妊娠期甲減治療第1頁/共45頁131I治療甲亢后的甲減131I治療甲亢后甲減的發(fā)生率第一年（早期甲減）10%-20%第二年（晚期甲減）3%-5%遞增早期甲減：劑量、輻射敏感性晚期甲減：劑量、自身免疫狀態(tài)劑量！第2頁/共45頁

妊娠期母體甲狀腺激素的變化第3頁/共45頁血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加第4頁/共45頁TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平第5頁/共45頁TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)第6頁/共45頁水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）第7頁/共45頁hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)第8頁/共45頁甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平FT4（游離甲狀腺素）由于HCG對TSH受體有生物活性作用，F(xiàn)T4水平較非妊娠時升高10-15%第9頁/共45頁血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┑?0頁/共45頁

妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性第11頁/共45頁妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道約15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括：臨床甲狀腺功能減退亞臨床甲狀腺功能減退臨床甲狀腺功能亢進(jìn)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)低甲狀腺素血癥甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性妊娠期多發(fā)病臨床甲減0.37%單純的TPOAb8.6%低T4血癥2.15%亞臨床甲減5.27%ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742第12頁/共45頁甲狀腺疾病對妊娠的影響流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；妊娠高血壓、胎盤早剝；貧血；血脂和血糖代謝異常；產(chǎn)后出血；TH可以協(xié)同F(xiàn)SH刺激卵泡顆粒細(xì)胞分娩孕酮，TH不足可以引起流產(chǎn)，印度的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)患者甲減發(fā)生率高，亞臨床甲減患者而且TSH每增加一倍，流產(chǎn)率增加60%.妊娠高血壓疾病發(fā)生可能與血脂代謝或血管功能異常有關(guān)，亞臨床甲減早剝的發(fā)生率是正常人群的3倍，可能TH參與胎盤發(fā)育。TH不足與促紅細(xì)胞生成不足有關(guān)，導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞功能降低甲減孕婦血糖偏低，而1性糖尿病患者中22.7%甲狀腺功能降低，而47%的亞臨床甲減者發(fā)生糖尿病第13頁/共45頁甲狀腺疾病對胎兒的影響

胎兒需T4來保證正常腦神經(jīng)發(fā)育及其他器官系統(tǒng)的發(fā)育。尤在妊娠早期胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體提供。妊娠中期胎兒甲狀腺功能才能建立。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常：國內(nèi)外均有文獻(xiàn)表明妊娠早期低T4水平對子代運(yùn)動和智力水平發(fā)育影響。（甲狀腺激素減少，可造成胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育。研究提示妊娠期母體亞臨床甲減或孤立的低T4血癥的后代智力和運(yùn)動能力可能受到輕度的損害。）視力發(fā)育異常：包括視覺注意力、視覺反應(yīng)能力、視覺空間能力等低體重兒、先天畸形、圍產(chǎn)兒死亡；第14頁/共45頁

妊娠期甲狀腺疾病常用篩查指標(biāo)第15頁/共45頁推薦11-3篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級別：B第16頁/共45頁ATA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南妊娠三期特異的TSH參考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L第17頁/共45頁建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參值國內(nèi)TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值(高于2.5mIU/L)同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異TSH值還受到碘攝入量的影響第18頁/共45頁中國指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第19頁/共45頁

臨床/亞臨床甲減的診治第20頁/共45頁妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B第21頁/共45頁指南指出：

臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級別：A第22頁/共45頁妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級別：A胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平，而不是T3水平。L-T4是妊娠婦女或準(zhǔn)備妊娠的婦女甲狀腺激素替代治療首選的制劑，L-T4對妊娠和哺乳均安全，無致畸或大量進(jìn)入乳汁的證據(jù)。FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上限；TT4維持在正常值的1.5倍水平。第23頁/共45頁妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級別：A第24頁/共45頁妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量治療啟動的時間越早越好，最好妊娠開始即達(dá)到血清TSH<2.5mlU／L的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)或131I治療后平均增加量多，自身免疫性甲狀腺疾病平均增加量較少。L-T4應(yīng)當(dāng)避免與鐵補(bǔ)充劑、含鐵離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，間隔應(yīng)該在4小時以上。第25頁/共45頁妊娠期亞臨床甲減包括三種情況：①亞臨床甲減：血清TSH增高，F(xiàn)T4正常；②低T4血癥：血清TSH正常，F(xiàn)T4減低；③TPOAb陽性。三種情況，可以單獨(dú)存在，也可以重疊存在。第26頁/共45頁TPOAb陽性與PPT、PPD、流產(chǎn)、胎兒智力發(fā)育減低正相關(guān)TPOAb陽性孕婦仍存有輕微甲減TPOAb通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，抑制TPO活性，減少TH分泌，影響智力因此，文獻(xiàn)建議TPOAb陽性患者因補(bǔ)充L-T4第27頁/共45頁妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級別：A第28頁/共45頁推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療；對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：I第29頁/共45頁妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級別：B第30頁/共45頁TPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：A第31頁/共45頁甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足推薦5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療推薦級別：C第32頁/共45頁TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應(yīng)該給予L-T4治療推薦5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療推薦級別：B第33頁/共45頁臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級別：B推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)第34頁/共45頁臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級別：B第35頁/共45頁第36頁/共45頁甲狀腺功能的隨訪監(jiān)測時間ATA的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)甲減的婦女在妊娠期部分或大部分時間處于治療不足狀態(tài)。妊娠期間，如果L-T4劑量穩(wěn)定，建議每6～8周測定一次TSH。如果調(diào)整左甲狀腺素劑量，每4～6周測定一次。妊娠早期還未充分治療的母親需要每2周測定一次。第37頁/共45頁2012年中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會第38頁/共45頁ATA推薦：TSH水平升高(＞2.5mIU/L)，伴有FT4水平下降，就可診斷臨床甲減;如果TSH≥10.0mIU/L，無論FT4水平如何，也考慮是臨床甲減。我國《指南》推薦妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時也建議如果TSH＞10mIU/L，無論FT4是否降低，應(yīng)按臨床甲減處理。第39頁/共45頁ATA將亞臨床甲減定義為TSH在2.5～10.0mIU/L，F(xiàn)T4正常。而我國《指南》妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:TSH＞妊娠期特異參考值的上限(P97.5)，F(xiàn)T4正常?！吨改稀吠扑]對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，給予L-T4治療。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女是否治療尚無定論;FT4低，但TSH正常且甲狀腺自身抗體陰性的單純性低甲狀腺激素血癥，不推薦治療甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性是否用L-T4進(jìn)行干預(yù)治療無定論。第40頁/共45頁小結(jié)臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，臨床/亞臨床（TPOAb陽性）甲減必須接受左甲狀腺素治療單純甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，需要定期監(jiān)測血清TSH