關(guān)于血液透析濾過的臨床護(hù)理及應(yīng)用第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血液透析(HD)是終末期腎臟病患者有效的替代治療方法之一。從上個(gè)世紀(jì)60年代，血液透析應(yīng)用于臨床，挽救全球腎臟病患著近百萬?；颊邏勖牟粩嘌娱L(zhǎng)，有的達(dá)到20年或更長(zhǎng)。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者透析相關(guān)并發(fā)癥的增加，嚴(yán)重影響患者了生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨著透析技術(shù)的發(fā)展，衍生出HF,HDF,CVVH,CAVH,CVVHD,CVVHDF,HD+HP治療模式，大大改善了患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過(HDF)是血液透析和血液濾過兩種方式的組合，可清除血液中大部分毒素，以減少透析相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，是目前較為理想的透析技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床，成為血液凈化骨干層護(hù)士必須掌握的專門技術(shù)。第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、血液透析濾過的基本原理

彌散對(duì)流通過以上方式清除溶質(zhì)。第5頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月彌散溶質(zhì)從高濃度向低濃度擴(kuò)散的過程

小分子物質(zhì)的清除方式，血液中小分子物質(zhì)的彌散的效率，取決于溶質(zhì)的濃度梯度、膜孔的大小以及膜兩側(cè)的液體動(dòng)力學(xué)、膜的面積第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)流當(dāng)超濾時(shí)，水分依靠跨膜壓而被清除。水通過膜移動(dòng)，同時(shí)會(huì)拖拉溶質(zhì)移動(dòng)，這種現(xiàn)象叫對(duì)流。在HDF過程中，，中分子物質(zhì)的對(duì)流的速率則取決于膜的通透性、濾過率以及溶質(zhì)的篩漏系數(shù)。第7頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與單純的血液透析和血液濾過相比，進(jìn)行HDF時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，較少發(fā)生低血壓，單位時(shí)間內(nèi)清除效率更高。血液透析濾過已經(jīng)成為近年來臨床上被維持性血液透析患者推崇的理想的血液凈化治療模式。第8頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的原因1、血液透析濾過使用的是等滲液體，不影響細(xì)胞外液中的鈉離子濃度，及滲透壓、組織間液和細(xì)胞外液較易回流，有利于血液再灌注和維持外周血管阻力。2、相對(duì)低溫的置換液第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、等滲的含鈉溶液直接回輸入靜脈回路中。4、血管活性抑制劑被對(duì)流清除，已有研究表明，在超濾率相似的情況下，血液透析濾過性低血壓的發(fā)生率明顯低于血液透析患者，且血液透析濾過也有利于透析間期血壓的控制。第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、血液透析濾過的適應(yīng)癥

1、適用于所有維持性血液透析患者

由于該治療方法對(duì)中分子的較明顯的清除效果，大多數(shù)的維持性血液透析患者都應(yīng)接受每月1～2次的HDF治療。第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的維持性血液透析患者如低血壓、頑固性高血壓、透析間期水分增長(zhǎng)過多的患者；對(duì)血液透析耐受性較差的老年患者、心肌病變患者、糖尿病患者等。第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、神經(jīng)病變、視力模糊、聽力下降、皮膚瘙癢、胸腔內(nèi)積液或腹水等患者。4、藥物中毒、高磷血癥。第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、血液透析濾過的臨床應(yīng)用（一）設(shè)備及物資準(zhǔn)備1.血液透析濾過器

血液透析濾過器是決定HDF治療效果的關(guān)鍵，必須使用高通量的透析器，具有很高的超濾系數(shù)(kuf＞20ml/mmHg.h)，截留分子量小于6萬道爾頓。第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選用的高通量透析器應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①理化性質(zhì)穩(wěn)定；②生物相容性好，無毒性；③不易吸附蛋白質(zhì)，④對(duì)水分具有高通過性、高濾過率，如F60、F80、17R、14S等濾過器。第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.血液透析濾過機(jī)

血液透析濾過機(jī)與血液透析機(jī)除有相同監(jiān)護(hù)裝置外，另有置換液泵和液體平衡裝置。血液透析濾過機(jī)可根據(jù)需要選擇血液透析、血濾、血液透析濾過模式。。第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月因在HDF治療中對(duì)液體平衡要求高，如果在治療時(shí)液體置換過量或不足，均可導(dǎo)致容量性循環(huán)問題，甚至危及生命。所以，血液透析濾過機(jī)需保持連續(xù)監(jiān)測(cè)液體平衡的有效功能，以保正濾出液與置換液進(jìn)出的平衡.現(xiàn)代化的血液透析濾過機(jī)還能夠在線生產(chǎn)超純透析液，作為置換液使用。第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月金寶AK200HDF機(jī)第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.透析用水的準(zhǔn)備血液透析濾過用水必須達(dá)到規(guī)定要求。4.在線生產(chǎn)的超純透析液（On-line置換液）在線生成置換液的方法是指由反滲水和濃縮液（或粉末）通過透析機(jī)的比例泵配制生成的透析液，大部分進(jìn)入血液濾過器膜外完成透析功能，第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月少部分流經(jīng)機(jī)器內(nèi)置的聚砜膜、雙聚合膜、或聚酰胺膜細(xì)菌過濾器，經(jīng)過1～2次濾過，形成無菌置換液后由置換液管路輸人體內(nèi)。5.專用置換液輸入管路

不同的血液透析濾過機(jī)配置有與之配套的置換液輸入管路。第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）血管通路

血液透析濾過的血管通路與血液透析相同，用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈留置導(dǎo)管。為了達(dá)到理想的治療效果，血流量要求較血液透析高，一般應(yīng)大于250ml／min。第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）置換液補(bǔ)充方法

1.前稀釋法是指置換液于濾器前的動(dòng)脈端輸入。該方法的特點(diǎn)是血液在進(jìn)入濾器前已被稀釋，血液流量要求較低，濾過量穩(wěn)定，不易在濾過膜上形成覆蓋物，可延長(zhǎng)濾器的使用壽命；輸入的置換液在經(jīng)過濾器時(shí)可通過超濾排除，因此輸入的置換液量不受限制，但成本增加，對(duì)溶質(zhì)的清除率低于后稀釋法。第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.后稀釋法是指置換液于濾器后靜脈端輸入，為穩(wěn)定期的維持性血液透析患者最常用置換液補(bǔ)充方式。其特點(diǎn)是清除率高，可減少置換液用量，輸入量小于或等于血流量的30%（4~6L/h)；缺點(diǎn)是血液流進(jìn)濾器時(shí)水分大量被超濾，會(huì)因血液濃縮在濾過器膜上形成覆蓋物導(dǎo)致濾器凝血的可能性增加。第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.置換液使用量治療所需的置換液量計(jì)算方法：每周置換液交換量（L）=每日蛋白質(zhì)攝入量（g）×0.12×7/0.7（g/L）,其中，0.12為每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮的克數(shù)，7為每周的天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。進(jìn)行血液透析濾過時(shí)，利用后稀釋法輸入置換液，通常的補(bǔ)充量為50～100mL／min。在治療的單元時(shí)間內(nèi)（通常為4小時(shí)），置換液輸入的總量達(dá)應(yīng)達(dá)到12～24升。第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）抗凝方法

血液透析濾過的抗凝劑可用普通肝素或低分子肝素，用量可參照普通血液透析方法。第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、血液透析濾過的并發(fā)癥

除可能發(fā)生與普通血透相同的并發(fā)癥如低血壓、出血、破膜漏血、凝血、空氣栓塞等外，由于HDF治療的特殊性還可能導(dǎo)致技術(shù)及置換液污染帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。1、技術(shù)并發(fā)癥出入量控制失誤、在超濾過程中丟失機(jī)體的有益的成分、置換液成分不當(dāng)?shù)取?、置換液被污染包括敗血癥、內(nèi)毒素休克。第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、護(hù)理要點(diǎn)

血液透析與血液透析濾過雖在治療方法上、治療效果方面有一定區(qū)別，但護(hù)理要點(diǎn)大多一致。（一）治療前準(zhǔn)備1.患者的準(zhǔn)備包括：①向患者講解進(jìn)行該治療的目的，取得患者的配合；②簽署治療同意書；③如果濾器需要復(fù)用，應(yīng)簽署濾器復(fù)用知情同意書，選擇舒適的臥位。第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.治療前評(píng)估包括：①了解治療間期的體重及血壓的變化情況，準(zhǔn)確地評(píng)估干體重，為設(shè)置適當(dāng)?shù)某瑸V量提供依據(jù)；②評(píng)估患者降壓藥的使用情況，囑患者治療前停服降壓藥，以免導(dǎo)致低血壓，影響治療；③了解是否有出血傾向，為及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的抗凝處方提供依據(jù)；④了解血管通路情況，內(nèi)瘺有無閉塞，靜脈置管有無感染及阻塞等。第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.護(hù)士的準(zhǔn)備護(hù)士應(yīng)按要求穿戴整齊，洗手、戴手套。4.機(jī)器的準(zhǔn)備利用機(jī)器語(yǔ)言提示完成機(jī)器準(zhǔn)備，特別是濾過裝置的準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。5.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，確保治療的正確實(shí)施,保證患者治療安全。

第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.通路的護(hù)理

觀察通路處有無出血、血腫發(fā)生，保證通路的正確固定及治療所需的血流量。第32頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）治療中護(hù)理1.治療過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測(cè)機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)、血管通路有無異常以及患者的生命體征的變化并記錄。2.護(hù)士應(yīng)重視患者治療中的主訴和要求，做好耐心解釋工作，緩解病人的緊張情緒和不安，滿足病人合理的需求。第33頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）治療后護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：血液透析濾過在清除毒素和代謝產(chǎn)物的的同時(shí)還會(huì)丟失大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(建議患者1.2~1.5g/kg/d)、維生素、微量元素及礦物質(zhì)的攝人。2.水平衡的要求同普通血液透析。3.通路護(hù)理同普通血液透析。第34頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）院內(nèi)感染的預(yù)防

1.保證在線置換液的使用安全：①定期更換外置的置換液細(xì)菌濾過器，嚴(yán)格按照廠家規(guī)定的使用壽命，一般使用100～150次左右，或連續(xù)使用900小時(shí)后應(yīng)立即更換；②現(xiàn)用現(xiàn)配碳酸氫鹽濃縮液(B液),建議有條件的透析中心使用干粉筒，利用機(jī)器自動(dòng)稀釋碳酸氫鹽液，減少或避免細(xì)菌繁殖。第35頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作