第十二章危重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的意義概述營養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)支持的原則一、危重癥患者的代謝特點危重癥患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，體內(nèi)促分解代謝的激素分泌增加，胰島素的分泌減少或正常。一、危重癥患者的代謝特點在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖與饑餓時發(fā)生的代謝紊亂情況有所不同，糖的產(chǎn)生成倍增加但不被胰島素抑制，出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象，即無論血漿胰島素水平如何，原先對胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾?，使細跑膜對葡萄糖的通透性降低，組織對葡萄期的利用減少，進一步促成高血糖反應(yīng)。一、危重癥患者的代謝特點在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:2.蛋白質(zhì)分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸支鏈氨基酸在肝外器宮里被氧化而供能，血中支鏈氨基酸減少，其他某些氨基酸在血中可增多，血清氨基酸譜紊亂。尿氮排出量增加，機體出現(xiàn)負氮平衡。與饑餓時不同的是，蛋白質(zhì)的分解呈進行性。這種分解代謝的持續(xù)難以被一般外源性營養(yǎng)所糾正，因此也稱為自身相食現(xiàn)象。一、危重癥患者的代謝特點在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:3.脂肪動員、分解增強脂肪分解氧化仍然是體內(nèi)主要的供能方式，但與饑餓時的營養(yǎng)障礙有所不同，周圍組織利用脂肪的能力受損，即脂肪分解產(chǎn)物不能得到充分利用，致使血中游離脂肪酸和甘油三酯都升高，蛋白質(zhì)分解代謝加速。一、危重癥患者的代謝特點在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響:4.嚴重創(chuàng)傷或感染可導致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂應(yīng)激反應(yīng)時抗利尿激素和醛固酮分泌增多，有水鈉潴留的傾向。第十二章危重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的意義概述營養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)支持的原則二、營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的，主要是供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官正常的結(jié)構(gòu)與功能，通過營養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂。二、營養(yǎng)支持的目的調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重患者的高分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變，但合理的營養(yǎng)支持，可減少機體凈蛋白的消耗，使蛋白質(zhì)的合成增加，改善潛在或者已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。第十二章危重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的意義概述營養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)支持的原則三、營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)支持評估是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，評估營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效的方法。三、營養(yǎng)支持的評估評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法人體測量體重與身高皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實驗室檢查蛋白質(zhì)測定細胞免疫功能測定綜合營養(yǎng)評定能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要量評估蛋白質(zhì)需要量評估三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法1.人體測量包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測量。(1)體重與身高患者的體重比標準體重低20%，提示營養(yǎng)不良。體重變化雖可反映營養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水腫等因素的影響。身高也是反映人體營養(yǎng)狀態(tài)的基本指標，但它不像體重可以反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化，它需要長時間的觀察才能說明問題。三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法1.人體測量包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測量。(2)皮褶厚度(skin

fold

thickness)人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%，通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量，并間接反映熱量代謝變化。正常參考值男性為12.5mm，女性為16.5mm。實測值在正常值的90%以上為正常，80%～90%為體脂輕度虧損，60%～80%為中度虧損，<60%為重度虧損。三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法1.人體測量包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測量。(3)上臂圍和上臂肌圍測量上臂圍時，被測者上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量上臂的周徑，男性小于23mm，女性小于22mm,，表示有營養(yǎng)消耗。上臂肌圍代表體內(nèi)骨骼肌量，男性小于15cm，女性小于14cm，表示骨骼肌有明顯消耗。三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法2.生化及實驗室檢查(1)蛋白質(zhì)測定血紅蛋白(Hb)、血清蛋白(Alb)、肌酐身高指數(shù)(creatinineheightindex，CHI)、氮平衡(nitrogenbalance,NB)及血漿氨基酸譜測定等方法。三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法2.生化及實驗室檢查(2)細胞免疫功能評定:蛋白質(zhì)缺乏常伴有細胞免疫功能的損害，從而增加了患者術(shù)后的感染率和死亡率。①總淋巴細胞計數(shù)(toallymphocytecount,TLC)：是評定細胞免疫功能的簡易方法。計算公式為:TLC=淋巴細胞百分比x白細胞計數(shù)。TLC>20x10%/L者為正常，(12～20)x10%/L者為輕度營養(yǎng)不良，(8～12)x10%/L者為中度營養(yǎng)不良，<8x10%/L者為重度營養(yǎng)不良。三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法2.生化及實驗室檢查(2)細胞免疫功能評定:蛋白質(zhì)缺乏常伴有細胞免疫功能的損害，從而增加了患者術(shù)后的感染率和死亡率。①總淋巴細胞計數(shù)(toallymphocytecount,TLC)：是評定細胞免疫功能的簡易方法。計算公式為:TLC=淋巴細胞百分比x白細胞計數(shù)。TLC>20x10%/L者為正常，(12～20)x10%/L者為輕度營養(yǎng)不良，(8～12)x10%/L者為中度營養(yǎng)不良，<8x10%/L者為重度營養(yǎng)不良。三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法2.生化及實驗室檢查(2)細胞免疫功能評定:蛋白質(zhì)缺乏常伴有細胞免疫功能的損害，從而增加了患者術(shù)后的感染率和死亡率。②皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)(skindelayedhypersensitivity,SDH)該試驗是將不同的抗原于前臂屈側(cè)表面不同部位注射0.1ml，待48小時后測量接種處硬結(jié)直徑，若>5mm為正常。常用抗原包括鏈激酶/鏈道酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和結(jié)核菌素試驗。三、營養(yǎng)支持的評估(一)營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法3.綜合營養(yǎng)評定常用方法包括預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、主觀全面評定和微型營養(yǎng)評定。判斷患者有無營養(yǎng)不良，應(yīng)對其營養(yǎng)狀況進行全面評價。第十二章危重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的意義概述營養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝特點營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)支持的原則三、營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)支持評估是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，評估營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效的方法。三、營養(yǎng)支持的評估評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法人體測量體重與身高皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實驗室檢查蛋白質(zhì)測定細胞免疫功能測定綜合營養(yǎng)評定能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要量評估蛋白質(zhì)需要量評估三、營養(yǎng)支持的評估(二)能量與蛋白質(zhì)需要量的評估1.能量需要量評估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg.d)。不同個體、不同病情及不同活動狀態(tài)下能量的需要量有較大差異。評估患者能量需要時應(yīng)綜合考慮?？捎肏aris-Benedict公式計算BEE,并以BEE為參數(shù)指標計算實際能量消耗(actualenergyexpenditure,AEE)。三、營養(yǎng)支持的評估(二)能量與蛋白質(zhì)需要量的評估1.能量需要量評估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg.d)。不同個體、不同病情及不同活動狀態(tài)下能量的需要量有較大差異。評估患者能量需要時應(yīng)綜合考慮?？捎肏aris-Benedict公式計算BEE,并以BEE為參數(shù)指標計算實際能量消耗(actualenergyexpenditure,AEE)。三、營養(yǎng)支持的評估(二)能量與蛋白質(zhì)需要量的評估1.能量需要量評估評估患者能量需要時應(yīng)綜合考慮。可用Haris-Benedict公式計算BEE,并以BEE為參數(shù)指標計算實際能量消耗(actualenergyexpenditure,AEE)。男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE=BEExAFxIFxTFAEE與BEE的單位為千卡（kcal），W為體重（Kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活性系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)。第十二章危重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的意義概述營養(yǎng)支持方式第一節(jié)概述營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝