外科學(xué)的學(xué)習(xí)資料第1頁/共136頁第1節(jié)腹外疝第2頁/共136頁一、概述腹外疝：凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者。腹內(nèi)疝:臟器進入原有腹腔內(nèi)間隙囊內(nèi)者。腹股溝疝發(fā)生率最高，占90％以上，股疝次之，占5％左右，其他有切口疝、臍疝和白線疝等。第3頁/共136頁病例：患者，男性，30歲，右腹股溝可復(fù)性腫塊5年，逐漸增大，站立時出現(xiàn)，平臥后消失，查外環(huán)超過一示指，壓迫內(nèi)環(huán)后腫塊不出現(xiàn)。想一想：①病人最可能的診斷是什么？②最應(yīng)排除的疾病是什么？③病人的治療原則是什么？第4頁/共136頁（一）病因1．腹壁強度減弱分先天性和后天性。

2．腹內(nèi)壓增加是誘發(fā)因素第5頁/共136頁（二）病理解剖

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。1．疝門亦稱疝環(huán)。2．疝囊可分為囊頸、囊體、囊底三部。3．疝內(nèi)容物以小腸最多。4．疝外被蓋第6頁/共136頁（三）臨床病理類型

根據(jù)臨床特點及病理狀態(tài)，腹外疝分為

可復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝第7頁/共136頁1．可復(fù)性疝疝內(nèi)容物容易回入腹腔者。站立、行走、奔跑、勞動及咳嗽、排便時疝出；平臥或用手輕推即可回納。

隱匿性疝第8頁/共136頁2．難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納但并不引起嚴重癥狀者。疝內(nèi)容物與疝囊發(fā)生粘連所致?；瑒有责蓿▓D11-1-1）第9頁/共136頁圖11-1-1滑動性疝第10頁/共136頁3．嵌頓性疝腹內(nèi)壓突然增高致使疝內(nèi)容物被強行擠過狹小的疝環(huán)、卡住而不能回納者（圖11-1-2）?？僧a(chǎn)生急性腸梗阻癥狀。

Richter疝（圖11-1-3）

Littre疝第11頁/共136頁圖11-1-2嵌頓性疝第12頁/共136頁圖11-1-3腸管壁疝第13頁/共136頁4．絞窄性疝嵌頓性疝如不及時解除，致使疝內(nèi)容物發(fā)生血液循環(huán)障礙甚至壞死。逆行性嵌頓性疝（圖11-1-4）第14頁/共136頁圖11-1-4逆行性嵌頓第15頁/共136頁絞窄性疝是嵌頓性疝的進一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無沖擊感，也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機械性腸梗阻癥狀。第16頁/共136頁（四）治療1．可復(fù)性疝手術(shù)治療；疝門及局部壓迫（疝帶）治療。2．難復(fù)性疝盡早手術(shù)治療。第17頁/共136頁3．嵌頓性疝緊急手術(shù)治療；少數(shù)情況下可試行手法復(fù)位；即使復(fù)位成功亦須嚴密觀察，若有腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)立即行手術(shù)治療。4．絞窄性疝緊急手術(shù)治療。第18頁/共136頁二、常見的腹外疝

腹股溝疝直疝斜疝股疝臍疝切口疝第19頁/共136頁腹股溝區(qū)位置與腹壁層次位置：前腹壁的外下方，呈三角形。上界是髂前上棘到腹直肌外緣的水平線，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣。腹壁層次：由淺及深分為7層，即皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）。第20頁/共136頁(一)腹股溝斜疝1．病因及發(fā)病機理

先天性：鞘狀突未閉，右側(cè)多見。后天性：發(fā)育不良聯(lián)合腱的內(nèi)環(huán)括約作用減弱腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷第21頁/共136頁腹股溝管的構(gòu)成有內(nèi)外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán):腹橫筋膜的卵圓形裂隙外口即外環(huán):腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙前壁:腹外斜肌腱膜，外側(cè)1/3有部分腹內(nèi)斜肌后壁：腹橫筋膜和腹膜，內(nèi)側(cè)1/3有腹股溝鐮上壁：聯(lián)合腱下壁：腹股溝韌帶和陷窩（腔隙）韌帶管內(nèi)有精索或子宮圓韌帶通過。第22頁/共136頁2．臨床表現(xiàn)

腹股溝區(qū)突出的腫塊，呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。

壓迫內(nèi)環(huán)試驗：鑒別斜疝和直疝。第23頁/共136頁可復(fù)性疝可發(fā)展為難復(fù)性斜疝，此時疝塊不能完全回納。嵌頓性疝常發(fā)生在腹內(nèi)壓驟增時，表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛?？捎芯植刻弁醇皺C械性腸梗阻的征象。如不及時處理，終將成為絞窄性疝。絞窄性疝時有腸梗阻、腸壞死、體液失衡等表現(xiàn)，且有休克可能。第24頁/共136頁3．診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：癥狀體征輔助檢查鑒別診斷第25頁/共136頁(1)直疝與斜疝

直疝斜疝發(fā)病年齡

多見于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑

經(jīng)腹股溝管突出，由直疝三角突出，不進陰囊可進陰囊疝塊外形

橢圓或梨形，上部半球形，基底較寬呈蒂柄狀回納疝塊后

疝塊不再突出疝塊仍可突出

壓住內(nèi)環(huán)精索在疝囊后方前外方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少第26頁/共136頁（2）睪丸鞘膜積（3）精索鞘膜積液（4）交通性鞘膜積液（5）隱睪（6）髂窩部寒性膿腫第27頁/共136頁4．治療原則與手術(shù)治療簡介治療原則：除少數(shù)可自愈斜疝外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補。術(shù)前、術(shù)后處理。（1）非手術(shù)治療：棉線束帶或繃帶壓迫（圖11-1-5）疝帶（圖11-1-6）試行手法復(fù)位的情況第28頁/共136頁圖11-1-5棉束帶使用法第29頁/共136頁圖11-1-6疝帶第30頁/共136頁（2）手術(shù)治療：①高位結(jié)扎術(shù)②疝修補術(shù)

Ferguson法

Bassini法

Halsted法

McVay法③疝成形術(shù)第31頁/共136頁（3）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：緊急手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準備。正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。如腸管未壞死，則按一般易復(fù)性疝處理。警惕逆行性嵌頓的可能。如腸管確已壞死，則應(yīng)行腸切除吻合術(shù)，酌情作疝修補術(shù)。第32頁/共136頁（二）腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，多見于老年男性，常為雙側(cè)。第33頁/共136頁1．病因絕大多數(shù)屬后天性，如老年人腹壁肌肉萎縮退化、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱，慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高等。第34頁/共136頁直疝三角的相關(guān)解剖又稱Hesselbach三角。外側(cè)邊：腹壁下動脈內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣底邊：腹股溝韌帶結(jié)構(gòu)特點：腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜薄弱。第35頁/共136頁2．臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，位于恥骨結(jié)節(jié)外上方，呈半球形，多無疼痛及其它不適。不進入陰囊，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。第36頁/共136頁3．治療多應(yīng)行疝修補和/或成形術(shù)。手術(shù)要點是加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。若不能控制誘因或另伴有嚴重內(nèi)臟疾病者，則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。第37頁/共136頁（三）其他腹外疝1．股疝腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出，即股疝。多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多。第38頁/共136頁（1）病因病理：股管是一個狹長形潛在性間隙。女性骨盆較寬闊，股環(huán)寬大松弛。股環(huán)狹小，周圍韌帶堅韌，故易發(fā)生嵌頓和絞窄。第39頁/共136頁（2）臨床表現(xiàn)及診斷：主要表現(xiàn)為卵圓窩處可復(fù)性半球形隆起，核桃或雞蛋大小，質(zhì)地柔軟。局部咳嗽沖動感不明顯。易嵌頓。第40頁/共136頁（3）鑒別診斷：①腹股溝疝②大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)③淋巴結(jié)腫大④髂腰部寒性膿腫第41頁/共136頁（4）治療及早行疝修補術(shù)。發(fā)生嵌頓、絞窄時，應(yīng)緊急手術(shù)治療。最常用McVay修補術(shù)。第42頁/共136頁2．臍疝由臍環(huán)處突出的疝稱為臍疝。分嬰兒臍疝和成人臍疝。前者多見。（1）病因嬰兒臍孔閉鎖不全肥胖經(jīng)產(chǎn)婦臍部肌肉受損腹內(nèi)壓增高疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜和小腸。第43頁/共136頁（2）臨床表現(xiàn)及診斷臍部可復(fù)性半球形疝塊，啼哭或站立時突出。成人較易發(fā)生嵌頓和絞窄。（3）治療非手術(shù)療法：2歲內(nèi)嬰兒有自愈傾向；手術(shù)治療：直徑超過1.5cm者。嵌頓時應(yīng)緊急手術(shù)。第44頁/共136頁3．切口疝系腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口突出。（1）病因病理手術(shù)創(chuàng)傷、橫向牽引力增加手術(shù)操作不當(dāng)切口感染、愈合不良疝環(huán)大，疝囊不完整，易復(fù)，很少嵌頓。疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜和小腸。第45頁/共136頁（2）臨床表現(xiàn)及診斷腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)?？捎懈共繝坷?、胃腸道癥狀?？擅礁贡谌睋p。（3）治療手術(shù)治療為主；非手術(shù)治療：彈性繃帶包扎。第46頁/共136頁第3節(jié)腹部創(chuàng)傷第47頁/共136頁病例：患者男性，30歲，兩天前左胸被自行車把撞傷，拍片見左7、8肋骨骨折，余未見異常，今日上午下樓時突發(fā)腹痛，面色蒼白，急送醫(yī)院，查體見血壓50/30mmHg，脈搏140次/分，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹腔穿刺穿出1ml不凝血。想一想：①初步診斷是什么？②急診急救的原則和首先采取的措施是什么？第48頁/共136頁一、概述腹部損傷包括腹壁和腹腔臟器的損傷，其嚴重性在于腹內(nèi)臟器損傷可大出血或形成腹膜炎。第49頁/共136頁（一）分類1．依損傷深淺單純腹壁損傷、合并腹內(nèi)損傷2．按內(nèi)臟性質(zhì)實質(zhì)臟器損傷、空腔臟器損傷3．依腹壁是否完整（1）開放傷①非穿透傷②穿透傷（2）閉合傷第50頁/共136頁（二）臨床表現(xiàn)1．單純腹壁損傷局限性腹壁腫痛和壓痛，可見皮下淤斑，常無惡心、嘔吐，無腹膜炎征象。2．腹腔內(nèi)臟器損傷（1）實質(zhì)性臟器或大血管破裂主要表現(xiàn)為出血、休克，腹痛、腹膜刺激征不重（膽汁、胰液溢入腹腔者除外）。肩部放射痛提示肝或脾的損傷。移動性濁音是內(nèi)出血的晚期體征。血尿提示腎臟損傷。第51頁/共136頁（2）空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。有明顯腹膜刺激征。可有氣腹征、腸麻痹而腹脹，嚴重時發(fā)生感染性休克。出血量一般不大。如果兩類臟器同時破裂，則內(nèi)出血表現(xiàn)和腹膜炎表現(xiàn)可同時存在。第52頁/共136頁（三）診斷和鑒別診斷了解受傷過程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)。了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施同時進行。應(yīng)注意同時有一處以上內(nèi)臟損傷或合并腹部以外損傷可能。開放性損傷要考慮是否為穿透傷。注意：入口或出口可能不在腹部，且與傷道不一定呈直線；腹壁切線傷并不能完全排除內(nèi)臟損傷可能；傷口的大小與傷情嚴重程度不一定成正比。第53頁/共136頁閉合傷損傷的診斷應(yīng)包括以下幾點：1．有無內(nèi)臟傷（1）外傷史（2）病情觀察（3）體格檢查（4）實驗室檢查當(dāng)有以下情況時，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。第54頁/共136頁①早期出現(xiàn)休克征象（尤其是出血性休克）②持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀；③明顯腹膜刺激征；④氣腹；⑤移動性濁音，肝濁音界消失，腸鳴音減弱消失；⑥嘔血、尿血或便血；⑦直腸指診觸痛、波動或指套有血跡；⑧受傷當(dāng)時臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重。第55頁/共136頁2．什么臟器傷①惡心嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷；②排尿困難、血尿、會陰部牽涉痛提示泌尿系損傷；③同側(cè)肩部牽涉痛提示上腹部臟器損傷，尤以肝、脾破裂多見；④下位肋骨骨折應(yīng)考慮肝、脾破裂可能；⑤骨盆骨折應(yīng)考慮直腸、膀胱、尿道損傷。第56頁/共136頁3．是否有多發(fā)性損傷①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷；③腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內(nèi)臟器。提高警惕和診治中的全面觀點是避免這種錯誤的關(guān)鍵。第57頁/共136頁4．常用的輔助檢查（1）診斷性腹腔穿刺及灌洗（圖11-3-1)（2）X線檢查（3）超聲波檢查（4）放射核素掃描（5）腹腔鏡檢查第58頁/共136頁（四）急救和治療1．急救（1）先救命（2）防再損傷（3）早轉(zhuǎn)送第59頁/共136頁2．治療原則（1）若能肯定無合并內(nèi)臟損傷的單純性腹壁損傷，則按一般軟組織損傷處理；開放性腹壁損傷則應(yīng)及時清創(chuàng)，并注意常規(guī)使用精制破傷風(fēng)抗毒素和抗生素。（2）若不能排除合并腹內(nèi)損傷，應(yīng)嚴密觀察，實施急性腹膜炎的非手術(shù)治療。（3）已確診或高度懷疑有內(nèi)臟損傷，手術(shù)無條件時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)送，有條件手術(shù)則做好緊急手術(shù)術(shù)前準備，盡早施行剖腹探查。第60頁/共136頁3．剖腹探查術(shù)（1）適應(yīng)證①腹痛或腹膜刺激征進行性加重；②腸蠕動音減弱、消失或明顯腹脹；③全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升；④紅細胞讀數(shù)進行性下降；⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；⑥胃腸出血；⑦積極抗休克而不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。第61頁/共136頁（2）原則控制活動出血，暫時鉗閉胃、腸破口，后續(xù)處理。（3）要求探查動作輕柔，有順序、有重點、不遺漏、不重復(fù)。（4）內(nèi)容可靠止血、處理腹腔內(nèi)臟損傷、腹腔清洗引流。第62頁/共136頁4．術(shù)后處理靜脈營養(yǎng)胃腸減壓抗炎腹腔引流物和處理早期下床活動其他第63頁/共136頁第4節(jié)胃十二指腸疾病第64頁/共136頁病例：男性，50歲，十二指腸球部潰瘍多年。近2月來，食后有上腹脹滿，嘔吐宿食。體格檢查：消瘦，脫水征，上腹稍膨隆，偶見胃型，有振水音。想一想：①患者最可能的診斷是什么？②首先應(yīng)做的處置是什么？③為明確診斷應(yīng)選擇什么檢查方法？第65頁/共136頁一、胃十二指腸潰瘍的

外科治療第66頁/共136頁（一）概述

胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍，因與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍。第67頁/共136頁1．病理與發(fā)病機制典型的潰瘍呈圓形或橢圓形，深達肌層，漏斗狀，基底光滑，表面可覆蓋苔膜。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎。十二指腸潰瘍主要在球部。與以下因素相關(guān)：（1）幽門螺桿菌（HP）感染（2）胃酸分泌過多（3）藥物與粘膜屏障損害（4）其他因素：如遺傳、吸煙等。第68頁/共136頁2．潰瘍病的診斷慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛上消化道X線造影纖維胃鏡檢查第69頁/共136頁（二）十二指腸潰瘍的外科治療1．手術(shù)治療的適應(yīng)證（1）十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；（2）內(nèi)科治療無效；（3）病程漫長：為避免過度延長內(nèi)科治療時間而增加出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的危險，可考慮手術(shù)治療。第70頁/共136頁2．手術(shù)方法胃大部切除術(shù)選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)等第71頁/共136頁（三）胃潰瘍的外科治療1．手術(shù)治療的適應(yīng)證①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或者短期內(nèi)復(fù)發(fā)者；②發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者；③潰瘍巨大（直徑﹥2.5cm）或高位潰瘍；胃十二指腸復(fù)合性潰瘍；④潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。第72頁/共136頁2．手術(shù)方法

胃大部切除術(shù)胃腸道重建以胃十二指腸吻合（畢Ⅰ）為宜。第73頁/共136頁（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1．臨床表現(xiàn)與診斷（1）病史：潰瘍病及近期發(fā)作史。（2）癥狀與體征：上腹部刀割樣持續(xù)性痛，可休克。肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音，腸鳴音消失。（3）輔助檢查：X線透視可見膈下游離氣體，腹腔穿刺可抽得黃色混濁液體等。第74頁/共136頁2．治療原則（1）非手術(shù)治療①持續(xù)胃腸減壓②輸液以維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持；③全身應(yīng)用抗生素控制感染；④H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。

需嚴密觀察病情變化，如治療6～8小時后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。第75頁/共136頁（五）胃十二指腸潰瘍大出血

上消化道出血中最常見的原因。1．臨床表現(xiàn)與診斷（1）主要癥狀：嘔血和排出柏油樣便，取決于出血量和出血速度。可有休克表現(xiàn)。（2）體格檢查：失血征象；上腹部可有輕壓痛，腸鳴音亢進。（3）輔助檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值、血細胞比容呈進行性下降。出血間歇期可行纖維胃鏡檢查確診。第76頁/共136頁2．治療（1）補充血容量（2）留置鼻胃管，持續(xù)低負壓吸引，動態(tài)觀察出血情況?？尚芯植克幬镏寡?。（3）急診纖維胃鏡檢查，局部止血措施。（4）止血、制酸等藥物應(yīng)用：如立止血、西米替丁、奧美拉唑、善得定等。（5）急診手術(shù)止血：第77頁/共136頁

手術(shù)指征①出血快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時間內(nèi)需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細胞比容者；②年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者；③近期發(fā)生過大出血或合并穿孔或幽門梗阻；④正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍；⑤胃潰瘍應(yīng)爭取及早手術(shù)；⑥纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。第78頁/共136頁

手術(shù)方法胃大部切除術(shù)潰瘍底的出血動脈貫穿縫扎選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃竇切除術(shù)幽門成形術(shù)曠置潰瘍的畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)等第79頁/共136頁（六）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻1．臨床表現(xiàn)與診斷長期潰瘍病史，腹痛與反復(fù)嘔吐。嘔吐物含大量宿食，不含膽汁。常有慢性消耗表現(xiàn)。體檢有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失，胃型，胃蠕動波，振水音。

X線鋇餐提示胃潴留，尤其纖維胃鏡確定梗阻并明確梗阻原因。第80頁/共136頁2．治療原則（1）術(shù)前準備禁食，留置胃管負壓吸引。糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況；維持水、電解質(zhì)平衡。（2）術(shù)式胃大部切除為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。第81頁/共136頁（七）胃潰瘍惡變1．臨床表現(xiàn)與診斷腹痛失去節(jié)律性、間歇性，服藥或進食后均難緩解疼痛，進行性消瘦和貧血；上腹可能觸及腫塊；大便隱血試驗持續(xù)陽性；X線鋇餐檢查顯示胃壁僵硬，蠕動波不能通過；纖維胃鏡及活檢陽性。2．治療同胃癌治療。第82頁/共136頁（八）頑固性十二指腸潰瘍

1．臨床表現(xiàn)與診斷十二指腸潰瘍的癥狀、體征和X線鋇餐檢查征象；疼痛嚴重，且失去節(jié)律性、周期性，藥效不佳；全身狀況常較佳。2．治療經(jīng)嚴格內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療。術(shù)式有高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)。第83頁/共136頁鏈接胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證（1）絕對適應(yīng)證①急性穿孔，彌漫性腹膜炎。②急性大出血，或反復(fù)嘔血，有生命危險。③并發(fā)幽門梗阻，嚴重影響進食及營養(yǎng)。④可疑惡變。（2）相對適應(yīng)證①病史長，病情漸重，癥狀劇烈。②嚴格內(nèi)科治療而癥狀不能減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)。③其他社會因素，要求較迅速而根本的治療。（3）禁忌證①單純性潰瘍無嚴重的并發(fā)癥。②年齡在30歲以下或60歲以上無絕對適應(yīng)癥者。③患者有嚴重的內(nèi)科疾病。④精神神經(jīng)病患者而潰瘍又無嚴重的并發(fā)癥。第84頁/共136頁鏈接外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位（1）外科切除潰瘍病灶。（2）切除潰瘍病好發(fā)部位。（3）減少胃酸的分泌。（4）增加了胃酸被中和的程度。（5）縮短食物胃內(nèi)停留，減少胃粘膜的刺激。（6）消除了神經(jīng)性胃酸分泌。（7）消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。第85頁/共136頁（九）潰瘍病的手術(shù)原則及手術(shù)方式1．胃大部切除術(shù)傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠側(cè)的2/3～3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門及十二指腸球部。潰瘍病灶在切除困難時，可以曠置。（1）具體操作原則①切除范圍②吻合口大小③吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系④近端空腸的長度⑤近端空腸與胃大小彎的關(guān)系第86頁/共136頁（2）胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式①畢Ⅰ式：胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合。操作簡便，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。多用于胃潰瘍；②畢Ⅱ式：胃大部切除后，將十二指殘端閉合、胃的剩余部分與空腸上段吻合。手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥的可能性較多。胃體可以切除較多，潰瘍復(fù)發(fā)機會少。特別適用于十二指腸潰瘍。第87頁/共136頁2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，加胃引流術(shù)以解決胃潴留。（3）高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)①切斷食管下端5～7cm范圍內(nèi)的進入胃底、胃體的迷走神經(jīng)，保留進入胃竇部的扇狀終末支（圖11-4-1）。第88頁/共136頁圖11-4-1高選迷切示意圖第89頁/共136頁②優(yōu)點消除了神經(jīng)性胃酸分泌；保留了胃竇部的張力和蠕動，不需附加引流術(shù)；保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機會；保留了胃的正常容積，不影響進食量；手術(shù)操作簡單、安全，。第90頁/共136頁（十）潰瘍病外科治療的并發(fā)癥1．胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（1）胃出血（2）十二指腸殘端破裂（3）胃腸吻合口破裂或瘺（4）術(shù)后梗阻①吻合口梗阻②輸入袢梗阻③輸出空腸袢梗阻第91頁/共136頁

（5）胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥①早期傾倒綜合癥②晚期傾倒綜合癥（6）吻合口潰瘍（7）堿性反流性胃炎（8）營養(yǎng)障礙①消瘦②貧血第92頁/共136頁2．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥（1）胃潴留（2）腹瀉（3）胃小彎壞死穿孔（4）復(fù)發(fā)性潰瘍第93頁/共136頁二、胃癌的外科治療第94頁/共136頁（一）病因病理1．病因尚不十分明確，相關(guān)因素：（1）地域環(huán)境及飲食生活因素（2）幽門螺桿菌感染（3）癌前病變（4）遺傳和基因第95頁/共136頁2．病理多見于胃竇部，大多數(shù)為腺癌。（1）大體分型①早期胃癌分隆起、淺表、凹陷三型；②進展期胃癌分腫塊、潰瘍、彌漫三型。（2）擴散與轉(zhuǎn)移：①直接浸潤②血行轉(zhuǎn)移③腹膜種植轉(zhuǎn)移④淋巴轉(zhuǎn)移第96頁/共136頁（二）臨床表現(xiàn)早期胃癌多無明顯癥狀，無特異性。進展期胃癌疼痛與體重減輕，上消化道癥狀；賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可嘔血、黑便等；腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁。胃癌擴散的癥狀和體征第97頁/共136頁（三）輔助檢查1．大便潛血試驗2．鋇餐檢查3．纖維胃鏡檢查4．脫落細胞學(xué)檢查5．腹部超聲6．CT及PET檢查第98頁/共136頁（四）治療1．手術(shù)治療根治性手術(shù)姑息性手術(shù)2．化學(xué)療法3．其他：如放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等?；蛑委熒性谔剿麟A段。第99頁/共136頁第5節(jié)腸梗阻第100頁/共136頁病例：患者男性，50歲，陣發(fā)性腹痛、腹脹、無排氣排便5天。2年前有闌尾手術(shù)史。查體見：腹膨隆，可見腸型，腹軟、無壓痛，腸鳴音亢進。腹部X線平片見中下腹部小腸有數(shù)個液氣平面，盲腸、升結(jié)腸腸腔擴張。想一想：①患者可能的診斷是什么？②有哪些方面支持這一診斷？③治療原則是什么？④與之相鑒別的疾病有哪些？第101頁/共136頁一、概述第102頁/共136頁（一）分類1．發(fā)病原因（1）機械性腸梗阻（圖11-5-1）①腸壁病變②腸管受壓③腸腔堵塞（2）動力性腸梗阻①麻痹性②痙攣性（3）血運性腸梗阻第103頁/共136頁圖11-5-1機械性腸梗阻原因第104頁/共136頁2．腸壁血運有無障礙將腸梗阻（1）單純性腸梗阻（2）絞窄性腸梗阻3．梗阻部位高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻4．梗阻程度：部分性與完全性5．發(fā)病緩急：慢性與急性第105頁/共136頁（二）病理生理1．局部病理生理改變單純腸梗阻時，梗阻以上腸蠕動增加，腸腔因氣體和液體積貯而膨脹。急性完全性腸梗阻時，腸管迅速膨脹，腔內(nèi)壓不斷升高，腸壁血運障礙，腸管可壞死而潰破穿孔。慢性腸梗阻痙攣性腸梗阻第106頁/共136頁2．全身性病理生理改變（1）體液喪失、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡（2）感染和中毒（3）休克（4）呼吸和循環(huán)功能障礙第107頁/共136頁（三）臨床表現(xiàn)1．癥狀（1）腹痛：單純性機械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，可有腸型或腸蠕動。絞窄性腸梗阻多為持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重，較劇烈。麻痹性腸梗阻多為脹痛。（2）腹脹：與梗阻部位有關(guān)。（3）嘔吐：與梗阻部位的高低、梗阻的性質(zhì)有關(guān)。反射性與溢出性（4）肛門停止排氣排便：完全性梗阻。第108頁/共136頁2．體征全身表現(xiàn)：后期可出現(xiàn)脫水、中毒和休克表現(xiàn)。局部體征：（1）視診：腹部膨隆、腸型和蠕動波（2）觸診：壓痛、腹膜刺激征、痛性包塊（3）叩診：移動性濁音（4）聽診：腸鳴音亢進、減弱或消失、氣過水聲或高調(diào)金屬音第109頁/共136頁3．輔助檢查（1）直腸指檢（2）化驗檢查（3）X線檢查第110頁/共136頁（四）診斷1．是否腸梗阻2．是機械性還是動力性腸梗阻3．是單純性還是絞窄性腸梗阻4．是高位還是低位腸梗阻5．是不完全性還是完全性腸梗阻6．梗阻原因第111頁/共136頁絞窄性腸梗阻①腹痛急驟，持續(xù)性劇痛；腸鳴音不亢進；嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。②病程發(fā)展迅速，早期即出現(xiàn)休克。③腹膜刺激征明顯。④嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液。⑤腹脹不對稱，腹部局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。⑥積極非手術(shù)治療而無明顯改善。⑦X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢，有腹腔積液。第112頁/共136頁（五）預(yù)防及時治療腹外疝，避免嵌頓、絞窄；預(yù)防和治療腸蛔蟲??；提高腹部手術(shù)操作技術(shù)，避免腹腔感染，提倡手術(shù)后早期活動；早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。第113頁/共136頁（六）治療1．基礎(chǔ)治療（1）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（2）胃腸減壓（3）防治感染和中毒（4）對癥處理：鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等2．解除梗阻（1）手術(shù)治療①解決梗阻原因②腸切除腸吻合術(shù)③短路手術(shù)④腸造瘺或腸外置術(shù)第114頁/共136頁鏈接術(shù)中正確判斷腸管的生機

解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)，說明腸管已無生機：①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應(yīng)；③相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。可疑腸管壞死時的處理第115頁/共136頁

（2）非手術(shù)治療禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，中醫(yī)中藥等。下列指標可作為判斷梗阻解除的參考條件：通暢的排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進入結(jié)腸。第116頁/共136頁二、常見機械性腸梗阻第117頁/共136頁（一）粘連性腸梗阻1．病因病理臨床上手術(shù)后所致的粘連性腸梗最多。腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗阻。腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位等，往往是引起梗阻的誘因。分為：①廣泛性粘連、包括片狀粘連；②索帶狀粘連。粘連最常見的部位是小腸（圖11-5-2）。第118頁/共136頁（1）粘連帶壓迫腸管（2）粘連牽扯腸管成角圖11-5-2粘連性腸梗阻第119頁/共136頁2．診斷小腸機械性腸梗阻的表現(xiàn)，多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史。與術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期腸蠕動功能失調(diào)相鑒別3．預(yù)防及時、正確治療腹腔炎癥防止醫(yī)源性因素術(shù)后早期活動和促進腸蠕動及早恢復(fù)第120頁/共136頁鏈接其他防治腸粘連的方法（1）活血化閼中藥（2）腹腔內(nèi)灌注的研究和應(yīng)用（3）激光治療腹腔內(nèi)粘連（4）磁療防治腸粘連第121頁/共136頁4．治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)方法：①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離；②小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)，或采用Noble法行小腸折疊排列術(shù)（圖11-5-3）；③腸切除腸吻合、腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù)，端側(cè)吻合。第122頁/共136頁（1）（2）圖11-5-3小腸折疊排列術(shù)（Noble法）示意圖第123頁