實(shí)例剖析：轉(zhuǎn)科病案首頁主要診斷的選擇轉(zhuǎn)科的出院病案應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇的總則：“在本次醫(yī)療事件中，病人有一種以上的疾病，要選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷為主要診斷”來選擇主要診斷的編碼。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是做好疾病分類工作的關(guān)鍵，也是DRGs應(yīng)用的基礎(chǔ)，本文通過轉(zhuǎn)科病案實(shí)例分析醫(yī)生主診斷填寫和編碼主診斷選擇方法，以供參考。例1患者入院診斷為腎病綜合征入院腎內(nèi)科，由于患者在住院期間不配合治療，逛街時(shí)被人持刀搶劫刺傷左臂部而轉(zhuǎn)入骨外科，在局麻下行“左臂部傷口非切除性清創(chuàng)縫合術(shù)”。住院總天數(shù)44天（其中腎內(nèi)科31天，骨外科13天），住院總費(fèi)用13877元（其中腎內(nèi)科10267元、骨外科3610元）。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷：左臂部開放性外傷出院情況—治愈其他診斷：腎病綜合征出院情況—好轉(zhuǎn)病理診斷：局灶性腎小球腎病損傷中毒的外部原因：刀傷正確編碼是：主要診斷：腎病綜合征伴局灶性腎小球腎炎N04.1其他診斷：左臂部開放性外傷S41.0病理診斷：腎病綜合征伴局灶性腎小球腎炎N04.1損傷中毒的外部原因：在街道上被他人持刀刺傷X99.4討論：由于醫(yī)師對(duì)疾病分類和編碼的知識(shí)不了解，腎病綜合征的亞目分類軸心是腎小球的病理分型，是通過腎活組織檢查或尸體檢查而對(duì)形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行分類，腎病綜合征未行腎活組織檢查的亞目分類是.9，是未特指的腎病綜合征。內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)師往往忽視了損傷中毒外部原因的填寫。造成原始資料的誤差和缺失。例2某患者男、65歲、因反復(fù)頭暈、頭痛6個(gè)月，伴視物模糊1個(gè)月，查體血壓190/110mmHg,入院心血管內(nèi)科，經(jīng)眼科眼底熒光血管造影提示“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入眼科球后注射抗炎藥物治療，由于患者經(jīng)濟(jì)困難要求出院繼續(xù)門診治療。住院總天數(shù)10天（其中在心血管內(nèi)科7天、眼科3天），住院總費(fèi)用4671元（其中心血管內(nèi)科3652元、眼科1019元）。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞出院情況—好轉(zhuǎn)其他診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí)高危出院情況—好轉(zhuǎn)正確編碼摘錄應(yīng)是：主要診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危I10其他診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞H34.8操作名稱：眼底熒光血管造影95.12討論：極高危組是高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾?。òㄌ悄虿。?。必須立即對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行強(qiáng)化治療，否則隨著病情的發(fā)展，血壓持久升高會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等多靶器官損害而發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，對(duì)健康危害最嚴(yán)重，而“視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”是高血壓引起的并發(fā)癥。因此，“原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危”列為主要診斷。例3某孕婦（宮內(nèi)妊娠32周）因逛街時(shí)被人搶劫撞倒頭部損傷，頭顱CT提示“左額顳部硬膜下血腫”收入神經(jīng)外科，在全麻下“開顱硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)陰道出血請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診為“先兆早產(chǎn)”轉(zhuǎn)至產(chǎn)科保守治療病情治愈，由于是計(jì)劃外的懷孕，患者要求引產(chǎn)。住院總天數(shù)18天（其中在神經(jīng)外科5天、產(chǎn)科13天），住院總費(fèi)用12758元（其中神經(jīng)外科10268元、產(chǎn)科2490元）。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷：宮內(nèi)妊娠32周已產(chǎn)出院情況—其他其他診斷：左額顳部硬膜外血腫出院情況—治愈損傷中毒的外部原因：摔倒正確編碼摘錄應(yīng)是：主要診斷：左額顳部硬膜外血腫S06.40其他診斷：晚期妊娠人工流產(chǎn)O04.9損傷中毒的外部原因：在街道上被人搶劫撞倒W03.4討論：有些人認(rèn)為，第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期，是強(qiáng)烈優(yōu)先分類章節(jié)，本科治療的疾病應(yīng)列為主要診斷。本人認(rèn)為應(yīng)該有個(gè)前提條件：只要是向產(chǎn)科求醫(yī)，就分類到本章中。本案例是以“左額顳部硬膜外血腫”先向神經(jīng)外科求醫(yī)，“先兆早產(chǎn)”是由于創(chuàng)傷后引起的，就其疾病嚴(yán)重的程度和主要治療的情況不能按強(qiáng)烈優(yōu)先分類章的原則列為主要診斷?；颊吣行?、47歲，因左足疼痛2個(gè)月，加重伴發(fā)黑1個(gè)月收入骨外科，彩超提示：左側(cè)下肢動(dòng)脈硬化癥并腘動(dòng)脈以下管腔閉塞。入院3天后進(jìn)行“小腿中下段截?cái)嘈g(shù)”，術(shù)后8天后切口開始出現(xiàn)紅、腫、痛化膿、先后兩次在硬膜外麻下行“小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)”，體溫持續(xù)39℃,伴咳嗽，X光檢查報(bào)告雙下肺感染，痰培養(yǎng)報(bào)告金黃色葡萄球菌，血液培養(yǎng)報(bào)告銅綠假單胞菌，轉(zhuǎn)入ICU科，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療，但病情惡化導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，感染中毒性休克，患者家屬要求出院。住院總天數(shù)64天（其中骨外科住院22天、ICU科住院42天），住院總費(fèi)用30644元（其中骨外科9953元、ICU科20691元）。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷：感染中毒性休克出院情況—其他其他診斷：左下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞并足缺血性壞疽術(shù)后銅綠假單胞菌性敗血癥彌漫性血管內(nèi)凝血

多臟器功能不全正確編碼摘錄應(yīng)該是：主要診斷：銅綠假單胞菌性敗血癥A41.5出院情況—未愈其他診斷：左下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞并足性壞疽I70.2彌漫性血管內(nèi)凝血D65感染性休克R57.2多臟器功能不全R53醫(yī)院感染名稱：銅綠假單胞菌性敗血癥A41.5金黃色葡萄球菌性肺炎J15.2并發(fā)癥診斷：小腿截?cái)嘈g(shù)后切口感染T81.4損傷中毒的外部原因：小腿截?cái)嘈g(shù)后切口感染Y83.5手術(shù)名稱：小腿中下段截?cái)嘈g(shù)84.15切口愈合等級(jí)I/丙小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)86.22討論：感染各種嚴(yán)重的細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、中毒性菌痢、傷寒等）均可導(dǎo)致DIC彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是許多疾病發(fā)展過程中的一種復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)重的出血性綜合征。其特點(diǎn)是在某些致病因素作用下首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。休克常突然發(fā)生，病情迅速惡化，出現(xiàn)昏迷，腎、呼吸及循環(huán)功能衰竭。特別是醫(yī)院感染，對(duì)病人生命造成極大的威脅，給社會(huì)和衛(wèi)生資源帶來巨大的影響和損失。醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已經(jīng)或腦挫裂傷腦挫裂傷出院情況—治愈者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。本案例是以院內(nèi)感染為主要治療的疾病，“銅綠假單胞菌性敗血癥”符合主要診斷選擇規(guī)則的總則，本人認(rèn)為列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄中還要重復(fù)填寫。如果編碼人員對(duì)院內(nèi)感染病歷進(jìn)行正確的判斷，就會(huì)避免院內(nèi)感染資料的遺漏，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全提供依據(jù)。例5患者工作時(shí)從建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小時(shí)。CT提示腦挫裂傷、顱底骨骨折、鼻中隔骨折收治神經(jīng)外科，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)到耳鼻喉科進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。住院總天數(shù)25天（其中在神經(jīng)外科13天、耳鼻喉科12天），住院總費(fèi)用10471元（其中心神經(jīng)外科6460元、耳鼻喉科4011元）。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷：鼻中隔骨折出院情況—治愈其他診斷：顱底骨骨折出院情況—治愈正確摘錄編碼應(yīng)是：主要診斷：腦挫裂傷S06.20其他診斷：鼻中隔骨折S02.20顱底骨骨折S02.10損傷中毒的外部原因：工作時(shí)從建筑工地上跌落W17.62討論：多處損傷原則上以對(duì)健康危害最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷，“腦挫裂傷”列為主要診斷。從上面幾個(gè)案例說明了醫(yī)生填寫病案首頁往往是將本科治療疾病列為主要診斷，將他科治療疾病列為其他診斷。而轉(zhuǎn)科的病案應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇規(guī)則的總則：“在本次醫(yī)療事件中，病人有一種以上的疾病，要選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷為主要診斷”來選擇主要診斷的編碼摘錄，當(dāng)