胃十二指腸疾病第1頁(yè)/共50頁(yè)第一節(jié)

胃及十二指腸的解剖生理復(fù)習(xí)胃的位置與形態(tài)：位置及毗鄰：形態(tài)：分部：二門、二彎、兩面、三區(qū)胃壁結(jié)構(gòu)：四層胃腺細(xì)胞:壁、主、粘液、胃分化、內(nèi)分泌胃的韌帶：胃肝、膈、脾、胰、結(jié)腸、第2頁(yè)/共50頁(yè)胃的血管：（1）動(dòng)脈。（2）靜脈：胃的淋巴引流

16組：1,賁門右。2，賁門左。3，小彎。4，大彎。5，幽門上。6，幽門下。7，胃左動(dòng)脈周圍。8，肝總。9，腹腔。10，脾門。11，脾動(dòng)脈肝。12，肝十二。13，胰后。14，系膜根。15，結(jié)腸中動(dòng)脈。16，腹主動(dòng)脈周圍。四群：小彎上部—腹腔淋巴結(jié)群小彎下部—幽門上淋巴結(jié)群大彎右側(cè)—幽門下淋巴結(jié)群大彎上部—胰脾淋巴結(jié)群第3頁(yè)/共50頁(yè)胃的神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：交感與副交感神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)：胃的生理:

運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能第4頁(yè)/共50頁(yè)三，十二指腸的解剖和生理解剖：位置：長(zhǎng)度：形狀：分部：上、降、恒、升部。生理：分泌第5頁(yè)/共50頁(yè)第二節(jié)

胃十二指腸的外科治療一、概述

1、病因和發(fā)病機(jī)理：（1），病理性高酸分泌（2），幽門螺桿菌的致病作用（3），胃粘膜屏障損害第6頁(yè)/共50頁(yè)二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)：年齡：輕，30歲左右多見(jiàn)性別：男性多見(jiàn)疼痛的節(jié)律性：饑餓痛發(fā)作的周期性：秋冬體征：右上腹可有壓痛第7頁(yè)/共50頁(yè)治療：內(nèi)科保守及外科手術(shù)

1，內(nèi)科保守：適應(yīng)證：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)以保守治療為主方法：抑酸、抗幽門螺桿菌

2，手術(shù)治療：適應(yīng)征：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻等。（2）內(nèi)科治療無(wú)效。

第8頁(yè)/共50頁(yè)注：對(duì)以下情況，其手術(shù)適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬：（1）潰瘍病史較長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；（2）纖維胃鏡觀察潰瘍深大、鋇餐檢查嵌影較大、球部嚴(yán)重變形；（3）既往有潰瘍穿孔史、大出血或反復(fù)多次出血史，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)第9頁(yè)/共50頁(yè)三、胃潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)：年齡特點(diǎn)：大，高峰為40-60歲。癥狀特點(diǎn)：節(jié)律性不明顯，餐后痛。治療反應(yīng)：抗酸藥物效果差。愈后易復(fù)發(fā)，且易大出血及穿孔等。癌變：5%。壓痛點(diǎn)：正中或偏左。合并疾?。郝晕秆?/p>

第10頁(yè)/共50頁(yè)

部位：小彎為多，占95%；近幽門，60%距幽門6cm以內(nèi)。按部位型：四型

I型：胃體和胃竇粘膜交界線兩側(cè)的2cm范圍內(nèi)，但以胃竇側(cè)為多，角切跡附近。特點(diǎn)：最常見(jiàn)，臨床癥狀不典型，胃酸分泌正常或降低。

II型：緊靠幽門。特點(diǎn)：常與十二指腸潰瘍并存而繼發(fā)于后者，胃酸多，癌變可能性小。

III型：多見(jiàn)于胃竇區(qū)，由非甾體類抗炎藥物長(zhǎng)期應(yīng)用引起。

IIII型：高位，胃上部1/3，距賁門4cm以內(nèi)。特點(diǎn)：較少見(jiàn)，占5%，，多為“O”型血，胃酸低，易穿透、穿孔、出血及再出血等。

第11頁(yè)/共50頁(yè)輔助檢查：

X鋇餐：纖維胃鏡檢查：治療：原則：內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，積極行外科治療出發(fā)點(diǎn)：因胃潰瘍具有如下特點(diǎn)（1）長(zhǎng)期內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥高于外科治療；（2）藥物治療較難愈合且易復(fù)發(fā)而導(dǎo)致出血穿孔等；（3）因其年齡大，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，其死亡率高；（4）可以惡變；（5）胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍性癌三者區(qū)分困難。第12頁(yè)/共50頁(yè)手術(shù)適應(yīng)證：

1，嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周不愈合。

2，具有潰瘍素質(zhì)者。即內(nèi)科治療愈合后繼續(xù)用藥中潰瘍復(fù)發(fā)，尤其是在6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

3，發(fā)生并發(fā)癥，如出血、穿孔或幽門梗阻等。

4，復(fù)合潰瘍。

5，巨大潰瘍（大于2、5cm)或疑為癌變者。第13頁(yè)/共50頁(yè)手術(shù)方法：

1，無(wú)并發(fā)癥者，行胃大部切除術(shù)。

2，有并發(fā)癥者，酌情做為大部切除術(shù)，但應(yīng)兼顧止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻等。

3，高位潰瘍酌情做包括潰瘍的遠(yuǎn)端胃大部切除或潰瘍曠置的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

4，后壁穿透性潰瘍行潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。第14頁(yè)/共50頁(yè)四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來(lái)的變化:1，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)；

2，年齡：逐漸趨于高齡化；

3，性別：男性為多；

4，部位：球部前壁多見(jiàn)；病理生理：化學(xué)性腹膜炎，休克等。第15頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)潰瘍史，近期加重；誘發(fā)因素；突發(fā)劇烈腹痛；消化道癥狀；體征：痛苦表情，制動(dòng)體位，腹式呼吸減弱或消失，壓痛反跳痛肌緊張及板狀腹等，移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失等。第16頁(yè)/共50頁(yè)輔助檢查：

X線片：膈下游離氣體(占80%的病人）

B超：腹腔內(nèi)游離液體第17頁(yè)/共50頁(yè)診斷與鑒別診斷：

1，病史

2，體征

3，輔助檢查鑒別診斷：

1，急性胰腺炎

2，急性膽囊炎

3，急性闌尾炎第18頁(yè)/共50頁(yè)治療非手術(shù)療法：適應(yīng)證：一般情況好、年輕、主要臟器無(wú)病變、空腹穿孔且腹部癥狀和體征輕。措施：胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素等。注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，6-8小時(shí)不減輕而加重者應(yīng)行手術(shù)治療。（2）治愈后應(yīng)行為鏡檢查以防遺漏胃癌。第19頁(yè)/共50頁(yè)手術(shù)治療：方法：穿孔修補(bǔ)或徹底的潰瘍手術(shù)。徹底的潰瘍手術(shù)：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、修補(bǔ)穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。修補(bǔ)與徹底手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：穿孔病人的三個(gè)危險(xiǎn)因素：主要臟器嚴(yán)重疾病、術(shù)前休克、穿孔時(shí)間超過(guò)24小時(shí)。腹腔鏡穿孔修補(bǔ).第20頁(yè)/共50頁(yè)五、胃十二指腸潰瘍大出血定義：胃十二指腸病人出現(xiàn)大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比積均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱為潰瘍大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。第21頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)；主要癥狀是嘔血或柏油樣便。腹部表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：休克第22頁(yè)/共50頁(yè)診斷與鑒別病史臨床表現(xiàn)輔助檢查：血細(xì)胞比積小于30%，估計(jì)出血量在1000ml以上。胃鏡：急查，即可確診又可局部治療鑒別：應(yīng)激潰瘍、胃癌、門脈高壓、膽道出血第23頁(yè)/共50頁(yè)治療：

1，非手術(shù)大多數(shù)可治愈目的：主要是對(duì)失血休克的預(yù)防和急救措施：補(bǔ)充血容量吸氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素等。急診胃鏡第24頁(yè)/共50頁(yè)手術(shù)治療僅少數(shù)需急診手術(shù)手術(shù)指征:(1)短期內(nèi)出現(xiàn)休克；（2）6-8小時(shí)輸血600-900ml無(wú)好轉(zhuǎn)或需輸血1000ml/24小時(shí)才能維持血壓與血細(xì)胞比積者。（3）近期增發(fā)生過(guò)類似大出血。（4）正在治療中的潰瘍大出血。（5）年齡大于60歲。（6）合并穿孔或梗阻。手術(shù)時(shí)機(jī)：最好在出血后48小時(shí)之內(nèi)。第25頁(yè)/共50頁(yè)手術(shù)方式：

1，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除。

2，縫扎出血、結(jié)扎其供應(yīng)動(dòng)脈。

3，止血后行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切斷加幽門成形術(shù)。第26頁(yè)/共50頁(yè)六、胃十二指腸瘢痕性

幽門梗阻病因病理：引起梗阻原因：痙攣、炎癥水腫、瘢痕各種原因梗阻的轉(zhuǎn)歸：梗阻后全身及局部的變化：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：腹痛及嘔吐，左上腹脹、胃區(qū)振水音,營(yíng)養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。第27頁(yè)/共50頁(yè)診斷及鑒別：病史臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別：1,活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣及水腫2，胃癌所致的幽門潰瘍3，十二指腸以下的幽門梗阻第28頁(yè)/共50頁(yè)治療：適應(yīng)證：空腹胃液超過(guò)300ml或X線鋇餐檢查24小時(shí)后胃內(nèi)鋇劑仍存留。術(shù)前準(zhǔn)備：必須4-5天，禁食水，胃腸減壓，洗胃，糾正貧血，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水鹽平衡等。手術(shù)方法：首選胃大部切除術(shù)，狀態(tài)差者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)第29頁(yè)/共50頁(yè)手術(shù)方式手術(shù)種類：胃切除及神經(jīng)切斷術(shù)胃切除術(shù)：包括胃切除及胃腸重建兩部分，胃切除有全胃切除、近端胃切除及遠(yuǎn)端胃切除。胃大部切除治療胃十二指腸的原因:(1）切除了胃竇部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌;(2)切除了大部胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞。（3）切除了潰瘍的好發(fā)布位。（4）切除了潰瘍本身。胃腸吻合方式：胃十二指腸吻合（B-I)及胃空腸吻合（B-II及Roux-Y)第30頁(yè)/共50頁(yè)胃切除胃腸重建的基本要求：

1，胃切除范圍：不應(yīng)少于60%。

2，潰瘍?cè)睿何笣儜?yīng)切除，十二指腸可曠置。

3，近端空腸長(zhǎng)度：結(jié)腸后6-8cm,結(jié)腸前8-10cm.4，吻合口：一般應(yīng)2橫指（3cm)左右。

5，吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系：酌情前或后

6，B-II式吻合的常用方式：

Hoffmeister(霍）氏法：后，部分胃-空腸，小彎

Polya(波）氏法：后，全胃-空腸，小彎

Moynihan(莫）氏法：前，全胃-空腸，大彎

v.Eiselsberg(艾)氏法：前，部分胃-空腸，小彎第31頁(yè)/共50頁(yè)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：治療潰瘍的理論基礎(chǔ)：1，消除了頭相的胃酸分泌；2，消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌?；疽螅侯^相胃酸分泌完全消失，即十二指腸潰瘍病人的夜間高胃酸現(xiàn)象消失，基礎(chǔ)胃酸中無(wú)游離酸，基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少80%-90%，增量組胺實(shí)驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前較少60%-70%，胰島素(Hollander)實(shí)驗(yàn)判斷迷走神經(jīng)切除情況，即胰島素0.2U/kg皮下注射，血糖降至2.8mmol/L以下，低血糖刺激胃酸分泌反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸小于2mmol/h，而注射后胃酸分泌量上升小于1mmol/h,表示迷走神經(jīng)切斷完全；如胃酸分泌上升1-5mmol/h，表示切斷不全，但仍充分；如胃酸分泌量上升5mmol/h，表示切斷不夠。第32頁(yè)/共50頁(yè)迷走神經(jīng)切斷種類：

1，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：前支分出肝支，后支分出腹腔支以后切斷。（上述均需加幽門成形，或胃空腸吻合，或胃竇切除胃空腸吻合術(shù)解決排空障礙）

3，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：既保留迷走神經(jīng)干及“鴉爪支”。各種手術(shù)方法的選擇：第33頁(yè)/共50頁(yè)八、手術(shù)效果的評(píng)定評(píng)價(jià)方法：參照Visick分級(jí)Visick分級(jí)：

I級(jí):優(yōu)，無(wú)任何胃腸癥狀，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)良好

II級(jí)：良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或輕度傾倒綜合癥，調(diào)整飲食可控制

III級(jí)：中，有輕-中度傾倒綜合癥，反流行胃炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅(jiān)持工作，能正常生活I(lǐng)V即：差，有中-重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作，不能正常生活，多需再次手術(shù)。胃大切：I、II級(jí)90%，III、IV級(jí)10%第34頁(yè)/共50頁(yè)九，術(shù)后并發(fā)癥胃切除術(shù)后并發(fā)癥：

1，術(shù)后胃出血

2，十二指腸殘端破裂

3，胃腸吻合口破裂或瘺

4，術(shù)后嘔吐：（1）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或稱胃排空延遲（2）術(shù)后梗阻：1)輸入段梗阻:a，急性完全性段梗阻；b,慢性不完全性輸入端梗阻。第35頁(yè)/共50頁(yè)2)吻合口機(jī)械梗阻；

3）輸出段梗阻；

5，傾倒綜合癥（1)早期傾倒綜合癥:進(jìn)食后30分鐘之內(nèi)，心血管癥狀：胃腸道癥狀（2）晚期傾倒綜合癥：餐后2-4小時(shí)，低血糖癥狀第36頁(yè)/共50頁(yè)6，堿性反流行胃炎：癥狀：（1)上腹或胸骨后持續(xù)燒灼痛，進(jìn)食后加重，制酸劑無(wú)效；（2）嘔吐物為膽汁，吐后腹痛不減輕；（3）胃酸中無(wú)游離酸，（4）體重減輕或貧血；（5）纖維胃鏡見(jiàn)粘膜充血、水腫、糜爛，易出血，活檢為慢性萎縮性胃炎。7，吻合口潰瘍8，營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥（1）體重減輕（2）貧血（3）腹瀉及脂肪瀉（4）骨病9，殘胃癌第37頁(yè)/共50頁(yè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的并發(fā)癥1，吞咽困難2，胃小彎缺血壞死3，腹瀉第38頁(yè)/共50頁(yè)第三節(jié)胃腫瘤一、胃癌死亡率：我國(guó)25.21/10萬(wàn)人口/年，占首位。病因：1，胃的良性慢性疾病：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎，胃切除術(shù)后殘胃

2，胃粘膜上皮異型性增生

3，胃幽門螺桿菌

4，環(huán)境、飲食因素第39頁(yè)/共50頁(yè)病理：（一)大體類型：1，早期胃癌病變?cè)谡衬せ蛘衬は聦觾?nèi)（小胃癌0.6-1.0cm,微小胃癌0.5cm）肉眼分型：I型隆起型，突起5mm以上；II型淺表型，5mm以內(nèi)，IIa淺表隆起型，IIb淺表平坦型，IIc淺表凹陷型；III型，凹陷型，深度超過(guò)5mm?；旌闲停?，進(jìn)展期胃癌為中、晚期胃癌，病變超過(guò)粘膜下層，Borrmann分型，I型，結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，II型,潰瘍限局型，III型，潰瘍浸潤(rùn)型，IV型，彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）第40頁(yè)/共50頁(yè)（二）組織類型WHO胃癌分類法：1）乳頭狀腺癌，2）管狀腺癌，3）低分化腺癌4）粘液腺癌5）印戒細(xì)胞癌6）胃分化癌7）特殊性癌包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等芬蘭Lauren分類法：1）腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng)；2)彌漫型，分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)；3)其他型。第41頁(yè)/共50頁(yè)（三）腫瘤部胃：胃竇占50%，其次胃賁門，胃體較少。（四）胃癌的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移

1，直接浸潤(rùn)

2，淋巴轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑

3，血型轉(zhuǎn)