Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ幽門螺桿菌感染

治療指南個人筆記日期：2023-03-02２０２２年臨床專業(yè)術語和定義臨床專業(yè)術語定義根除方案高劑量雙聯(lián)方案阿莫西林（≥３．０ｇ／ｄ，如１．０ｇ／次、３次／ｄ或０．７５ｇ／次、４次／ｄ）聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，如艾司奧美拉唑或雷貝拉唑（雙倍標準劑量、２次／ｄ或標準劑量、４次／ｄ）三聯(lián)方案質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合２種抗生素鉍劑四聯(lián)方案質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合２種抗生素非鉍劑四聯(lián)方案質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合３種抗生素（阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）伴同方案質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑治療１０～１４ｄ序貫方案第一階段：質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合阿莫西林治療５～７ｄ；第二階段：質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合克拉霉素和甲硝唑再治療５～７ｄ雜合方案序貫方案和伴同方案的混合應用。第一階段：質(zhì)子泵人群初次根除第１次接受HP感染根除治療再次根除初次HP感染根除治療失敗后的第２次治療補救治療HP感染根除治療失敗后繼續(xù)治療難治性感染連續(xù)２次及以上規(guī)范的HP感染根除治療后，依然未能根除成功抗生素組抗生素１抗生素２組合1阿莫西林1.0g

BID克拉霉素500mgBID組合２阿莫西林1.0g

BID左氧氟沙星500mgQD左氧氟沙星200mgBID組合３四環(huán)素500mg

TID/QID甲硝唑400mgTID/QID組合４阿莫西林1.0g

BID甲硝唑400mgTID/QID組合５阿莫西林1.0g

BID四環(huán)素500mgTID/QID是否應將鉍劑四聯(lián)方案作為HP感染初次和再次根除治療方案？推薦意見：建議在HP感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案，療程為１４ｄ（強推薦，中等質(zhì)量）。除了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和鉍劑，推薦的抗生素組合見下表（強推薦，中等質(zhì)量）。01注：標準劑量PPI:包括奧美拉唑20mg、艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，餐前0.5h口服。鉍劑：不同藥物的用法略有區(qū)別，如枸櫞酸鉍鉀220mg、2次/d，餐前0.5h口服。某些患者中會引起明顯不良反應，建議使用前與患者充分溝通01鉍劑四聯(lián)方案在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐藥地區(qū)HP平均感染根除率鉍劑四聯(lián)方案會增加某些不良反應，但均非嚴重的不良反應可降低主要不良反應發(fā)生率含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案推薦的抗生素組合:四環(huán)素500mgTID/QID+呋喃唑酮100mgBID阿莫西林1.0ｇBID+呋喃唑酮100mgBID以列情況可酌情使用對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者證據(jù)總結和推薦理由惡心嘔吐頭暈頭痛因相關不良反應而停藥味覺障礙腹瀉鉍劑四聯(lián)方案三聯(lián)方案81.3％71.3％HP感染初次和再次根除治療應推薦高劑量雙聯(lián)方案還是鉍劑四聯(lián)方案？02鉍劑四聯(lián)方案和高劑量雙聯(lián)方案均可用于HP感染初次和再次根除治療（弱推薦，低質(zhì)量）。推薦意見：證據(jù)總結和推薦理由：土耳其和中國的４項RCT直接比較兩種方案根除效果大多數(shù)結果的證據(jù)質(zhì)量為低或極低，提示兩種方案任何差異性優(yōu)勢的確定性較低根除率兩者差異均無統(tǒng)計學意義不良反應發(fā)生率我國３項RCT均使用含阿莫西林+克拉霉素方案，另一項RCT使用含甲硝唑+四環(huán)素方案，療程均14d在鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦雙倍劑量PPI根除治療HP感染？03推薦意見：實施建議：在鉍劑四聯(lián)方案中，不推薦常規(guī)使用雙倍劑量PPI根除治療HP感染（弱推薦，中等質(zhì)量）。細胞色素P450（cytochromeP450,CYP）2C19基因檢測證實為PPI快代謝型時，在鉍劑四聯(lián)方案中可考慮使用雙倍劑量PPI。約40%的中國人屬于PPI快代謝型，理論上這些患者可從強化的胃酸抑制治療中受益。證據(jù)總結和推薦理由：納入我國4項RCT研究均選擇阿莫西林和克拉霉素的組合，療程為１０～１４ｄHP感染根除率方面并無明顯額外獲益而且可能增加一些非特異不良反應兩方案根除率：雙倍劑量PPI88.7％標準劑量PPI86.1％相對于含PPI的鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦含鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)的鉍劑四聯(lián)方案？04推薦意見：實施建議：證據(jù)總結和推薦理由：對于含PPI的鉍劑四聯(lián)方案和含P-CAB的鉍劑四聯(lián)方案，均被推薦作為HP感染初次和再次根除治療方案（弱推薦，低質(zhì)量）。使用鉍劑四聯(lián)方案根除治療HP感染時，PPI的用法見表３“注”中的說明；P-CAB的用法為伏諾拉生20mg2次/d。伏諾拉生20mgBid納入３項來自我國和韓國的RCT，比較了14d含標準劑量PPI和含P-CAB的鉍劑四聯(lián)方案差異均無統(tǒng)計學意義根除率治療相關性不良反應治療無關性不良反應推薦意見：實施建議：證據(jù)總結和推薦理由：HP感染經(jīng)驗性治療時，是否推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整根除治療方案？05在經(jīng)驗性治療HP感染時，推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整HP感染初次和再次根除治療方案（強推薦，中等質(zhì)量）?？股啬退幝实某掷m(xù)升高導致常用根除治療方案的成功率降低。開具處方前仔細詢問患者抗生素用藥史，并查閱其病歷記錄予以確認，是一種快速、簡便、可行的初步評估細菌耐藥狀況的方法。我國一項單中心RCT結果顯示，藥史調(diào)整的根除方案可得到中等程度的獲益。各根除方案間的不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。通過回憶獲取的抗生素用藥史可能不可靠，應盡量獲取書面或電子病歷記錄?？死顾亍⒆笱醴承?、甲硝唑均具有繼發(fā)耐藥和交叉耐藥特點，服用史者可能會誘導HP菌株對該藥或該類藥物產(chǎn)生耐藥阿莫西林和四環(huán)素不易產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，可考慮多次使用。在HP感染者中，相對于經(jīng)驗性根除治療，是否推薦抗生素藥敏試驗（AST）檢測指導下的個體化根除治療方案？063項研究HP培養(yǎng)加標準AST的四聯(lián)方案（AST四聯(lián)方案）和2項研究HP培養(yǎng)加標準AST的三聯(lián)方案（AST三聯(lián)方案）與經(jīng)驗性治療方案的根除療效我國AST的可行性和臨床可獲取性仍較低，并非所有醫(yī)療機構都有條件提供該類檢測GDG認為AST指導的根除方案獲益高于其潛在風險證據(jù)總結和推薦理由：AST三、四聯(lián)方案根除率均增加,平均每1000例增加56~126例AST三、四聯(lián)方案在HP感染根除率和不良反應發(fā)生率獲益相似AST的可行性、獲取性差AST指導獲益>風險不建議在初次根除治療中常規(guī)進行AST（弱推薦，中等質(zhì)量），但鼓勵在補救治療中實施AST。推薦意見：在初次和再次根除治療HP感染的鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦聯(lián)合中藥治療？07推薦意見：實施建議：建議以下情況考慮鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合某些中藥治療（有條件推薦，低質(zhì)量）：①在鉍劑四聯(lián)方案低根除率地區(qū)實施經(jīng)驗性治療；②患者存在難治性HP感染。此外，在鉍劑過敏或無法獲取、存在明顯不良反應時，可考慮用某些中藥替代鉍劑四聯(lián)方案中的鉍劑。鉍劑四聯(lián)方案加用以下中藥可能提高根除率，治療后序貫應用荊花胃康膠丸（160mgtid或240mgbid，療程為3~4周）或半夏瀉心湯，或以大黃、黃連、黃芩為主要成分的中藥方劑。應用上述方劑替代鉍劑可達到與鉍劑四聯(lián)方案相近的根除率。我國22項RCT，總樣本量為3602例，療程為14d，其中12項RCT為鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合中藥湯劑，其余10項為中成藥處方證據(jù)總結和推薦理由：加用中藥制劑可能有利于提高HP感染根除率，每1000例患者中根除成功例數(shù)可增加112例。鉍劑四聯(lián)方案與鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合中藥制劑的不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，如腹瀉、惡心、頭痛、發(fā)熱、皮疹，均為極低質(zhì)量證據(jù)。推薦意見：實施建議：證據(jù)總結和推薦理由：在初次和再次根除治療HP感染的鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦聯(lián)合益生菌治療？08在腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者中，建議在HP感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療（有條件推薦，中等質(zhì)量）。在不考慮費用和方案復雜性的前提下，益生菌可用于腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者，如功能性腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征和長期使用抗生素的患者。GDG建議在根除治療之前和期間服用含有乳桿菌的混合菌株至少２周。納入10項RCT，有5項RCT的試驗組是鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合復合益生菌，3項RCT是鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合乳桿菌，一項RCT是鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合雙歧桿菌，一項RCT是鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合丁酸梭菌，療程為7~30ｄ。益生菌輔助鉍劑四聯(lián)方案在HP根除率方面有較小獲益，每1000例根除增加40例可能減少腹瀉的發(fā)生，但其它不良事件的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。在大多數(shù)臨床實踐中，添加益生菌的可接受性和可行性通常良好。雖然目前還缺乏證明不同種類益生菌相對療效的證據(jù)GDG達成的共識是添加益生菌的獲益可能超過任何潛在風險。在HP感染者中，相對于鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療？09推薦意見：在HP感染初次和再次根除治療中，現(xiàn)有研究證據(jù)雖不支持但也不反對三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療（無推薦，極低質(zhì)量）證據(jù)總結和推薦理由：僅納入2項RCT，分別來自中國和意大利。一項RCT將鉍劑四聯(lián)方案與三聯(lián)方案聯(lián)合乳桿菌進行比較(療程為10d)，另一項RCT將鉍劑四聯(lián)方案與三聯(lián)方案聯(lián)合雙歧桿菌進行比較(療程為14d）。三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌的HP感染根除率和不良事件發(fā)生率與鉍劑四聯(lián)方案相當目前尚缺乏證據(jù)來支持或反對三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌用于HP感染的根除治療推薦意見：證據(jù)總結和推薦理由：相對于鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護劑用于HP感染初次和再次根除治療？10在HP感染初次和再次根除治療中，不建議使用三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護劑治療（弱推薦，專家共識）。目前尚無直接比較鉍劑四聯(lián)方案與三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護劑的規(guī)范RCT研究，缺乏三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護劑額外臨床獲益的證據(jù)。結合我國國情，三聯(lián)方案根除療效不佳，鉍劑四聯(lián)方案在根除率、可接受性和可行性等方面更具有優(yōu)勢。推薦意見：實施建議：在難治性HP感染的根除治療中，推薦使用什么治療方案？11對于難治性HP感染，建議:①除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐藥和基因耐藥缺乏較好的一致性；我國大多數(shù)難治性HP感染已對克拉霉素和左氧氟沙星耐藥，因此，在難治性HP感染者中進行耐藥基因檢測的價值有限。①使用鉍劑四聯(lián)方案進行經(jīng)驗性根除治療，除了PPI和鉍劑，推薦使用表４中的抗生素組合；②有條件的情況下進行細菌培養(yǎng)和AST指導下的個體化治療（弱推薦，專家共識）。②考慮到當?shù)氐呐R床特征（如耐藥情況、臨床藥物可及性等），在經(jīng)驗性應用鉍劑四聯(lián)方案時，ＧＤＧ建議采用表４中的抗生素組合和劑量，并盡量避免重復使用以前用過的抗生素。③對于PPI快代謝型者，可考慮增加PPI劑量或用P-CAB替代PPI。④不建議使用含利福布汀的根除治療方案，因為有可能進一步加劇結核病的耐藥形勢，而且目前尚缺乏我國的研究證據(jù)。⑤在難治性HP感染者中，半合成四環(huán)素（如米諾環(huán)素）的應用經(jīng)驗有限。難治性HP感染根除方案11難治性幽門螺桿菌感染的鉍劑四聯(lián)方案中推薦的抗生素組合抗生素１抗生素２組合１四環(huán)素500mgTID/QID

甲硝唑400mgQID組合２阿莫西林1.0gBID/TID呋喃唑酮100mgBID組合３四環(huán)素500mgTID/QID

呋喃唑酮100mgBID組合４阿莫西林1.0gBID/TID四環(huán)素500mgTID/QID

組合５阿莫西林1.0gBID/TID甲硝唑400mgQID證據(jù)總結和推薦理由：難治性HP感染指至少連續(xù)２次規(guī)范的根除治療依然未獲得成功根除的情況。據(jù)GDG估計，我國人群中至少有５％～１０％的HP感染屬于難治性，這給HP感染診治帶來重大挑戰(zhàn)。難治性HP感染難治性率高推薦意見：實施建議：在青霉素過敏的HP感染者中，推薦使用什么根除治療方案？12對于青霉素過敏的HP感染者，建議使用含四環(huán)素和甲硝唑的鉍劑四聯(lián)方案，或頭孢呋辛代替阿莫西林的鉍劑四聯(lián)方案。建議使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑兩兩組合的鉍劑四聯(lián)方案時，使用全劑量(1600mg/d)甲硝唑（弱推薦，專家共識）。建議在有條件的情況下，考慮將基于耐藥基因突變檢測或細菌培養(yǎng)聯(lián)合AST的個體化診治用于青霉素過敏HP感