一、選擇課題二、現(xiàn)狀調(diào)查三、設(shè)定目標(biāo)四、原因分析五、要因確定六、制定對(duì)策七、實(shí)施對(duì)策八、效果檢查九、鞏固措施十、總結(jié)及下一步打算目錄

降低紅燈呼叫率★小組名稱：XX醫(yī)院節(jié)能QC小組★課題名稱：降低紅燈呼叫率★成立時(shí)間：2014年8月★完成時(shí)間：2015年4月★課題類型：現(xiàn)場(chǎng)型★小組活動(dòng)情況：小組集體活動(dòng)4次，平均2月1次，出勤率100%。一、小組概況QC小組簡(jiǎn)介小組名稱XX醫(yī)院節(jié)能QC小組注冊(cè)時(shí)間2012年2月注冊(cè)號(hào)2012-02-1小組活動(dòng)時(shí)間2014.8-2015.4課題名稱降低紅燈呼叫率課題類型現(xiàn)場(chǎng)型活動(dòng)次數(shù)4次QC小組活動(dòng)概括制表人：XX制表時(shí)間:2014.8.5QC小組成員序號(hào)姓名職務(wù)組內(nèi)職務(wù)職稱1評(píng)價(jià)辦主任組長(zhǎng)主管護(hù)師2內(nèi)分泌護(hù)士長(zhǎng)副組長(zhǎng)護(hù)師3護(hù)理部主任組員主管護(hù)師4科護(hù)士長(zhǎng)組員主管護(hù)師5科護(hù)士長(zhǎng)組員主管護(hù)師6內(nèi)分泌科護(hù)師組員護(hù)師7內(nèi)分泌科護(hù)士組員護(hù)士名詞解釋3、每分鐘滴數(shù)=液體的總量（ml）×滴系數(shù)（滴/毫升）/輸液所用時(shí)間（min）1、紅燈呼叫率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)住院患者因液體原因造成的紅燈呼叫次數(shù)占所有住院患者紅燈呼叫次數(shù)的百分比4、輸液所用時(shí)間（h）=液體的總量（ml）×滴系數(shù)（滴/毫升）/[每分鐘滴數(shù)（滴/分）×60（min）]2、輸液器的滴系數(shù):輸液過(guò)程中，溶液每毫升的滴數(shù)（滴/毫升）稱為該輸液器的滴系數(shù)一、選題理由

護(hù)理質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)，乃至于醫(yī)院的整體發(fā)展。近期護(hù)理部的問(wèn)卷調(diào)查中，主要問(wèn)題集中在輸液換藥不及時(shí)、巡視不主動(dòng)。針對(duì)這種情況，我們QC小組選擇了“降低紅燈呼叫率”作為活動(dòng)的課題，以提高護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高患者滿意度。

二、現(xiàn)狀調(diào)查

2014年8月小組成員XX、XX、王馨悅對(duì)8月27日至9月5日之間住院的231名患者亮紅燈情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果如圖表亮紅燈問(wèn)題調(diào)查表制表人：XX制表時(shí)間:2014.8.26病人總數(shù)液體總數(shù)亮紅燈分類類別亮紅燈次數(shù)累計(jì)次數(shù)累計(jì)百分比分類百分比231人198瓶液體換液16916959.50%80.28%拔液5422378.52%輸液322679.58%液體不滴222880.28%副治療監(jiān)測(cè)血糖2024887.32%9.50%測(cè)血壓425288.73%霧化吸入325589.79%治療注射胰島素1126693.66%7.39%靜脈入壺1027697.18%其他按錯(cuò)428098.59%2.82%要口服藥228299.30%開(kāi)空調(diào)128399.65%固定針頭1284100%通過(guò)排列圖可以看出:“亮紅燈”的關(guān)鍵是液體問(wèn)題亮紅燈的關(guān)鍵問(wèn)題排列圖制表人：XX制表時(shí)間:2014.8.26

液體問(wèn)題當(dāng)中，最主要的原因是換液?jiǎn)栴}因此我們小組將換液不及時(shí)作為改進(jìn)的重點(diǎn)。

設(shè)定目標(biāo)值的依據(jù)

從現(xiàn)狀調(diào)查可以看出，亮紅燈率高的主要原因是液體問(wèn)題，然而液體問(wèn)題中主要是換液?jiǎn)栴}。如果將換液?jiǎn)栴}造成亮紅燈率降至0，拔液、輸液、液體不滴亮紅燈率理論值20.78%，小組成員充分討論認(rèn)為換液亮紅燈完全杜絕是可以做到的，那么液體亮紅燈率理論值設(shè)定目標(biāo)為：（228-169）/（284-169）=51.3%,因此設(shè)定目標(biāo)值為52%三、設(shè)定目標(biāo)將液體亮紅燈率由80.28%降到52%制表人：XX制表時(shí)間:2014.8.30

為了能準(zhǔn)確地掌握第一手資料，做到抓主要矛盾，對(duì)癥下藥，盡快地解決問(wèn)題，擺脫這種被動(dòng)局面，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)2014年8月27日至9月5日這段時(shí)間內(nèi)輸液病人亮紅燈的原因進(jìn)行分析，提出26條原因，通過(guò)魚(yú)刺圖分析，確定了9個(gè)末端因素：四、原因分析52%原因分析餅形圖制表人：XX制表時(shí)間:2014.9.24五、要因確定序號(hào)末端因素確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)人完成日期1治療車物品準(zhǔn)備不足1護(hù)士換液是否推治療車2、治療車物品是否能夠應(yīng)對(duì)責(zé)任護(hù)士日常輸液時(shí)的需要現(xiàn)場(chǎng)查看治療車上物品準(zhǔn)備情況；現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理人員換液時(shí)操作流程護(hù)理人員換液時(shí)推治療車，但車上物品準(zhǔn)備不全，如需多次換液時(shí)要來(lái)回往返于治療室、病房和處置室XX9月5日2培訓(xùn)不到位1是否對(duì)低年資護(hù)士按級(jí)別進(jìn)行培訓(xùn)2是否對(duì)低年資護(hù)士給予相應(yīng)的安全教育，強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵現(xiàn)場(chǎng)查看科室關(guān)于低年資護(hù)士的培訓(xùn)記錄;查看科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理手冊(cè)和安全管理手冊(cè)科室對(duì)低年資護(hù)士能按照計(jì)劃和護(hù)理級(jí)別的要求進(jìn)行培訓(xùn);護(hù)士長(zhǎng)有進(jìn)行安全教育和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的教育，對(duì)護(hù)理人員的落實(shí)效果評(píng)價(jià)不及時(shí)XX9月6日3經(jīng)驗(yàn)不足、年資低科室人員護(hù)理級(jí)別現(xiàn)場(chǎng)查看科室護(hù)理人員工作年限和資質(zhì)科室N0、N1級(jí)護(hù)理人員占全部護(hù)理人員的88.9%，多數(shù)護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足XX9月6日制表人：XX制表時(shí)間:2014.10.26序號(hào)末端因素確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)人完成日期4文件書(shū)寫時(shí)間長(zhǎng)1護(hù)理文件書(shū)寫是否實(shí)施表格化2、護(hù)理人員每日用于書(shū)寫護(hù)理記錄的時(shí)間長(zhǎng)短現(xiàn)場(chǎng)查看科室護(hù)理文件記錄；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)理人員每日用于書(shū)寫護(hù)理文件的時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)查看科室護(hù)理文件多數(shù)為表格化；護(hù)士每日用于書(shū)寫護(hù)理文件的時(shí)間在1小時(shí)以內(nèi)

9月6日5無(wú)關(guān)于巡視病房質(zhì)量的管理制度科室是否有與巡視質(zhì)量相關(guān)的制度查看相關(guān)制度并現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況有相關(guān)巡視制度,但護(hù)理人員落實(shí)質(zhì)量較差，巡視不及時(shí)9月6日6科室人員休產(chǎn)假科室是否有人員、替代制度及休假制度查看科室制度科室有人員替代制度及休假制度，落實(shí)到位9月8日制表人：XX制表時(shí)間:2014.10.26序號(hào)末端因素確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)人完成日期7輸液安全教育不足1科室是否有告知制度2患者是否接受相關(guān)輸液注意事項(xiàng)的宣教3患者是否掌握宣教內(nèi)容1查看相關(guān)制度2查看宣教記錄

3現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)患者對(duì)注意事項(xiàng)掌握情況1科室有相關(guān)制度2進(jìn)行宣教，但無(wú)記錄3部分患者能敘述一些注意事項(xiàng)。9月17日8患者做其他檢查（自行調(diào)滴速）患者輸液與做檢查時(shí)間是否沖突現(xiàn)場(chǎng)查看患者是否在輸液過(guò)程中自行調(diào)節(jié)滴速滴速與治療單上記錄的滴速相符的大于90%，護(hù)士能合理安排患者輸液時(shí)間與檢查時(shí)間9月17日9未告知呼叫器正確使用方法患者是否掌握呼叫器的正確使用方法現(xiàn)場(chǎng)查看患者對(duì)呼叫器的使用注意事項(xiàng)掌握情況護(hù)士在做入院宣教時(shí)有呼叫器使用注意事項(xiàng)的內(nèi)容，能落實(shí)，但缺乏連續(xù)性9月17日制表人：XX制表時(shí)間:2014.10.26要因確認(rèn)一：治療車物品準(zhǔn)備不足結(jié)論：要因小組成員XX于2014年9月對(duì)科室情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)科室護(hù)理人員在換液時(shí)能夠推治療車，但車上物品準(zhǔn)備不足，如需要多次換液時(shí)要反復(fù)往返于治療室、病房和處置室，使時(shí)間延誤。制表人：XX制表時(shí)間:2015.1.26要因確認(rèn)二：培訓(xùn)不到位小組成員XX查看科室培訓(xùn)記錄，發(fā)現(xiàn)科室能按護(hù)理級(jí)別要求對(duì)年輕護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)已進(jìn)行安全教育和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的教育，但對(duì)護(hù)理人員的落實(shí)效果評(píng)價(jià)不及時(shí)。護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)及時(shí)反饋和督導(dǎo)能夠逐步提高護(hù)理人員的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的意識(shí)和主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。結(jié)論：非要因要因確認(rèn)三：護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、年資低

小組成員XX對(duì)科室護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行檢查，科室N0、N1級(jí)護(hù)士較多，占全體護(hù)士的88.9%（N0級(jí)4人；N1級(jí)4人；N2級(jí)1人）；無(wú)證護(hù)士2名結(jié)論：要因制表人：XX制表時(shí)間:2015.1.26要因確認(rèn)四：文件書(shū)寫時(shí)間長(zhǎng)小組成員XX查看科室護(hù)理文件書(shū)寫情況，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)文件書(shū)寫時(shí)間，發(fā)現(xiàn)科室護(hù)理文件大部分實(shí)施表格化，記錄簡(jiǎn)便，護(hù)理人員每日用于書(shū)寫護(hù)理記錄的時(shí)間不足1小時(shí)。結(jié)論：非要因

小組成員XX查看相關(guān)措施并現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況，有相關(guān)巡視制度，但護(hù)理人員落實(shí)較差，主動(dòng)巡視意識(shí)差要因確認(rèn)五：無(wú)關(guān)于巡視病房質(zhì)量的管理制度結(jié)論：要因要因確認(rèn)六：科室人員休產(chǎn)假

小組成員XX查看科室有人員替代制度及休假制度，科室人員休產(chǎn)假有其他護(hù)理人員替代，護(hù)理人員與病人數(shù)匹配，不存在缺崗現(xiàn)象。結(jié)論：非要因要因確認(rèn)七：輸液安全教育不足

小組成員XX查看輸液相關(guān)宣教制度，有制度，實(shí)地查看有90%護(hù)理人員對(duì)輸液病人進(jìn)行宣教，而無(wú)宣教記錄?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)20名患者對(duì)注意事項(xiàng)掌握情況，約70%的患者不能敘述一些注意事項(xiàng)結(jié)論：要因健康教育考核表項(xiàng)目考核人數(shù)合格人數(shù)不合格人數(shù)不合格率人數(shù)20人6人14人70%制表人：XX制表時(shí)間:2015.1.26要因確認(rèn)八：

患者做其他檢查（自行調(diào)滴速）

小組成員XX查看科室患者輸液過(guò)程中的滴速，現(xiàn)場(chǎng)檢查了21位輸液患者的滴速是否與治療單記錄的相一致，結(jié)果顯示滴速相符約90%。護(hù)理人員能夠合理安排患者輸液與做檢查時(shí)間。結(jié)論：非要因要因確認(rèn)九：未告知呼叫器正確使用方法小組成員XX現(xiàn)場(chǎng)查看科室呼叫器的使用情況，詢問(wèn)患者是否掌握呼叫器使用的注意事項(xiàng)?？剖液艚衅魑恢煤侠碇劣诨颊叽差^。入院宣教有關(guān)于呼叫器使用注意事項(xiàng)的內(nèi)容，護(hù)理人員能做好宣教、告知，只要提高連續(xù)性，患者完全可以避免誤操作。結(jié)論：非要因序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施完成時(shí)間負(fù)責(zé)人1經(jīng)驗(yàn)不足、年資低加強(qiáng)培訓(xùn)和帶教年輕護(hù)理人員能有條不紊的對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)行安排和實(shí)施嚴(yán)格帶教，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)分享，細(xì)化交接流程，在輸液前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作9月28日XX2治療車物品準(zhǔn)備不足充分利用治療車治療車物品準(zhǔn)備齊全，能滿足護(hù)士在日常治療工作時(shí)的使用1、將患者的液體和輸液、換液所需的物品按順序放于治療車上，使其符合消毒隔離要求2、治療班及時(shí)將加好的藥液送與責(zé)任護(hù)士，減少責(zé)任護(hù)士往返耗時(shí)9月28日

XX3無(wú)關(guān)于巡視病房質(zhì)量的管理制度建立完善獎(jiǎng)懲措施科室積極完善相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)落實(shí)管理制度，獎(jiǎng)罰分明，充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)士的積極性9月30日XXXX4輸液安全教育不足加強(qiáng)患者安全教育患者了解輸液中的安全注意事項(xiàng)，護(hù)理人員落實(shí)教育全面1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到安全教育的重要性2、患者能夠配合護(hù)士操作，認(rèn)識(shí)到輸液安全的重要性10月7日XX制表人：XX制表時(shí)間:2014.12.20六、制定對(duì)策實(shí)施對(duì)策一：加強(qiáng)護(hù)理人員輸液培訓(xùn)1、高年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)分享，合理安排時(shí)間，提高效能。提高年輕護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)和與患者溝通的能力。確保護(hù)士有更多的時(shí)間巡視病房。2、細(xì)化交接流程，各班次在交接班前做好輸液統(tǒng)計(jì)，認(rèn)真實(shí)施交接，保證責(zé)任護(hù)士在輸液前已經(jīng)了解所負(fù)責(zé)的患者的病情和各項(xiàng)治療內(nèi)容。3、建立患者輸液情況交接本，做到心中有數(shù)。七、對(duì)策實(shí)施實(shí)施對(duì)策二：充分利用治療車，少跑冤枉路1、將患者的液體和輸液、換液所需的物品按順序放于治療車上，方便護(hù)士使用。2、整理治療車使其符合消毒隔離要求。3、治療班及時(shí)將患者的液體送與責(zé)任護(hù)士，減少責(zé)任護(hù)士往返耗時(shí)。實(shí)施對(duì)策三：建立完善的輸液管理制度和獎(jiǎng)懲措施1、加強(qiáng)量化考核，建立三級(jí)護(hù)理責(zé)任制即護(hù)士長(zhǎng)—責(zé)任組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士層層把關(guān)。將輸液病人亮紅燈的次數(shù)與護(hù)理人員的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。2、定期征求患者意見(jiàn)，發(fā)放滿意度調(diào)查表，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、整改。調(diào)查人數(shù)調(diào)查項(xiàng)次滿意項(xiàng)次巡視不到位引起的不滿意項(xiàng)次滿意度37人370項(xiàng)3441193%制表人：XX制表時(shí)間:2015.1.26實(shí)施對(duì)策三：

建立完善的輸液管理制度和獎(jiǎng)懲措施

3、護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)護(hù)理人員亮紅燈率進(jìn)行評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果納入“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表”。4、完善滿意度調(diào)查相關(guān)內(nèi)容，將亮紅燈次數(shù)納入滿意度調(diào)查中，定期進(jìn)行分析，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

實(shí)施對(duì)策四：加強(qiáng)落實(shí)輸液安全教育

1、護(hù)士在輸液前，對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)輸液方面知識(shí)的宣教和指導(dǎo)，使病人能夠了解輸液對(duì)治療疾病重要性的認(rèn)識(shí)和有關(guān)注意事項(xiàng)，而予配合。檢查23名患者，21人能夠表述宣教內(nèi)容，合格率達(dá)90%以上，達(dá)到健康宣教的目的。使靜脈輸液達(dá)到預(yù)期的治療效果,減少亮紅燈次數(shù)。

健康教育考核表考核人數(shù)合格人數(shù)合格率232191.30%制表人：XX制表時(shí)間:2015.1.26實(shí)施對(duì)策四：

加強(qiáng)落實(shí)輸液安全教育液體輸注時(shí)間參照表液體量(ml)滴速(滴/分)所需時(shí)間（分）5030滴/分30分鐘40滴/分25分鐘50滴/分20分鐘60滴/分16分鐘10030滴/分65分鐘40滴/分50分鐘50滴/分40分鐘60滴/分30分鐘25030滴/分2小時(shí)45分鐘40滴/分2小時(shí)5分鐘50滴/分1小時(shí)40分鐘60滴/分1小時(shí)20分鐘50030滴/分5小時(shí)30分鐘40滴/分4小時(shí)10分鐘50滴/分3小時(shí)20分鐘60滴/分2小時(shí)45分鐘2、入院宣教時(shí)告知患者在輸液過(guò)程中護(hù)士會(huì)及時(shí)巡視，液體輸完無(wú)需緊張，護(hù)士會(huì)及時(shí)換液,使患者感到安全放心3、加強(qiáng)年輕護(hù)士輸液知識(shí)培訓(xùn)，建立“液體輸注時(shí)間參照表”按時(shí)間節(jié)點(diǎn)換液。4、護(hù)士在治療單上記錄液體輸完的時(shí)間，起到提醒作用。八、效果檢查

經(jīng)小組成員共同努力，各項(xiàng)措施如期實(shí)施，效果良好.小組成員XX、XX、王馨悅對(duì)2015年1月19日～1月28日期間輸液病人亮紅燈率再次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果由原來(lái)的80.28%降到42.94%，問(wèn)卷調(diào)查病人滿意；護(hù)士工作責(zé)任心和團(tuán)隊(duì)精神得到提高，也激發(fā)了護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)了自身價(jià)值。日期病人總數(shù)輸液總量（瓶）總亮紅燈次數(shù)輸液紅燈次數(shù)亮紅燈率3月2日3149221045.5%3月3日3152231043.5%3月4日284118738.9%3月5日232611545.5%3月6日252611545.5%3月7日273415640.0%3月8日273515746.7%3月9日295121838.1%3月10日2949221045.5%3月11日232812541.7%總數(shù)2733911707342.94%制表人：XX制表時(shí)間:2015.2.28開(kāi)展QC活動(dòng)前后輸液亮紅燈情況對(duì)比

開(kāi)展QC活動(dòng)前后輸液亮紅燈情況對(duì)比

項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后病人總數(shù)231273液體總量198391亮紅燈數(shù)量284170輸液亮紅燈量22873制表人：XX