學(xué)7．1％

受雇于私立醫(yī)院：6．4％

獨(dú)立合同制：4．2％

受雇于健康保護(hù)組織（HMO）：3．1％

人力資源(醫(yī)生，護(hù)士,

醫(yī)院院長(zhǎng))

醫(yī)生醫(yī)生業(yè)規(guī)模目前共有醫(yī)生大約70多萬人（仍active工作--2010）約270醫(yī)生/每10萬人口24個(gè)?？普J(rèn)證委員會(huì)頒發(fā)證書（美國醫(yī)生定義的?？拼蠹s185個(gè)）美國公立醫(yī)學(xué)院平均的學(xué)費(fèi)（08-09年）是$23,557,而私立醫(yī)學(xué)院為$41,235。醫(yī)學(xué)生的負(fù)債額超過$200,000美元醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬(compensation--工資福利）根據(jù)全國2007年收入,最高的是脊柱外科醫(yī)生年收入約61萬美元(中位數(shù)),第二是神經(jīng)外科,年收入約58萬美元收入最低的是兒科醫(yī)生年收入約17萬美元

最高和最低之間相差3.5倍一般的醫(yī)生收入是全國平均工資收入的五

倍左右（２００８年全美工資收入中位數(shù)為＄４２，２７０）醫(yī)生生活質(zhì)量(機(jī)動(dòng)的工作時(shí)間安排，半日制工作，55歲后行醫(yī)計(jì)劃，和夜班--on-call)電子病歷擴(kuò)展(EMR/HER)成本昂貴醫(yī)療訴訟挑戰(zhàn)(tort/medicalmalpractice，defensemedicine—防御性醫(yī)療診治)人力資源(醫(yī)生，護(hù)士,醫(yī)院院長(zhǎng))

Source:/article/warnings-doctor-shortage-go-unheeded美國預(yù)測(cè)逐年退休醫(yī)生數(shù)目人力資源(醫(yī)生，護(hù)士,醫(yī)院院長(zhǎng))護(hù)士現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下的護(hù)士業(yè)規(guī)模護(hù)士(注冊(cè)護(hù)士－－RNs)構(gòu)成最大的醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)，有２。６百萬個(gè)工作職位大約60%的護(hù)士在醫(yī)院工作護(hù)士平均年齡為44歲。大約５０％的護(hù)士（１。３百萬RNs）將在１５年內(nèi)退休護(hù)士的年薪是$62,450(中位數(shù))。50%左右的護(hù)士年薪為$51,640--$76,570之間（２００８）。從最低的$43,410到最高的超過$92,240年薪不等在大量學(xué)生申請(qǐng)護(hù)士專業(yè)下，缺乏具有護(hù)士學(xué)博士資格（DNS）的護(hù)理教職員是對(duì)美國護(hù)理教育和護(hù)理人材培養(yǎng)一個(gè)巨大挑戰(zhàn)1988~~2008年護(hù)士（RN）占美國醫(yī)院總就業(yè)人數(shù)的%

Source:AvalereHealthanalysisofAmericanHospitalAssociationAnnualSurveydata,2008,forcommunityhospitals.護(hù)士通過立法設(shè)立護(hù)士與護(hù)理病人比例建立護(hù)士工會(huì)組織大約21%的注冊(cè)護(hù)士是工會(huì)會(huì)員或與工會(huì)有合約人力資源(醫(yī)生，護(hù)士,

醫(yī)院院長(zhǎng))人力資源(醫(yī)生，護(hù)士,醫(yī)院院長(zhǎng))醫(yī)院院長(zhǎng) 醫(yī)院院長(zhǎng)們經(jīng)常關(guān)注和檢查的五個(gè)常見醫(yī)院管理重點(diǎn)，已確保最佳運(yùn)作：（１）Reimbursement--補(bǔ)償（２）PatientSatisfaction--患者滿意度（３）RelationshipswithPhysicians&BoT–協(xié)調(diào)醫(yī)生和管理層

關(guān)系，協(xié)調(diào)董事會(huì)關(guān)系（４）Quality--醫(yī)療質(zhì)量管理（５）ProcessImprovement--管理流程改善醫(yī)院高層日常管理運(yùn)營職責(zé)

職責(zé)包括但不限于以下所列為醫(yī)院具體的營運(yùn)目標(biāo)提出實(shí)施方案，并定時(shí)檢查選擇，雇用，評(píng)估所有醫(yī)院雇員，解雇不勝任者每年制定醫(yī)院預(yù)算，估計(jì)營業(yè)收入和支出為醫(yī)院提供的服務(wù)制定收費(fèi)費(fèi)率掌控醫(yī)院所有的運(yùn)營資金代表醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展關(guān)系Source:TheInnerWorkingsofUSHealthcareSystem&RelatedIndustries--2010醫(yī)院高層日常管理運(yùn)營職責(zé)（續(xù)）為醫(yī)師團(tuán)體的運(yùn)作提供幫助向董事會(huì)或其相應(yīng)的委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院各方面的工作向董事會(huì)建議制定或修改醫(yī)院的規(guī)章制度告知董事會(huì)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)，社會(huì)，立法，醫(yī)療科技等方面的發(fā)展對(duì)醫(yī)院營運(yùn)可能帶來的影響Source:TheInnerWorkingsofUSHealthcareSystem&RelatedIndustries--2010

醫(yī)院經(jīng)營管理

醫(yī)院(大多數(shù)美國醫(yī)院私立非營利性醫(yī)院-全美大約有5000多家醫(yī)院，約80%的醫(yī)院(含政府管理)是非營利免稅的。大約三分之二的美國醫(yī)院是私立的社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)管理并對(duì)社區(qū)承擔(dān)義務(wù))?！胺菭I利”（not-for-profit/nonprofit--NFP）“免稅性慈善服務(wù)組織”（tax-exempt/charitable）“私利／民營”(privateorganization)

“營利”（forprofit--FP)

NFP和FP在醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)上的主要區(qū)別NFP不對(duì)產(chǎn)權(quán)持有者分布盈利。任何從NFP所得“股息”被分布在社區(qū)的主辦者或被再投資。

剩余的收入不累積于任何個(gè)體，而是使用支持義務(wù)組織工作服務(wù)的擴(kuò)展。為了能使“非營利”的醫(yī)院組織生存提供服務(wù)，他們必須力爭(zhēng)收入大于花費(fèi)。納稅優(yōu)惠美國聯(lián)邦稅法第501章中第(3)部分是建立非盈利醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn):

－－為免稅和能接受免稅捐贈(zèng)目的，它必須被確定為是“慈善”性組織。－－非營利不意味著全部免稅或減稅。而是一種手段來支付聯(lián)邦所得稅或減稅。（聯(lián)邦VS洲稅）NFP和FP在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)上的主要區(qū)別“非營利”和“營利”董事會(huì)成員的選擇－－有股東占有制(FP－以產(chǎn)權(quán)位置)vs缺乏所有權(quán)（NFP）決定經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)上非營利醫(yī)院更是瞄準(zhǔn)凈收入，F(xiàn)P更是集中于盈利“非營利”和“營利”醫(yī)院具有不同獎(jiǎng)勵(lì)宗旨（stockoption優(yōu)先認(rèn)股權(quán)不存在于NFP中）。美國公立和私立醫(yī)院20092000十年％變化(2000--2009)公立(stateandlocalgovernmentcommunityhospitals)1092(22%)1163(24%)6%↓私立非營利(NotforProfit--communityhospitals)2918(58%)3003(61%)3%↓營利--由投資者經(jīng)營(ForProfit--investor-owned）998(20%)749(15%)33%總計(jì)500849152%根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒(AHAHospitalStatistics)2011版美國非營利和營利醫(yī)院平均床位使用率比較

營利非營利美國非營利和營利醫(yī)院平均住院日比較營利非營利薪水和雇員福利58－60％物資材料費(fèi)25-26％呆／壞賬9-10％利息和納稅２－３％縱覽醫(yī)院平均開支分布☆（２００９）折舊損耗費(fèi)4-5％☆僅非營利醫(yī)院*優(yōu)選醫(yī)療組織(PPO)12%聯(lián)邦醫(yī)療保障(Medicare)33%醫(yī)療補(bǔ)助(醫(yī)助)Medicaid16%其它政府補(bǔ)貼費(fèi)13%***混合型組織(POS)7%**醫(yī)療保健組織(HMO)11%自付費(fèi)(Self-pay)3%補(bǔ)償性保險(xiǎn)(indemnity)5%*PreferredProviderOrganization(PPO),**HealthMaintenanceOrganization(HMO),***PointofService(POS)醫(yī)院補(bǔ)償分布圖美國非營利和營利醫(yī)院運(yùn)營利潤率比較

Source:HealthcareFinancialManagementAssociationTrendstoWatchJuly2008營利非營利醫(yī)療質(zhì)量控制

Dr.Donabedian(多納比蒂安醫(yī)生)提出評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的三方面(1966)結(jié)構(gòu)(structure)過程(process)效果(outcome)醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)--提供醫(yī)療的資源"就是硬件包括醫(yī)療機(jī)構(gòu),設(shè)施,設(shè)備,器械,人員的數(shù)量,教育和經(jīng)驗(yàn)程度,機(jī)構(gòu)是否盈利性,管理結(jié)構(gòu)

過程--整個(gè)就醫(yī)的過程,包括診斷,治療,手術(shù),康復(fù),預(yù)防,病人教育.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否合理,步驟是否正確-有無醫(yī)療過失-醫(yī)生和病人及其家屬的溝通效果--微觀角度是否達(dá)到了預(yù)期的醫(yī)療效果,

對(duì)病人的病情,健康狀況和生活質(zhì)量有無改善,

有無副作用,

持續(xù)有效性有多長(zhǎng),

病人是否滿意.

宏觀角度來講“是一個(gè)地區(qū)人口的健康指標(biāo)”衡量，是這個(gè)地區(qū)整個(gè)醫(yī)療體系的醫(yī)療有效性和醫(yī)療質(zhì)量

Source:TheInnerWorkingsofUSHealthcareSystem&RelatedIndustries--2