最新：甲狀腺危象的評(píng)估及處理一、甲狀腺危象的識(shí)別?甲狀腺危象也稱(chēng)為甲亢危象，表現(xiàn)為甲亢癥狀的急驟加重和惡化，以多系統(tǒng)受累為特征，可危及生命，多器官功能衰竭是其常見(jiàn)死因，需要早期識(shí)別和緊急治療[60-63]o常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等[60,64-65]o?1993年提出的Burch-Wartofsky評(píng)分量表（BWPS）目前被廣泛應(yīng)用于甲狀腺危象的診斷（表3）[60-61,64,66],評(píng)分系統(tǒng)包括體溫、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，以及是否存在已確定的誘發(fā)因素[66]。BWPS評(píng)分245分提示甲狀腺危象,需要積極治療；25?44分為甲狀腺危象前期，因此評(píng)分的敏感度高而特異度偏低，故應(yīng)基于臨床判斷是否采用積極治療[61]；<25分不提示甲狀腺危象。表3Bunh-Wartofsky評(píng)分址表（B\\PS）標(biāo)準(zhǔn) 分?jǐn)?shù)TOC\o"1-5"\h\z體溫用節(jié)障礙體溫（七）37.2-37.7 537.8-38.3 1038.4?38.8 1538.9-39.3 2039.4-39.9 25>40 30心加管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速（Ik/inin）100~109 5110~119 10120~129 15130~139 20才140 25心房顫動(dòng)無(wú) 0有 10充女性心力衰竭無(wú)輕度中度困度消化系統(tǒng)武亂癥狀TOC\o"1-5"\h\z無(wú) 0中度（腹瀉/腹痛/惡心/用吐） 10重度（黃痘） 20中摳神經(jīng)系統(tǒng)殺亂癥狀無(wú) 0輕度（煩躁不安） 10中度（謙妄/精神錯(cuò)亂/件竦） 20*度（版癇/S■迷） 30詆因狀態(tài)無(wú) 0有 10總分^45 甲狀腺危象25?44甲狀腺危象前期<25 元甲狀腺危象注:評(píng)分必不存在甲狀腺赤癥?推薦4-1:應(yīng)在有全身失代償癥狀的嚴(yán)重甲狀腺毒癥患者中考慮甲狀腺危象，BWPS評(píng)分245考慮存在甲狀腺危象，需要積極治療。對(duì)于BWPS評(píng)分在25~44之間的患者，應(yīng)基于臨床判斷是否采用積極治療。(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))二、甲狀腺危象的處理?甲狀腺危象病死率高，應(yīng)早期識(shí)別，積極綜合治療。治療目標(biāo)是降低甲狀腺激素分泌和合成、減少甲狀腺激素的外周效應(yīng)、改善全身失代償癥狀、去除誘因及治療并發(fā)疾?。?6］。治療甲狀腺危象的藥物劑量和用法見(jiàn)表40應(yīng)盡快使用ATDs,首選丙硫氧嚓咤(PTU),PTU或甲筑咪唾(MMI)的推薦劑量為600mg/d或60mg/d［67-68］,劑量可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整，PTU最大劑量為1600mg/d,MMI最大劑量為120mg/d。使用ATDs時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潛在不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏、肝功能損害、皮疹等。在使用ATDs1h后給予無(wú)機(jī)碘化物，建議盧戈碘液(Lugol's碘液)4~8滴，每6~8h口服1次，癥狀控制后逐漸減量至停藥，但已知對(duì)無(wú)機(jī)碘化物過(guò)敏的患者禁用［69］。建議給予糖皮質(zhì)激素治療，如氫化可的松50~100mg,每6~8h靜脈滴注1次，或地塞米松2mg,每6~8h靜脈滴注1次，在甲狀腺危象緩解后，應(yīng)逐漸減少并停用［70］。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和預(yù)防潛在的不良反應(yīng)，如高血糖、消化性潰瘍和感染等。甲狀

腺危象患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，建議應(yīng)用B-受體阻滯劑控制心率，如普蔡洛爾60~80mg,每4~6h口服1次。靜脈注射艾司洛爾能夠獲得更快的效果，以0.25~0.5mg/kg作為負(fù)荷劑量，隨后以0.05~0.1mg-kg-1-min-l的速度持續(xù)輸注。但有心力衰竭時(shí)，使用0-受體阻滯劑需要密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，可以使用選擇性3-受體阻滯劑，如美托洛爾或阿替洛爾，重度心力衰竭者禁用［71］。對(duì)癥治療如降溫、鎮(zhèn)靜、糾正水電解質(zhì)紊亂等均十分重要。止匕外，發(fā)熱需警惕感染，并及時(shí)抗感染治療。在上述常規(guī)治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，應(yīng)考慮血漿置換治療。對(duì)于有多器官衰竭的患者，建議聯(lián)合使用TPE和連續(xù)性血液透析濾過(guò)［72-73］。?甲狀腺危象的預(yù)防包括識(shí)別和積極避免常見(jiàn)誘發(fā)因素,避免突然中斷ATDs治療，并盡量保證患者在擇期手術(shù)、分娩等可能處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的甲狀腺功能正常。表4甲狀腺危象藥物和劑量藥物 劑量 評(píng)價(jià)兩破耳喘院 200-4（）0mg/6~8h口服 抑制新激素合成阻斷外周向口轉(zhuǎn)換甲筑咪陛 20-30*6h口服 抑制新激素合成普萊洛爾 60~80*4~6h口服 建議對(duì)充血性心力衰弱患者進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)大劑址阻斷外周T,向力轉(zhuǎn)化替代藥物:艾司洛爾船脈輸注硬【盧戈碘液（3即舟硬液）］4~8滴（20滴/mL.8nig碘/滴）/6~8h口服 ATDs應(yīng)用1硬【盧戈碘液（3即舟硬液）］抑制新激素合成抑制甲狀腺激素釋放宣化可的松地塞米松50700m〃6~8h砂脈滴注2mg/6-8h宣化可的松地塞米松50700m〃6~8h砂脈滴注2mg/6-8h神脈滴注替代藥物:地