膽道常見疾病的診斷第1頁/共32頁膽石?。╟holelithiasis）概述膽石病包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽石按組成成分分為三類：（1）

膽固醇結(jié)石（2）

膽色素結(jié)石（3）

混合結(jié)石第2頁/共32頁第3頁/共32頁一、膽囊結(jié)石1．組成及發(fā)病比例：膽固醇性結(jié)石或混合結(jié)石。男女比例為1:3。2．病因：（1）膽汁成份和理化性質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇增多，沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石；（2）膽汁中可能存在一種促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；（3）膽囊運動功能障礙。第4頁/共32頁臨床表現(xiàn)20-40%為靜止性結(jié)石。主要臨床表現(xiàn)：（1）消化不良等胃腸道癥狀，常被誤診為“胃病”；（2）膽絞痛癥狀；（3）Mirizzi綜合征，發(fā)生率為0.7%-1.1%；（4）膽囊積液或積膿，“白膽汁”；（5）其它并發(fā)癥：繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、縮窄性乳頭炎、腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌。第5頁/共32頁急性結(jié)石性膽囊炎原因：1）膽囊管梗阻或結(jié)石嵌頓；2）細菌感染；3）其它原因。臨床表現(xiàn)：1）右上腹疼痛；2）惡心、嘔吐；3）發(fā)熱、黃膽；體征：1）右上腹壓痛：2）Murphy征；3）腫大的膽囊；4）其它如鞏膜黃染、腹膜炎等。第6頁/共32頁第7頁/共32頁診斷（1）病史；（2）體征；（3）影像學(xué)檢查如BUS、CT、ERCP、膽道造影、MRI等。第8頁/共32頁治療（1）有癥狀的膽囊結(jié)石首選手術(shù)治療如LC或OC；（2）無癥狀的膽囊結(jié)石觀察和隨訪，有以下情況考慮手術(shù)：①口服膽囊造影不顯影；②結(jié)石直徑>2-3cm；③合并糖尿病血糖控制好；④老人和（或）有心肺功能障礙者。第9頁/共32頁膽囊切除術(shù)時膽總管探查指征：（1）術(shù)前證實或高度懷疑膽總管結(jié)石（Choledocholithiasis），如黃疸病史、胰腺炎病史、膽管炎病史，術(shù)前BUS或術(shù)中膽道造影有結(jié)石、膽道梗阻、膽管擴張；（2）手術(shù)中捫及結(jié)石、蛔蟲、腫物，發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑>1cm；（3）膽囊內(nèi)小結(jié)石，膽囊管擴張；（4）發(fā)現(xiàn)有胰腺炎、膽管穿刺抽出血性、膿性膽汁。第10頁/共32頁二、膽管結(jié)石概述

膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石，前者以膽色素結(jié)石為主，后者以膽固醇結(jié)石為主。根據(jù)結(jié)石部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。第11頁/共32頁肝外膽管結(jié)石病理（1）膽管梗阻；（2）繼發(fā)感染；（3）梗阻并感染引起肝臟損害；（4）膽石嵌頓壺腹部引起膽源性胰腺炎。第12頁/共32頁

第13頁/共32頁臨床表現(xiàn)

取決于有無感染和梗阻。典型臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥。1．

腹痛2．

寒顫、發(fā)熱3．

黃疸4．

體格檢查5．

實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能等

6.影像檢查：BUS、ERCP、PTC、CT等第14頁/共32頁第15頁/共32頁第16頁/共32頁第17頁/共32頁第18頁/共32頁第19頁/共32頁第20頁/共32頁診斷典型Chartcot三聯(lián)征，體格檢查、實驗檢查、影像學(xué)檢查。鑒別診斷：（1）腎絞痛；（2）腸絞痛；（3）壺腹部和胰頭癌。第21頁/共32頁

第22頁/共32頁治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療原則：（1）取盡結(jié)石；（2）去除病灶；（3）解除梗阻；（4）通暢引流。第23頁/共32頁常用手術(shù)方式（1）

膽總管切開取石加T管引流術(shù)（2）

膽腸吻合術(shù)（3）

Oddi式括約肌成形術(shù)（4）

經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST）

第24頁/共32頁第25頁/共32頁膽道感染急性膽管炎概述急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，病理基礎(chǔ)是膽道梗阻基礎(chǔ)上發(fā)生，嚴(yán)重時發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）或急性重癥型膽管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。第26頁/共32頁病因膽管結(jié)石（76-88.5%）膽道蛔蟲(20.6-21.6%)膽管狹窄（10%）膽道腫瘤其它原因如ERCP或T管造影或膽腸吻合術(shù)后第27頁/共32頁臨床表現(xiàn)（1）以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史；（2）Charcot三聯(lián)征（3）休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即Reynolds五聯(lián)征。第28頁/共32頁診斷典型臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查確診。但臨床表現(xiàn)不典型時，出現(xiàn)以下情況考慮AOSC或ACST：（1）體溫>39℃；（2）脈博>120次/分；（3）白細胞>20×109/L。第29頁/共32頁治療

非手術(shù)治療：①抗生素；②恢復(fù)血容量；③糾正水、電解質(zhì)紊亂；④對癥治療。手術(shù)治療：主要目的是