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農村留守老年人及分散供養(yǎng)特困老年人探視巡訪記錄表探視時間： 年月日地點：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）老年人基本信息姓名性別年齡電話身份證號是否享受低?；蚪n立卡貧困戶口是 （低保或貧困戶） 口否居住地址婚姻情況□“未婚” □“已婚” 口“離異” □“喪偶”配偶姓名配偶身份證號老年人健康情況及精神狀態(tài)生活自理能力口失能口半失能口自理疾病狀況□“健康”口“殘疾”□“患重特大疾病”□“老年人慢性病”表達能力□“較好”□“一般”□“較差”行動能力□“行動自如”□“行動困難” 口“無行動能力”情緒狀態(tài)□“較好”□“一般”□“較差”思維狀態(tài)□“較好”□“一般”□“較差”壓力狀態(tài)□“較好”□“一般”□“較差”其他情況描述老年人衛(wèi)生及居家安全環(huán)境情況房屋安全□“較好”□“一般”□“較差”燃氣安全□“較好”□“一般”□“較差”消防安全□“較好”□“一般”□“較差”個人衛(wèi)生□“較好”□“一般”□“較差”家庭衛(wèi)生□“較好” □“一般” 口“較差”周邊衛(wèi)生□“較好” □“一般” 口“較差”室內環(huán)境□“較好” □“一般” 口“較差”室外環(huán)境□“較好” 口“一般” □“較差”鄰里關系□“較好” □“一般” □“較差”其他情況描述生活狀況及子女贍養(yǎng)情況居住狀況口與配偶住 口獨居 口與孫子女住 口與兄弟姐妹住口與父母或岳父母共住 口住養(yǎng)老院 □其他與子女關系情況口很融洽 口平淡 口有一些矛盾 口矛盾很大子女回家探視情況□半年一次 □一年一次 □出現(xiàn)重病等緊急事件口幾乎不回急需解幫助解決的困難巡訪聯(lián)系人信息姓名性別所在單位職位政治面貌□“中共黨員”口“群眾”電話巡訪方式□“電話問

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