匯報(bào)人：紅陽(yáng)日期：2023.2.24醫(yī)療護(hù)理不良事件報(bào)告匯報(bào)目錄CONTENTS1234護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件定性護(hù)理事故與差錯(cuò)護(hù)理不良事件上報(bào)制度護(hù)理不良事件定義第一章PART01護(hù)理不良事件定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件給藥錯(cuò)誤跌倒壓瘡管道滑脫走失誤吸窒息燙傷其他意外護(hù)理不良事件定義要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)護(hù)理不良事件定性第二章PART02護(hù)理不良事件定性護(hù)理事故護(hù)理事故（警訊事件）一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)事故護(hù)理差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理事故護(hù)理不良行為護(hù)理事故無(wú)責(zé)上報(bào)護(hù)理事故與差錯(cuò)第三章PART03護(hù)理事故與差錯(cuò)凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者護(hù)理事故的定義護(hù)理事故與差錯(cuò)一級(jí)事故由于護(hù)理人員的過(guò)失，直接造成病人死亡者促使病人死亡或造成殘廢者造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者護(hù)理事故與差錯(cuò)凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱(chēng)為差錯(cuò)一般護(hù)理差錯(cuò)未對(duì)病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)指護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過(guò)失，給病人造成一定的痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間護(hù)理事故與差錯(cuò)01：一般差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，但尚未造成后果各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫(xiě)不全，不簽全名，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)，但尚無(wú)不良影響不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)，無(wú)不良影響標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，尚未影響診斷治療監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積達(dá)3×3cm以下者各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷護(hù)理事故與差錯(cuò)02：嚴(yán)重差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，給病人增加痛苦者監(jiān)護(hù)失誤、引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確、影響診斷治療護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性二度褥瘡監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲外漏，面積達(dá)3×3cm以上者，局部壞死者實(shí)施熱敷時(shí)造成二度燙傷、面積<體表0.2％術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成后果搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果者護(hù)理不良事件上報(bào)制度第四章PART04護(hù)理不良事件上報(bào)制度護(hù)理不良事件上報(bào)制度01登記建立差錯(cuò)/事故登記本。由護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)登記發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、后果及本人簽字。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論與總結(jié)02善后發(fā)生差錯(cuò)/事故后，要積極采取搶救措施，以減少或消除不良后果03存證各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀、并保留病人相關(guān)物品護(hù)理不良事件上報(bào)制度04報(bào)告當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，夜間報(bào)告總值班，如情節(jié)嚴(yán)重報(bào)告護(hù)理部主任05時(shí)限一般：24～48小時(shí)以?xún)?nèi)報(bào)告嚴(yán)重/緊急：6小時(shí)內(nèi)上報(bào)，事后在24～48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填報(bào)告表(一式兩份)06處理堅(jiān)持非處罰性、主動(dòng)報(bào)告原則，如不按規(guī)定報(bào)告、瞞報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理護(hù)理不良事件上報(bào)制度按性質(zhì)與情節(jié)，分別組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，以吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)07定性為弄清事實(shí)，討論時(shí)應(yīng)傾聽(tīng)當(dāng)事人意見(jiàn)?？浦魅渭昂诵某蓡T提出處理意見(jiàn)，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行思想教育08教育護(hù)長(zhǎng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部科內(nèi)處理結(jié)果，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)做出處罰決定09決定護(hù)理不良事件上報(bào)制度10改進(jìn)護(hù)理部定期組織分析根因，防范再發(fā)。護(hù)長(zhǎng)要把防范發(fā)生列入議事日程中，并教育護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范11獎(jiǎng)懲主動(dòng)上報(bào)者，根據(jù)后果，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論減輕或免于處罰12考核護(hù)長(zhǎng)績(jī)效考核評(píng)價(jià)表評(píng)分1次/月，主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的不予扣分；瞞報(bào)或不按要求上報(bào)的，視情節(jié)扣分護(hù)理不良事件上報(bào)制度不良事件報(bào)表種類(lèi)用藥錯(cuò)誤登記報(bào)表壓瘡登記報(bào)表跌倒登記報(bào)表護(hù)理缺陷登記表管路滑脫登記報(bào)表說(shuō)明：當(dāng)科室發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，除填報(bào)不同類(lèi)別的上報(bào)表外，均需填寫(xiě)護(hù)理缺陷登記表。（一式兩份，即科室一份，護(hù)理部一份）

護(hù)理不良事件上報(bào)制度