肺栓塞的病因一、病因骨折、癌癥、妊娠、長(zhǎng)期臥床等的。二、機(jī)制腫瘤患者并發(fā)P發(fā)病機(jī)制與其處于高凝態(tài)有關(guān)高凝狀態(tài)是惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞互相作用的結(jié)果引起機(jī)體防御血栓形成的能力減低可分為腫瘤細(xì)胞本身的作用及其他干預(yù)措施的作用。1腫瘤細(xì)胞可以直接激活凝血通道誘導(dǎo)促凝物質(zhì)產(chǎn)生抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞、血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的抗凝活性。研究：黏指數(shù)均有明顯增高④纖維蛋白原定量增加肺癌組織本身能分泌促凝釋放D及凝血活酶，誘發(fā)血小板聚集，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，總體的高凝狀態(tài)與抗凝功能降低溶功能低下與纖溶亢進(jìn)可交替出現(xiàn)于疾病的各個(gè)階段表現(xiàn)為復(fù)雜的血栓前狀態(tài)這種狀態(tài)有利于癌管內(nèi)皮，易于癌細(xì)胞的黏附、浸潤(rùn)。2干預(yù)措施主要促發(fā)因素有抗腫瘤治療，包括手術(shù)、放療、化療等，增加了P風(fēng)險(xiǎn)，例如化療能使血栓形成的發(fā)生率增加倍，素-2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VE）F體等治療的腫瘤患者中，血栓栓塞疾病有非常高的發(fā)生率進(jìn)行抗腫瘤化學(xué)藥物治療如應(yīng)用環(huán)磷酰胺、絲裂霉索、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤，可使蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)缺血因子濃度活性和α2纖溶酶抑制物阻止活化凝血因子的清除，減少肝素釋放和纖維蛋白溶解?？鼓[瘤化學(xué)藥物治療和利尿劑的應(yīng)用引起患者食欲下降，霉柔比（阿霉素長(zhǎng)春新抗腫藥物對(duì)血管內(nèi)損傷，抗癌化學(xué)藥及化療過(guò)程中不及時(shí)徹底水成為促發(fā)因素另外放療或聯(lián)合化療亦可加重高凝狀態(tài)手術(shù)造成血管壁的直接損傷增加凝血傾向。3部分晚期患者長(zhǎng)期臥床使靜脈血流淤滯導(dǎo)致被激活的凝血因子不易被循環(huán)凝物質(zhì)抑制和消除纖維蛋白容易形成血栓形成肺癌中腺癌合并血栓栓塞的幾率最高其原因可能是腺癌細(xì)胞產(chǎn)生的組白酶激活的凝血系統(tǒng)分泌的黏液可引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)使血管內(nèi)膜的膠原及周?chē)M織退行性變纖維素樣變和期的肺癌患者其是那些正受治療的患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性明顯增高研究指出期肺癌患者纖維蛋白原水平及功能增高顯著，并有利于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。癥狀肺栓塞的癥狀肺栓塞的臨現(xiàn)與肺動(dòng)械性梗阻有密切關(guān)系當(dāng)肺動(dòng)脈較人分支被阻塞或肺動(dòng)脈多個(gè)分支塞阻塞范圍超過(guò)肺動(dòng)脈內(nèi)徑的57容易導(dǎo)致猝死。猝死原因是肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭、心排血量銳減、腦及冠狀動(dòng)脈、缺氧及不可逆性休克。雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速、P亢進(jìn)及休克，或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約4患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。臨床及體征常常非特的且變化頗大與其他心血管定成正比往與原有心、肺的代償能力有密系。呼吸困難是肺栓塞的主要癥狀由于腫動(dòng)脈阻塞使通氣血流比例失凋，肺泡雖有通氣。但無(wú)法進(jìn)行氣體交換。無(wú)異于增加了靜-動(dòng)脈分流使肺靜脈血和體循環(huán)動(dòng)脈血處于低氧狀態(tài)小的肺栓子通過(guò)神經(jīng)反射，或從血塊、肺組織中釋放5羥色胺、組織胺，引起支氣管痙攣，導(dǎo)致呼吸困難。2.痛是肺栓塞的常見(jiàn)癥狀多表現(xiàn)為胸骨后疼痛部分病人難與心絞痛相區(qū)別肺邊緣部位的在呼吸或咳嗽起胸膜刺激性疼痛。3.血見(jiàn)于4右的患者，為鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)轺黾t色，提示肺梗死。4.厥見(jiàn)于1右的患者，因心排血量急劇降低導(dǎo)致腦缺血所致，提示大血管急性栓塞。5其他由于呼吸困難過(guò)度換氣和胸痛等引起患者煩躁不安驚恐等。查肺栓塞的檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：如胸片心電圖血液氣體分析血液生化試驗(yàn)必要時(shí)可進(jìn)行纖維支氣管鏡痰等。、肺灌注顯象。、肺動(dòng)脈造影及核磁共振成象法。診斷肺栓塞的診斷1癥狀和體征病人可有紫紺血壓降低脈搏細(xì)速等休克體征。由于肺動(dòng)脈高壓。心臟聽(tīng)診可有P亢進(jìn)或分裂。當(dāng)肺動(dòng)脈壓達(dá)3.9有右心衰竭表現(xiàn)。在三尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音。由于右心房壓高，可致頸靜脈壓上升頸反流征陽(yáng)性。2.二聚體測(cè)定：血漿D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，當(dāng)交聯(lián)的纖維蛋白遭受內(nèi)源性纖溶時(shí)，即釋放入血液中，血漿D-聚體含量異常增高對(duì)診斷P的敏感性在9上，但其在一些其他疾病如外傷手術(shù)和心腦血管病時(shí)也增多其診斷價(jià)值有限；然而，其小于500n急性肺栓塞，有排除診斷價(jià)值。P發(fā)生后D二聚體水平持續(xù)升高所需時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)限制P診斷中的應(yīng)用。大多數(shù)患者在發(fā)病1日后仍持續(xù)升高，部分患者D-聚體水平在診斷后日能恢復(fù)正常水平目前在國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用的快速ELSA法主要包括VdiasInstantNyca均能在較短的時(shí)間內(nèi)取得精確結(jié)果。3動(dòng)脈血?dú)鈾z查：是肺栓塞重要的篩檢法，肺血管床堵塞1%2可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約7Pa可完全正常；9低碳酸血癥；895%Pa大。后兩者正常可能是診斷肺栓塞的反指征。4心電圖：P的心電圖改變大多為非特異性改變，最常見(jiàn)的改變是竇性心動(dòng)過(guò)速、波倒置和S段下降。比較有意義的改變是SⅠⅢⅢ一粵患者也可出現(xiàn)電軸右偏右束支傳導(dǎo)阻滯肺型波。心電圖僅可作為P診斷的參考依據(jù)。5胸部線檢查：線胸片可見(jiàn)肺紋理減少，肺野內(nèi)可有圓形、斑塊形、線形、浸潤(rùn)陰影。栓塞范圍大者，肺動(dòng)脈近端。部分病例有胸腔積液膈肌升高肺邊緣栓塞者線可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。6心臟超聲檢查：近年的研究顯示，心臟超聲檢查在P的診斷中發(fā)揮了重要的作用，據(jù)報(bào)道約有8P患者在心臟超聲檢查中具有右室大小和功能的異常有學(xué)者以右室擴(kuò)大至重度三尖瓣反流室壓力增高和室間常運(yùn)動(dòng)等四項(xiàng)反映負(fù)荷過(guò)重的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)其中任何項(xiàng)陽(yáng)性為診斷P的標(biāo)（與肺動(dòng)脈造影對(duì)照，則診斷敏感性為5特異性為9%經(jīng)胸與經(jīng)管超聲圖檢查分間接和直象：①征象，即肺動(dòng)脈壓增高及其引起的右荷過(guò)重表現(xiàn)②直接征象心血栓。近年有報(bào)道稱(chēng)，可用血管內(nèi)超聲診斷P和做療效評(píng)價(jià)。7同位素肺通氣灌注顯像長(zhǎng)期以來(lái)同位素肺通氣灌注顯像一直作為P的首選確診方法幾乎所有P的診斷策略均將同位素肺通氣灌注顯像作為P診斷的一線檢查手段其典型征象是沿血管走行呈肺段分布的灌注缺損并與通氣顯像不匹配一般可將顯像結(jié)果分為類(lèi)。（）高度可能；其征象為至少1個(gè)葉段的灌注缺損，而通氣/顯像正常。（）正常或接近正常。（）非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。高度可能的結(jié)果對(duì)P診斷的特異性為9除非臨床的可能性極低。高度可能的結(jié)果基本可以確定：P的診斷；結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外P；如結(jié)果為非診斷性異常需進(jìn)一步檢查，包括做肺動(dòng)脈造影。8.CTPA發(fā)展起來(lái)的螺旋CTS-）T電子束C可以直接顯示肺血管。P的直接征象有半月形或環(huán)行充盈缺損、完全梗阻、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。9.MRPAP的主要征象為血管內(nèi)造影劑充盈缺損或肺血作間長(zhǎng)圖像易受呼吸心動(dòng)偽影的影響。1動(dòng)脈造影（P：PGA前仍作為P診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”與參比方法。對(duì)P的診斷率：葉肺血管9段肺血管9亞段肺血管6P診的征象是在個(gè)視角上顯示血管充盈缺損、肺血肺血流減少和靜脈回流延遲等。P一種有創(chuàng)檢查技術(shù)，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.和1.格掌握適應(yīng)證如其他無(wú)創(chuàng)性檢查手段能確診P，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，則不必進(jìn)項(xiàng)檢查。臨床分型為便于臨床上對(duì)不同程度的P患者采用相應(yīng)的治療措施中學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)在其制定《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）》中將其分為大面積、非大面積、次大面積PE1大面積P床上以休克和低血壓為主要表覡即BP<90mmFHg或較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)40m1分鐘以上。2非大面積P不符合以上大面積P斷標(biāo)準(zhǔn)的PE3次大面積P非大面積P亞型該亞型患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較穩(wěn)定但是臨床上表現(xiàn)出右心功能不全的相應(yīng)癥狀和體征或超聲心動(dòng)圖上心室運(yùn)動(dòng)功能減弱的表現(xiàn)。以上臨床分型按P血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行分類(lèi)由于急性或慢性血流動(dòng)力學(xué)改變是造成P者死亡的最主要原因因此據(jù)此可比較好地患者疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)后做出判定。肺栓塞鑒斷23患者未及時(shí)或未能獲診斷和治療而死亡若能及時(shí)診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8，故早期診斷十分重要。仔細(xì)搜集病史；血清L高，動(dòng)脈血氧分壓（P下降、二氧化碳分（PC寬心電圖有渡和S段改（類(lèi)似心肌梗死圖形，渡和Q形改變（類(lèi)似急性肺心病圖形）線顯示斑片狀浸潤(rùn)、的園形致密陰影（Hamp駝峰）以及擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏（Weste對(duì)肺栓塞的診斷都具有重要價(jià)值。同位素肺通氣灌注掃描是診斷肺栓塞雖敏感的無(wú)創(chuàng)性方法，特異性雖低但有典型的多發(fā)性節(jié)段性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾?，結(jié)合臨床診斷即可成立。肺動(dòng)脈造影是栓塞最特異適用于臨床和同位素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例表血管腔充盈動(dòng)脈截?cái)嗷颉凹糁φ鳌?。造影不能顯示直徑≤2小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。M肺栓塞診斷有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充塞缺損。急性心肌梗死、充力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相，需仔細(xì)鑒別。病理生理栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后通過(guò)機(jī)械阻塞作用加之神經(jīng)體液因素所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力，引致心排血量下降進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右房壓升高使冠脈灌注壓下降心肌血流減少特別是右心室內(nèi)膜下內(nèi)血流重新分布通氣血流比例失調(diào)右房壓升高可引起未閉合的卵圓孔開(kāi)放產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少；毛細(xì)血管通透性間質(zhì)和肺泡內(nèi)體液增多或出血。治療肺栓塞的治療肺栓塞的治療施1藥物治療（）抗凝治療：及時(shí)使用肝素。通過(guò)使用肝素，發(fā)生肺栓塞和肺梗塞的患者的生存率達(dá)到了高可以靜脈注或靜脈點(diǎn)滴肝素出現(xiàn)腦出血或出血性胃潰瘍的患者不能使用肝素在使用～周的肝素后，換為預(yù)防血栓形成的華法令。（）溶栓治療：溶栓藥物與肝素不同，可以同時(shí)清除在深靜脈和肺循環(huán)中的血凝塊對(duì)于出血停止后已經(jīng)形血凝塊作用而溶栓藥物則可以在血凝完全成熟之前將其溶解但栓藥物并不能防止新的血栓再次因此在進(jìn)行溶栓的同時(shí)應(yīng)采用全劑量肝素給予抗凝治療。19，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（Nationallnst，N對(duì)肺栓塞進(jìn)行溶栓治療①肺葉或多個(gè)肺段的血流受阻②出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，無(wú)需考慮肺栓塞的解剖范圍。使患者初始臨床狀況處于穩(wěn)定狀態(tài)都應(yīng)該考慮給予溶栓治溶栓治療可以被認(rèn)為是臨床高度懷疑者的最有效的治療方法。2介入治療（）經(jīng)導(dǎo)管植入下腔靜脈濾器：若肺栓塞或深靜脈血栓栓塞患者因存在禁忌證而不能接受抗凝治療可以通過(guò)導(dǎo)管向下腔靜脈內(nèi)植入過(guò)濾裝置，以的血栓進(jìn)入肺循環(huán)前將其捕獲。（）其他介入治療方法：曾有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)血管成形導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)靜脈血栓切除術(shù)和利用溶栓導(dǎo)絲進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械溶栓成功In道，經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)與機(jī)械溶栓的成功率分別為210。%sa例急性嚴(yán)重肺栓塞患者采用經(jīng)皮腔內(nèi)成形球囊導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械溶栓獲得。這些經(jīng)驗(yàn)表明的治療中很有前途可在藥物溶栓治療失敗或存在溶栓治療情況下選擇應(yīng)用通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械溶栓時(shí)近端大血栓被溶解散使肺部血流灌注量明顯提遠(yuǎn)端微小脈栓塞但周?chē)窝艿捏w積遠(yuǎn)較血栓的體積為大種能得到改善，中得到的益處遠(yuǎn)勝于微小栓能帶來(lái)的損失。3手術(shù)治療當(dāng)確診為肺栓塞的患者處在不穩(wěn)定狀態(tài)下應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療或急診外科血栓切除術(shù)以清除血栓在這種情況下行治療的益處遠(yuǎn)大于相對(duì)禁忌證所可能帶來(lái)的危險(xiǎn)。（）急診血栓切除術(shù)：此手術(shù)主要適用于無(wú)法通過(guò)內(nèi)科的溶栓治療病情得到改善的重栓塞患者通過(guò)手術(shù)摘血栓內(nèi)膜。因?yàn)榛记檩^重，所以采方法的手術(shù)死亡高。（）建立心肺旁路通道：對(duì)于肺栓塞造成的心肺功能衰竭，建立股靜脈股動(dòng)脈心肺旁路通道是一種很好的方法，因?yàn)槠淇梢蕴峁┕嘧⒑蜌怏w變換使患者能夠等待更進(jìn)一步的治療立側(cè)支通道時(shí)的股靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管孔洞在成功溶解血凝塊之后將患者置于密切，直到全身溶栓效果終止。保健肺栓塞的保健肺栓塞般護(hù)理；、適宜的治療、休息環(huán)境：患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。、絕對(duì)臥床休息：防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。、注意保暖。、止痛：胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸。、吸氧。、監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。8觀察用藥反應(yīng)。溶栓治療后理常識(shí)有：1心理護(hù)理溶栓后患者臨床上自覺(jué)癥狀減輕均有不同程度的想下床的愿望這時(shí)患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息以免栓子脫落，再栓塞。2有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，要臥床周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。另咳有的外出檢查均要平車(chē)接送。3做好皮膚護(hù)理：急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意患者皮膚保護(hù)如床軟硬度要適中保持皮膚干燥床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下每2時(shí)翻身次避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓、破損。4合理營(yíng)養(yǎng)：飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，少食速溶性易發(fā)酸食物，保證疾病恢復(fù)期。5保持大便通暢除吃富含纖維素的食物外必要時(shí)可給予緩瀉劑或甘油灌腸。6出院指導(dǎo)：患者出院后要做到：①定期隨診，按時(shí)服藥，特別③按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單④平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng)有下肢靜張者可穿彈力襪等避免下肢深靜脈滯留，血栓復(fù)發(fā)病情有變化時(shí)及醫(yī)。飲食：、在飲食調(diào)理上要以防燥護(hù)陰，滋陰潤(rùn)肺為基本原則，多食芝養(yǎng)香狗熏烤及油炸食品等熱性食物應(yīng)忌食必要時(shí)可服補(bǔ)品但。、生活中能滋養(yǎng)肺部的食物很多，如蘿卜能治療肺熱咳嗽、痰心潤(rùn)肺、解毒利尿，銀耳可以治療陰虛肺燥、干咳、痰稠，百合能緩解咳嗽、神經(jīng)衰弱等。、生活中各人可根據(jù)自己的具體情況進(jìn)行選擇。需先了解清楚食物的藥效食用荸薺能清熱生津生吃食用白蘿卜，而用膩。預(yù)防肺栓塞的預(yù)防雖然肺栓的栓子源于全身任何體靜統(tǒng)和右、室，但最多還是來(lái)自下肢深靜脈因此肺栓塞的要預(yù)防是針對(duì)下肢靜一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎應(yīng)臥床休息下肢減少活，同時(shí)應(yīng)用抗生素和抗凝劑術(shù)和創(chuàng)傷后應(yīng)臥床時(shí)間鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)如需長(zhǎng)期臥床者應(yīng)定期做動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)血液停滯慢肺疾病患者極治療心肺礎(chǔ)疾亦應(yīng)減少臥機(jī)者應(yīng)適動(dòng)下肢以防血栓形成疑有靜栓形成或血栓脈炎者可做