學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)合ICSH關(guān)于外周血細(xì)胞分類標(biāo)準(zhǔn)化文件，學(xué)習(xí)外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)顯微鏡檢查，必要時(shí)涉及骨髓細(xì)胞形態(tài)1第一頁，共104頁。

2015年6月，由新西蘭、英國、美國、意大利、澳大利亞五國8位ICSH形態(tài)學(xué)組成員在國際實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志發(fā)表了涉及了在外周血涂片瀏覽和人工分類計(jì)數(shù)時(shí)包括命名、分級、報(bào)告異常細(xì)胞或形態(tài)異常的全球性標(biāo)準(zhǔn)即《國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會對外周血細(xì)胞形態(tài)命名和分級標(biāo)準(zhǔn)的建議》。2第二頁，共104頁。國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)關(guān)于外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類（級）及標(biāo)準(zhǔn)化命名的建議3第三頁，共104頁。紅細(xì)胞形態(tài)4第四頁，共104頁。為什么還要做血片形態(tài)學(xué)鏡檢？首要目的：準(zhǔn)確發(fā)出血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告。5第五頁，共104頁。自動(dòng)化分析儀血細(xì)胞計(jì)數(shù)：不到1分鐘時(shí)間即可提供精準(zhǔn)RBC數(shù)量和指數(shù)、群分布信息、大小及HB量等；參數(shù)異常可產(chǎn)生1個(gè)或多個(gè)報(bào)警標(biāo)識，必須經(jīng)人工顯微鏡檢查確認(rèn)；顯微鏡復(fù)檢：RBC在大小、形狀、染色、存在包涵體等方面異常的識別；至少評價(jià)1000個(gè)紅細(xì)胞6第六頁，共104頁。正常紅細(xì)胞形態(tài)1.形態(tài)：正常紅細(xì)胞直徑6～9μm，平均7.5μm；圓形或輕微的卵圓形，中心約1/3區(qū)域?yàn)闇\染區(qū)。2.正細(xì)胞正色素性貧血7第七頁，共104頁。紅細(xì)胞形態(tài)異常意義：

貧血輔助診斷為其他疾病診斷提供依據(jù)(如:MM、DIC、骨髓纖維化)

某些病原檢查8第八頁，共104頁。紅細(xì)胞形態(tài)主要價(jià)值在于對貧血疾病的診斷、鑒別診斷及療效監(jiān)測貧血既是臨床癥狀，也是一大類疾病。貧血的診斷：

1）臨床癥狀及體征的鑒別作用；

2）實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性：鐵代謝、葉酸及B12測定、溶血試驗(yàn)、血紅蛋白性質(zhì)檢查、免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查等。

3）形態(tài)學(xué)診斷：包括血液涂片、骨髓檢查在貧血的分類、診斷中具有重要提示作用，有的病例有確診意義。9第九頁，共104頁。貧血的形態(tài)學(xué)分類貧血形態(tài)學(xué)分類MCV（fl）MCH（pg）MCHC臨床意義正常細(xì)胞性貧血80-10027-340.32-0.36急性失血、溶血、造血功能低下、白血病。大細(xì)胞性貧血>100>340.32-0.36維生素B12、葉酸缺乏，如巨幼細(xì)胞貧血。小細(xì)胞低色素貧血<80<27<0.32缺鐵性貧血，慢性失血、珠蛋白生成障礙性貧血。單純小細(xì)胞性貧血<80<270.32-0.36感染、中毒，如慢性炎癥，尿毒癥掌握10第十頁，共104頁。緡錢狀形成：

紅細(xì)胞因帶正電荷的球蛋白及纖維蛋白原增多，從而聚集呈堆積的硬幣狀。常見于MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥

紅細(xì)胞分布異常11第十一頁，共104頁。紅細(xì)胞堆積分布12第十二頁，共104頁。紅細(xì)胞大小和（或）著色異常紅細(xì)胞大小不均：是指紅細(xì)胞大小差異程度增大，分析儀參數(shù)表現(xiàn)為RDW增加；13第十三頁，共104頁。

小紅細(xì)胞：直徑6μm（MCV＜80fl）。

見于球形細(xì)胞增多癥、缺鐵性貧血、海洋性貧血等疾病。14第十四頁，共104頁。大紅細(xì)胞：直徑＞8.5μm（MCV＞100fl）。見于巨幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、化療相關(guān)性貧血等。15第十五頁，共104頁。16第十六頁，共104頁。MA病例血象及骨髓象17第十七頁，共104頁。

低色素紅細(xì)胞：低色素是指紅細(xì)胞著色變淺且中心淡染區(qū)擴(kuò)大，超過紅細(xì)胞直徑

1/3見于缺鐵性貧血、海洋性貧血、鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血。18第十八頁，共104頁。IDA病例血象及骨髓象19第十九頁，共104頁。（1）形態(tài)學(xué)（2）臨床意義見于各種原因增生性貧血，也見于骨髓增生異常綜合征等造成的紅細(xì)胞造血異常。嗜多色性紅細(xì)胞：嗜多色性指的是不成熟紅細(xì)胞，為粉藍(lán)-灰色，與rRNA殘余有關(guān),體積比正常成熟紅細(xì)胞大20第二十頁，共104頁。嗜多色性紅細(xì)胞21第二十一頁，共104頁。棘形紅細(xì)胞

為圓形、濃染的紅細(xì)胞，邊緣有2-20個(gè)長短、粗細(xì)、形狀不同的不規(guī)則針狀體樣、球棍狀突起22第二十二頁，共104頁。臨床意義

當(dāng)棘形紅細(xì)胞>25%時(shí)為棘形紅細(xì)胞增多癥（遺傳性），見于肝臟疾病、脾切除術(shù)后、無β脂蛋白血癥。20%-60%甲狀腺功能減退的患者可見到少量的棘形紅細(xì)胞。23第二十三頁，共104頁。鋸齒狀紅細(xì)胞

是失去了圓盤形狀的紅細(xì)胞，邊緣有10-30個(gè)短直或相對規(guī)則的針狀突起。見于肝臟和腎臟疾病、丙酮酸激酶缺乏。24第二十四頁，共104頁。棘形RBC和鋸齒狀RBC表面突起的鑒別個(gè)數(shù)形狀分布成因棘形紅細(xì)胞2-20長短、粗細(xì)、形狀不同、針狀體樣、球棍狀突起不均勻、紅細(xì)胞磷脂含量改變鋸齒狀紅細(xì)胞10-30短直的針狀突起相對均勻血液中PH↑，球蛋白↓，存在溶血卵磷脂、陰離子吩噻嗪衍生物25第二十五頁，共104頁。咬痕紅細(xì)胞：見于G6PD缺乏癥、不穩(wěn)定血紅蛋白溶血性貧血RBC外周有一個(gè)或多個(gè)弧形缺損（咬形），是氧化溶血的特征改變。26第二十六頁，共104頁。水泡細(xì)胞：

紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白收縮至細(xì)胞的一半，形成致密物質(zhì)，細(xì)胞剩余部分成為一個(gè)空膜G6PD缺乏，常見水泡細(xì)胞，伴細(xì)胞破壞

27第二十七頁，共104頁。卵圓形紅細(xì)胞

具有卵圓形外觀，長軸不超過短軸的2倍。橢圓形紅細(xì)胞

具有橢圓形外觀，長軸是短軸的2倍以上。28第二十八頁，共104頁。卵/橢圓形紅細(xì)胞

健康人占1%，在遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥時(shí)均可見到；另在巨幼細(xì)胞貧血可見增多·。29第二十九頁，共104頁。

通常比完整的紅細(xì)胞小，具有銳利角狀邊緣連續(xù)的碎片樣外形，呈小新月形、盔形或角形。裂片紅細(xì)胞30第三十頁，共104頁。31第三十一頁，共104頁。32第三十二頁，共104頁。33第三十三頁，共104頁。臨床意義

健康人<2%，增多見于（1）微血管性溶血性貧血（MHA）；

(2)血栓性血小板減少性紫癜(TTP);(3)DIC。

裂片紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對MHA診斷具有重要價(jià)值.34第三十四頁，共104頁。鐮形紅細(xì)胞

鐮狀紅細(xì)胞呈新月狀或鐮刀形紅細(xì)胞。

見于鐮狀細(xì)胞貧血.35第三十五頁，共104頁。球形紅細(xì)胞

直徑<6.5um，MCV正?；驕p低，中心淡染區(qū)消失。

見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血。注:自身免疫性溶血性貧血

–典型的球形、厚的紅細(xì)胞

36第三十六頁，共104頁?？谛渭t細(xì)胞

具有凹形杯狀結(jié)構(gòu)的紅細(xì)胞，在血涂片上中央淡染區(qū)可出現(xiàn)裂隙狀區(qū)。健康人<4%，增多＞10%見于DIC、酒精性肝臟疾病、遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥。37第三十七頁，共104頁。靶形紅細(xì)胞

在中央淡染區(qū)有一個(gè)增強(qiáng)的染色區(qū)域。

健康人占1%-2%，見于肝臟疾病、血紅蛋白病、珠蛋白生成障礙性貧血(達(dá)20%以上)

；溶貧、缺鐵、脾切除等也可增高。38第三十八頁，共104頁。靶形紅細(xì)胞39第三十九頁，共104頁。淚滴形紅細(xì)胞

是梨形或淚滴狀外形的紅細(xì)胞。見于骨髓纖維化，地中海貧血及溶血性貧血等。40第四十頁，共104頁。淚滴樣紅細(xì)胞

41第四十一頁，共104頁。嗜堿性點(diǎn)彩

紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)均勻分布的細(xì)小、嗜堿性的點(diǎn)狀物質(zhì)，是RNA變性沉淀的結(jié)果。

多見于鉛中毒。也可見于骨髓增生旺盛的貧血，如巨幼細(xì)胞貧血等。42第四十二頁，共104頁。43第四十三頁，共104頁?？?波氏環(huán)（Cobot-ring）

胞質(zhì)中出現(xiàn)的紫紅色細(xì)線圈狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)繞成8字形。常提示巨幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血。44第四十四頁，共104頁。豪-喬小體（HowellJollybodies）

紅細(xì)胞內(nèi)含有的圓形紫紅色小體，直徑0.5-1um，一個(gè)或數(shù)個(gè)，是核的殘余物質(zhì)。

多見于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、紅白血病等其它增生性貧血。45第四十五頁，共104頁。有核紅細(xì)胞

是紅細(xì)胞的前體細(xì)胞，用來描述外周血中幼稚紅細(xì)胞。46第四十六頁，共104頁。有核紅增高主要見于（1）各種溶血性貧血；（2）紅白血??；（3）骨髓轉(zhuǎn)移癌；（4）隨外造血：如骨髓纖維化。有核紅報(bào)告：計(jì)數(shù)和報(bào)告每100個(gè)白細(xì)胞所遇到的有核紅細(xì)胞數(shù)。47第四十七頁，共104頁。出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞巨幼紅細(xì)胞48第四十八頁，共104頁。紅細(xì)胞包涵體

胞內(nèi)微生物：原生體或寄生蟲感染患者紅細(xì)胞內(nèi)或紅細(xì)胞間游離瘧原蟲49第四十九頁，共104頁。50第五十頁，共104頁。51第五十一頁，共104頁。52第五十二頁，共104頁。白細(xì)胞形態(tài)53第五十三頁，共104頁。

現(xiàn)代血細(xì)胞分析儀可提供準(zhǔn)確的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。當(dāng)存在異常白細(xì)胞時(shí)，可能無法給出分類結(jié)果或分類不準(zhǔn)確，但這會觸發(fā)異常報(bào)警；這時(shí)必須對一張制片、染色良好的外周血涂片進(jìn)行鏡檢，以準(zhǔn)確分類白細(xì)胞54第五十四頁，共104頁。

白細(xì)胞分類：WHO2008造血和淋巴組織腫瘤分類推薦外周血分類200個(gè)白細(xì)胞；常規(guī)血液實(shí)驗(yàn)室通常分類100個(gè)外周血白細(xì)胞55第五十五頁，共104頁。正常髓系發(fā)育及形態(tài)原始髓系細(xì)胞早幼粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞晚幼粒細(xì)胞桿狀核粒細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞嗜酸細(xì)胞嗜堿細(xì)胞單核細(xì)胞56第五十六頁，共104頁。髓系細(xì)胞形態(tài)異常Auer小體

是胞質(zhì)中紅色桿狀或針狀胞質(zhì)內(nèi)含物，單個(gè)細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)數(shù)個(gè)，可以排列成束（柴捆）。見于白血病性原始粒細(xì)胞或異常早幼粒細(xì)胞、異常中幼粒、（原始）幼稚單核細(xì)胞。57第五十七頁，共104頁。主要見于嚴(yán)重細(xì)菌感染、敗血癥等。杜勒小體(D?hlebodies)

中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的圓形、梨形或云霧狀的藍(lán)色區(qū)域。直徑約l～2μm，可一個(gè)或多個(gè)。58第五十八頁，共104頁。多顆粒中性粒細(xì)胞

作為感染和炎癥的應(yīng)答反應(yīng)而出現(xiàn)。59第五十九頁，共104頁。

中性顆粒的減少或缺失引起成熟中性粒細(xì)胞胞漿出現(xiàn)灰藍(lán)色。見于MDS。少顆粒中性粒細(xì)胞60第六十頁，共104頁。空泡形成的中性粒細(xì)胞

感染時(shí)，由于吞噬泡的顆粒融合和殺死細(xì)菌溶酶體內(nèi)容物的釋放，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成。見于嚴(yán)重感染性疾病、MDS61第六十一頁，共104頁。中性粒細(xì)胞空泡變性62第六十二頁，共104頁。中性粒細(xì)胞大小不等中性粒細(xì)胞中毒顆粒63第六十三頁，共104頁。

中性粒細(xì)胞核變性：核溶、核碎等。常見于嚴(yán)重感染等。64第六十四頁，共104頁。Pelger-huet畸形

分葉異常中性粒細(xì)胞--P-H細(xì)胞

,常染色體顯性遺傳病。亦可見于某些感染、白血病及MDS.65第六十五頁，共104頁。中性粒細(xì)胞核左移66第六十六頁，共104頁。中性粒細(xì)胞核右移正常成熟中性粒細(xì)胞以分三葉核者為主，如5葉>3%，則稱為中性粒細(xì)胞核右移。核右移常伴有白細(xì)胞總數(shù)減低和中性粒細(xì)胞胞體增大。常見于巨幼細(xì)胞性貧血及惡性貧血等。在應(yīng)用某些抗核酸代謝藥物及炎癥恢復(fù)期等也可見核右移現(xiàn)象。67第六十七頁，共104頁。血液中的腫瘤細(xì)胞原始粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞原始單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞68第六十八頁，共104頁。外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞69第六十九頁，共104頁。70第七十頁，共104頁。異常早幼粒細(xì)胞71第七十一頁，共104頁。M372第七十二頁，共104頁。嗜酸細(xì)胞增多及形態(tài)變化73第七十三頁，共104頁。嗜堿細(xì)胞增多及形態(tài)變化74第七十四頁，共104頁。75第七十五頁，共104頁。

原始單核細(xì)胞比原始粒細(xì)胞大(20~30um)，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)較細(xì)，含有一到兩個(gè)明顯核仁。胞質(zhì)嗜堿性，通常缺乏顆粒。見于AML-M5a76第七十六頁，共104頁。幼稚單核細(xì)胞胞體較大，細(xì)胞核纏繞或扭曲，染色質(zhì)呈纖細(xì)蕾絲樣，核仁明顯。細(xì)胞質(zhì)藍(lán)灰色，可含有少量細(xì)小的紫紅色顆粒。見于AML-M5b77第七十七頁，共104頁。正常淋系發(fā)育及形態(tài)原始淋巴細(xì)胞：有時(shí)與分化程度低的髓系原始細(xì)胞很難區(qū)分，所以也應(yīng)計(jì)數(shù)到原始細(xì)胞中。幼稚淋巴細(xì)胞通常原始、幼稚淋巴細(xì)胞外周血少見淋巴細(xì)胞小淋巴細(xì)胞大淋巴細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞：78第七十八頁，共104頁。

在外周血淋巴細(xì)胞中可占10-20%，通常不單獨(dú)計(jì)數(shù)；數(shù)量增加時(shí)，要加以注釋，或需進(jìn)一步檢查，如流式細(xì)胞術(shù)

正常血片中大顆粒細(xì)胞79第七十九頁，共104頁。反應(yīng)性淋巴細(xì)胞或稱為不典型淋巴細(xì)胞，懷疑反應(yīng)性。通常描述良性病因引起的淋巴細(xì)胞變化。見于多種炎癥和感染性疾病，尤其是病毒感染。不正常淋巴細(xì)胞或稱為不典型淋巴細(xì)胞，懷疑腫瘤性。通常描述懷疑惡性和單克隆性病因引起的淋巴細(xì)胞變化。見于白血病和淋巴瘤。作為一個(gè)特定的腫瘤細(xì)胞類型定義，如毛細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞、幼淋巴細(xì)胞。80第八十頁，共104頁。反應(yīng)性淋巴細(xì)胞：

細(xì)胞變大，胞核不成熟包括核仁可見、染色質(zhì)不聚集，核不規(guī)則或分葉，胞質(zhì)嗜堿性以及空泡形成和細(xì)胞不規(guī)則形。胞質(zhì)可能豐富，與染淡藍(lán)色明顯不同的是近核處胞質(zhì)嗜堿性81第八十一頁，共104頁。異型淋巴細(xì)胞傳染性單核細(xì)胞增多癥

異型淋巴細(xì)胞：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型82第八十二頁，共104頁。異型淋巴細(xì)胞83第八十三頁，共104頁。建議將異常淋巴樣細(xì)胞定義為一種特殊的腫瘤細(xì)胞類型，如毛細(xì)胞，淋巴瘤細(xì)胞、幼淋巴細(xì)胞，骨髓瘤中的漿細(xì)胞或其它漿細(xì)胞惡性增生，異常淋巴樣細(xì)胞如果在鑒別時(shí)出現(xiàn)一定數(shù)量可以在血片報(bào)告中加以描述并視為單獨(dú)一類異常淋巴細(xì)胞強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)在淋巴細(xì)胞增生性腫瘤診斷價(jià)值中的局限性，最終診斷是由流式細(xì)胞術(shù)中的免疫表型確定。異常淋巴細(xì)胞84第八十四頁，共104頁。淋巴腫瘤外周血細(xì)胞形態(tài)85第八十五頁，共104頁。ALL86第八十六頁，共104頁。

較小，胞質(zhì)極少，弱嗜堿性，核具有凹痕或深窄的裂隙。細(xì)胞有時(shí)較大且形狀多變，有小而明顯的核仁，核裂隙或凹痕。濾泡性淋巴瘤細(xì)胞87第八十七頁，共104頁。成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤細(xì)胞

細(xì)胞核卷曲和分葉,呈花瓣樣突起，核染色質(zhì)致密增粗，細(xì)胞大小不等。

見于成人T淋巴細(xì)胞白血病，外周血該類細(xì)胞＞10%88第八十八頁，共104頁。漿細(xì)胞

比正常的小淋巴細(xì)胞大，胞漿強(qiáng)嗜堿性，核偏位，圓形或卵圓形，染色質(zhì)粗糙聚集，核旁