步行功效訓練

藍海之略醫(yī)療股份有限企業(yè)李曉亞步行功能訓練專家講座第1頁內(nèi)容：第一節(jié)概述第二節(jié)步行訓練基本條件第三節(jié)步行訓練第四節(jié)步行能力訓練第五節(jié)常見異常步態(tài)矯治訓練步行功能訓練專家講座第2頁第一節(jié)概述1.自然步態(tài)：指人在正常自然條件下移動身體，

交替邁出腳步定型姿態(tài)稱為自然

步態(tài)。2.基本要素：合理步行周期、步長、步寬、步頻、

足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗

及省力等。3.生物力學原因：含有控制人體向前運動肌力或

機械能；當足觸地時能緩沖對下肢各

關節(jié)撞擊力；充分廓清；髖膝踝

合理關節(jié)運動等。步行功能訓練專家講座第3頁步行周期定義：步行周期是指完成一個完整步行過

程所需要時間，即指自一條腿向

前邁步該足跟著地時起,至該足跟再

次著地時止所用時間,稱為一個步

行周期。在每個步行周期中,又可分為支撐相和擺動相。步行功能訓練專家講座第4頁傳統(tǒng)步行周期

除了分為支撐相和擺動相外，每個時相又細分為若干個時期。1.支撐相分期足跟著地、全足底著地、支撐相中期、足跟離地、足趾離地。2.擺動相分期擺動早期（又稱加速期）、擺動中期、擺動末期（又稱減速期）。步行功能訓練專家講座第5頁肌肉活動

肌肉收縮是人體活動動力基礎原因。骨骼肌

運動特點是受人意志支配，所以運動時主要

關鍵就是肌肉收縮，其它器官、系統(tǒng)活動都是圍

繞并確保這一關鍵活動而發(fā)生。

步行控制與肌肉收縮和關節(jié)運動含有復雜關

聯(lián)。肌肉活動含有步行速度及環(huán)境依賴性。步態(tài)異常與肌肉活動異常通常有親密關聯(lián)。步行功能訓練專家講座第6頁正常步行周期中骨盆和下肢各關節(jié)角度改變步行周期

關節(jié)運動角度骨盆

髖關節(jié)

膝關節(jié)

踝關節(jié)首次著地5°旋前30°屈曲0°0°承重反應5°旋前30°屈曲0°~15°屈曲0°~15°跖屈站立中期中立位30°屈曲~0°15°~5°屈曲15°跖屈~10°背屈足跟離地5°旋后0°~10°過分伸展5°屈曲10°背屈~0°足趾離地5°旋后10°過分伸展~0°5°~35°屈曲0°~20°跖屈擺動早期5°旋后0°~20°屈曲35°~60°屈曲20°~10°跖屈擺動中期中立位20°~30°屈曲60°~30°屈曲10°跖屈~0°擺動末期5°旋前30°屈曲30°屈曲~0°0°步行功能訓練專家講座第7頁步態(tài)分析

步態(tài)分析(GaitAnalysisGA)是利用力學概念和已掌握人體解剖、生理學知識對人體行走功效狀態(tài)進行客觀定性分析和（或）定量分析，并為臨床及康復治療進行有益指導和療效評價。分析方法分為臨床分析和試驗室分析。步行功能訓練專家講座第8頁臨床分析包含觀察法和測量法。觀察法為定性分析，普通采取目測方法取得第一手資料，然后依據(jù)經(jīng)驗進行分析。測量法是一個簡單定量分析方法，慣用足印法測定時間參數(shù)、距離參數(shù)。步行功能訓練專家講座第9頁觀察法定義:是采取肉眼觀察并分析步行中人體

運動形式與姿勢情況。

步行功能訓練專家講座第10頁觀察法--了解病史

病史是判斷步態(tài)障礙前提。步態(tài)分析前必須仔細問詢現(xiàn)病史、既往史、手術史、康復治療辦法等基本情況。同時要搞清誘發(fā)步態(tài)異常和改進步態(tài)相關原因。步行功能訓練專家講座第11頁觀察法--體格檢驗

體格檢驗是判斷步態(tài)障礙基礎。體檢重點在生理反射和病理反射、肌力和肌張力、關節(jié)活動度、感覺（觸覺/痛覺/本體感覺）、壓痛、腫脹、皮膚情況(潰瘍/顏色)等。步行功能訓練專家講座第12頁觀察法-步態(tài)觀察普通采取自然步態(tài)，即最省力步行姿態(tài)。觀察包含前面觀、側面觀和后面觀。需要注意全身姿勢和步態(tài)，包含步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、手臂擺動、諸關節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置(矯形器、助行器)作用等。在自然步態(tài)觀察基礎上，能夠要求患者加緊步速、降低足接觸面（踮足或足跟步行）或步寬（兩足沿中線步行），以凸現(xiàn)異常；也能夠經(jīng)過增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或矯形器），以改進異常，從而幫助評定。步行功能訓練專家講座第13頁觀察法-觀察評價步態(tài)觀察分析表:包含47種常見異常表現(xiàn)。檢驗人員能夠系統(tǒng)地對每一個關節(jié)或部位在步行周期各個分期中表現(xiàn)進行逐一分析。該表橫行為步行周期各個分期；縱列按軀干、骨盆、髖、膝、踝及足趾次序將47種異常表現(xiàn)依次列出。表中涂黑格子無需觀察；空白格和淺灰色格子則表示要對這一時間里是否存在某種異常運動進行觀察和統(tǒng)計。在有異常存在格中打“”。如為雙側運動則用“左”或者“右”表示?？瞻赘癖硎咀钚枰攸c觀察情況。步行功能訓練專家講座第14頁觀察法-觀察分析次序①應由遠端至近端進行觀察②按步行周期次序觀察③目測觀察后歸納分析出原因后果步行功能訓練專家講座第15頁觀察法--注意事項①目測觀察時，不但要觀察患側下肢，亦要觀察對

側下肢。②行走時受試者衣著盡可能要少，充分暴露下肢，以

便準確觀察步態(tài)特征。③要注意疼痛對步態(tài)影響。④目測觀察屬定性分析，必要時深入采取定量分

析。⑤目測觀察分析步態(tài)，其結果準確性、可靠性與

觀察者觀察技術水平和臨床經(jīng)驗直接相關。步行功能訓練專家講座第16頁測量法（足印法）即讓受試者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（普通為4～6m）行走，用秒表統(tǒng)計步行時間，經(jīng)過足跡測量相關步行距離和時間參數(shù)，再進行運動學分析，并依據(jù)被檢驗者步態(tài)特征，為治療師制訂治療計劃和評價治療效果提供數(shù)據(jù)。步行功能訓練專家講座第17頁測量法-檢測程序①在受試者足底涂上白色粉末；②受試者在行走若干步后，從一側足跟著地時開始計時；走完全程后于同一側足跟著地時停頓計時;③統(tǒng)計及計算平均步行周期時間；④測量行走距離、左右步長、跨步長、步寬;⑤判斷步態(tài)是否對稱;⑥計算步頻、步行速度。步行功能訓練專家講座第18頁測量法--結果判定①步長②步長時間③步幅④步寬⑤步頻⑥步行周期⑦步速⑧足偏角

步行功能訓練專家講座第19頁測量法--注意事項①正式檢驗前，讓患者試行至自然行走方式再測試；②受試者每一次行走最少要包含6個步行周期；③如受試者步態(tài)不穩(wěn)，行走中要注意監(jiān)護，預防跌倒。步行功能訓練專家講座第20頁臨床觀察不足⑴時間局限：單憑肉眼觀察瞬間改變情況，極難準確在短時間

內(nèi)完成多部位、多步驟分析。⑵空間局限：因為視覺不足，不可能對人步態(tài)進行三維觀

察。⑶記憶局限：人記憶能力是有限，不可能對全部長久進行步

態(tài)訓練患者改變情況進行客觀和全方面對比分析。⑷思維局限:檢驗者個人水平，直接影響評定結果客觀性和準

確性。⑸患者精力和體力也可能無法耐受重復行走觀察，直到檢驗

者完成對步態(tài)分析。步行功能訓練專家講座第21頁試驗室分析定義:三維步態(tài)分析是當代試驗室所采取數(shù)字

化、高科技步態(tài)分析系統(tǒng)，集運動學

分析和動力學分析于一體，是當代步態(tài)評

定必備伎倆。組成：①攝象機②反光標識點③測力臺④表面肌電圖⑤計算機分析系統(tǒng)步行功能訓練專家講座第22頁第二節(jié)步行訓練基本條件一、步行條件1.肌力2.平衡能力3.協(xié)調(diào)能力及肌張力均衡4.感覺功效及空間認知功效5.中樞控制步行功能訓練專家講座第23頁二、步行功效評定包含步態(tài)分析和步行能力評定。1.步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)產(chǎn)生原因和機理，為臨床治療提供依據(jù)。詳細內(nèi)容參閱第一節(jié)。2.步行能力評定是一個相對精細、半定量評定，經(jīng)過對步

行能力進行宏觀分級大致了解患者步行水平。慣用Hoffer步行能力分級和Holdden步行功效分類。

步行功能訓練專家講座第24頁三、步態(tài)障礙影響原因1.骨關節(jié)原因：因為運動損傷、骨關節(jié)疾病、先天畸形、截肢、手術、疼痛和關節(jié)松弛等對步態(tài)影響。2.神經(jīng)肌肉原因：

中樞神經(jīng)損傷：原發(fā)性原因主要是肌肉張力失衡和肌肉痙攣；繼發(fā)性原因包含關節(jié)和肌腱攣縮畸形、肌肉萎縮、代償性步態(tài)改變等；外周神經(jīng)損傷包含神經(jīng)叢損傷、神經(jīng)干損傷、外周神經(jīng)病變等造成特定肌肉無力性步態(tài)等；兒童患者可伴有激發(fā)性骨骼發(fā)育異常。步行功能訓練專家講座第25頁四、常見異常步態(tài)㈠異常步態(tài)分類1.基礎分類：支撐相障礙和擺動相障礙。⒉疾病原因分類：中樞性疾病、末梢性疾病、運動

系統(tǒng)疾病。⒊按肌擔心異常分類：肌張力增高、肌張力低下。⒋按步行異常類型分類：中樞型異常、末梢型異常。⒌按畸形類型分類：動態(tài)畸形和靜態(tài)畸形。步行功能訓練專家講座第26頁㈡

常見步態(tài)異常及分析

1.拮抗肌協(xié)調(diào)障礙:常見有足下垂、拇趾背伸、膝僵直、膝過伸、

髖過屈、髖內(nèi)收過分、髖屈曲不足等。2.中樞性損傷或病變:常見有足內(nèi)翻、足外翻、足趾卷曲、拇趾

背伸、膝僵直等。3.骨關節(jié)病變、發(fā)育障礙或畸形:包含膝屈曲、短腿步態(tài)、減痛

步態(tài)等。4.單純肌無力步態(tài):單純外周神經(jīng)損傷可造成特殊肌無力步態(tài)。5.病變特征性步態(tài):帕金森步態(tài)、偏癱步態(tài)、小腦共濟失調(diào)步態(tài)等。6.持拐步態(tài)。7.兩點步、三點步、四點步、邁至步和邁過步。步行功能訓練專家講座第27頁第三節(jié)步行訓練步行訓練是以矯治異常步態(tài)，促進步行

轉移能力恢復，提升患者生活質(zhì)量為目

訓練方法之一。步行功能訓練專家講座第28頁一、慣用辦法1.基礎訓練2.輔助具使用3.手術矯治4.藥品5.理療步行功能訓練專家講座第29頁二、基礎步行訓練-步行基礎訓練1.體位適應性訓練2.肌力訓練3.關節(jié)活動度訓練4.平衡訓練5.協(xié)調(diào)訓練6.感覺訓練7.疼痛處理步行功能訓練專家講座第30頁基礎步行訓練-步行分解訓練1．單腿負重2．靠墻伸髖→離墻站立3．患腿上下臺階4．患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙5．靠墻伸髖踏步6.側方邁步、原地邁步

步行功能訓練專家講座第31頁三、減重及機器人輔助步行訓練伴隨臨床發(fā)展需要，當代康復生物工程學快速發(fā)展，從20世紀50年代開始懸吊治療應用于臨床，近年來，康復機器人也已介入臨床，成為當今國際上又一大研究熱點。步行功能訓練專家講座第32頁

減重步行訓練

步行功能訓練專家講座第33頁減重步行訓練--治療作用⑴使患者身體重心分布趨于對稱，降低步行中下肢相關肌群收縮負荷；⑵改進和加大下肢關節(jié)活動范圍；⑶減重狀態(tài)下能夠調(diào)整下肢肌肉張力，輸入正常步行模式；⑷提升步行安全性，消除患者步行中擔心和恐懼心理。步行功能訓練專家講座第34頁減重步行訓練--適用范圍⑴神經(jīng)系統(tǒng)疾病。⑵骨關節(jié)疾病和運動創(chuàng)傷恢復期。⑶假肢、矯形器穿戴前后下肢步態(tài)訓練、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、有嚴重關節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者。⑷從功效訓練角度能夠用于控制和協(xié)調(diào)姿勢障礙訓練、步行訓練、直立位作業(yè)訓練、平衡訓練、轉移訓練等。步行功能訓練專家講座第35頁減重步行訓練--禁忌證×脊柱不穩(wěn)定；×下肢骨折未充分愈合或關節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；×患者不能主動配合；×運動時誘發(fā)過分肌肉痙攣；×體位性低血壓；×嚴重骨質(zhì)疏松癥；×慎用于下肢主動收縮肌力小于2級，沒有配置矯形器者，

以免發(fā)生關節(jié)損傷。步行功能訓練專家講座第36頁減重步行訓練--組成減重步行訓練系統(tǒng)：減重懸吊系統(tǒng)步行系統(tǒng)步行功能訓練專家講座第37頁減重步行訓練--操作程序常規(guī)操作和慣用治療參數(shù)①減重程度：普通減重不超出體重30％～40%。②減重步行速度：因平板起始速度不一樣，可依據(jù)患者詳細情況以靠近正常步速訓練中樞性損傷患者。③訓練時間：20～40min/次，或依據(jù)患者情況分節(jié)進行。④訓練頻率：不低于3～5次/周。⑤療程：8～12周。步行功能訓練專家講座第38頁

減重步行訓練--注意事項⑴懸吊固定帶要適當，不能誘發(fā)患者痙攣；⑵減重程度要適當；⑶懸吊裝置必須可靠；⑷訓練過程中必須有醫(yī)務人員在場進行指導和保護；⑸防止活動平板起始速度過快或加速過快，造成危險；⑹步行時患者能夠佩帶矯形器。步行功能訓練專家講座第39頁機器人步行康復機器人意在利用機器人原理。輔助或者替換患者功效運動，或者進行遠程康復訓練。這是康復工程與康復醫(yī)療結合最緊密部分之一?？纱┐魇綑C器人：上肢外置裝置下肢外置裝置步行功能訓練專家講座第40頁

第四節(jié)步行能力訓練--室內(nèi)功效性步行訓練⒈平行杠內(nèi)訓練⒉助行器步行訓練⒊腋拐步行訓練⒋使用手杖步行訓練⒌驅動輪椅訓練步行功能訓練專家講座第41頁室內(nèi)功效性步行訓練—注意事項⑴行走訓練時，注意安全。⑵正確選擇適當行走輔助具和行走步態(tài)。⑶要依據(jù)患者身高和手臂長度，正確選擇和使用適合助行架、腋拐或手杖。⑷當患側下肢支撐力＜體重50%時，不宜使用單腋拐；患側下肢支撐力＜體重90%時，不宜使用手杖；雙下肢支撐力總和＜體重100%時，不宜使用助行架。步行功能訓練專家講座第42頁小區(qū)性步行訓練⒈環(huán)境適應性訓練⒉過馬路⒊超市購物⒋乘坐交通工具步行功能訓練專家講座第43頁小區(qū)性步行訓練--注意事項⑴注意安全，嚴格恪守交通規(guī)則。⑵專員保護，治療師應站在患者患側。⑶患者必須含有他動態(tài)平衡能力。⑷遵照循序漸進標準，逐步延長步行距離和速度。⑸先選擇較平整路面，逐步到較復雜路面行走。⑹全部實用技術應先在治療室內(nèi)進行模擬訓練，待熟練后再到實際環(huán)境中訓練。步行功能訓練專家講座第44頁

第五節(jié)常見異常步態(tài)矯治訓練步行功能訓練專家講座第45頁剪刀步態(tài)矯治方法①采取神經(jīng)生理學治療技術及牽伸手法，抑制內(nèi)收肌痙攣；②對頑固性痙攣，局部可考慮神經(jīng)肌肉阻滯治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥；③強化拮抗??；④溫熱敷或冷敷；⑤足夠步寬，易化臀中肌，促進二者協(xié)同運動；⑥嚴重者可行選擇性脊神經(jīng)根切斷術。步行功能訓練專家講座第46