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文檔簡介
顱腦損傷的急救護(hù)理1概述
顱腦損傷(headinjury)是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和(或)器質(zhì)性損傷,是僅次于四肢而居第二位的常見創(chuàng)傷。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首,如何對顱腦損傷病人進(jìn)行急救、監(jiān)護(hù),減少或避免并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)。顱腦損傷常見原因顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。顱腦損傷的常見原因有;棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷;斧、釘、錐、剪、匕首等造成的砍傷、切割傷、刺傷等;高處墜落、跌倒或運(yùn)動(dòng)造成的墜落傷,車禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦損傷等,其常與身體其他部位的損傷合并存在。臨床應(yīng)用分類1顱傷:開放性(頭皮損傷,顱骨損傷)閉合性(頭皮血腫,顱骨骨折)2腦傷:開放性(顱骨與腦損傷,顱底骨折)閉合性(原發(fā)性腦損傷,繼發(fā)性腦損傷)傷情輕重分類1輕型2中型3重型4特重型昏迷程度分類格拉斯哥昏迷計(jì)分法規(guī)范化治療內(nèi)容院前救治急診室處理手術(shù)治療NICU或病房處理院前救治目標(biāo):使患者生存,重點(diǎn)是呼吸循環(huán)復(fù)蘇和支持。院前急救保持呼吸道通暢。維持生命體征穩(wěn)定。(同時(shí)應(yīng)注意合并傷和多發(fā)傷的存在)準(zhǔn)確的傷情判斷,并做好護(hù)理記錄。盡早配合醫(yī)生實(shí)施治療措施。(20%甘露醇、激素類藥物等)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的醫(yī)院急診室急救病史監(jiān)測生命體征體格檢查輔助檢查病史詢問病史原則簡捷、客觀、真實(shí);詢問對象清醒病人、當(dāng)事人、現(xiàn)場目擊者及護(hù)送者;詢問內(nèi)容受傷原因和時(shí)間,暴力大小和著力部位,傷后意識(shí)、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn),現(xiàn)場搶救及處理情況,既往史。監(jiān)測生命體征頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀,常伴有有頭昏、惡心、嘔吐,如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,頭痛劇烈,常伴有有噴射性嘔吐。意識(shí)障礙意識(shí)障礙的持續(xù)時(shí)間長短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度,如腦震蕩意識(shí)障礙短暫(﹤30分鐘),而嚴(yán)重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分法來判斷意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測生命體征神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高,可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細(xì)速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大,機(jī)體代償衰竭,則血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則。體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查。確定有無多發(fā)傷、復(fù)合傷。輔助檢查頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸部CT聯(lián)合檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢查疑血四項(xiàng)和血常規(guī),以明確患者疑血功能及估計(jì)失血量。初步診斷顱腦損傷類型(閉合、開放);顱腦損傷程度(輕、中、重、特重,GCS評(píng)分)有無復(fù)合傷或休克確認(rèn)有無緊急手術(shù)指征或進(jìn)監(jiān)護(hù)室指征急診處理原則搶救生命解除腦疝。對于顱內(nèi)壓增高者要降低顱內(nèi)壓,因?yàn)轱B內(nèi)壓持續(xù)增高容易導(dǎo)致腦疝,危及病人生命。重視復(fù)合傷的治療,不能單考慮頭部情況。急診室護(hù)理措施頭位與體位患者取平臥位,頭部抬高15—20°,以減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。立即使用心電監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征;密切觀察意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)、頭痛嘔吐等情況;急診室護(hù)理措施保持呼吸道通暢,給予吸氧;嚴(yán)重顱腦損傷的病員,由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊,加重腦組織的缺氧,甚至可窒息死亡。此類病員,應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊,拉出舌頭,使其側(cè)臥位,防止舌后墜,以保持呼吸道的暢通。急診室護(hù)理措施迅速建立靜脈通路,積極采取脫水、降壓、止血等維持正常生命體征的措施;配合醫(yī)生實(shí)施急救處理:心肺復(fù)蘇、氣管插管、緊急控制活動(dòng)性出血、降低顱內(nèi)高壓等;急診室護(hù)理措施護(hù)送患者行CT檢查;做好緊急開顱術(shù)前準(zhǔn)備,如剃頭、配血、導(dǎo)尿、戴識(shí)別帶、初步衛(wèi)生處置等;通知病房或手術(shù)室,簡要說明患者病情;護(hù)送患者入病房,途中嚴(yán)密觀察病情變化。與病區(qū)護(hù)士做好詳盡的交接班。顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)a、意識(shí):意識(shí)分類,Glasgow昏迷評(píng)分法b、瞳孔c、生命體征d、神經(jīng)體征e、其他Glasgow昏迷評(píng)分法瞳孔變化傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,可能為外傷性散瞳,系動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷所致。傷后一段時(shí)間發(fā)生一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙,提示腦受壓或腦疝。雙側(cè)瞳孔大小多變,不等圓,光反應(yīng)靈敏或遲鈍,多為腦干損傷。雙側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)消失,眼球固定,深昏迷,為臨終狀態(tài)。眼球不能外展伴復(fù)視,可能外展神經(jīng)損傷。眼球震顫,可能為小腦或腦干損傷。注意藥物對瞳孔的影響。生命體征生命體征包括:意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重,對神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。血壓:顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降,當(dāng)血壓升高,脈壓差加大,出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,此時(shí)極易發(fā)生腦疝,應(yīng)提高警惕。呼吸:特別注意觀察呼吸頻率,節(jié)律,幅度,形態(tài),判斷呼吸道是否通暢,是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí),呼吸深而慢,到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏:評(píng)估脈搏的脈率,節(jié)率,強(qiáng)弱,鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢,而到中期慢而有力,晚期則快而弱。神經(jīng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn),不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的,則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn),則考慮為小腦幕切跡疝。其他消化系統(tǒng):下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血,應(yīng)觀察嘔吐物的顏色,性狀及大便的顏色,性狀,有無腹部體征。腦損傷分級(jí)
輕型中型重型意識(shí)狀態(tài)GCS13~15分9~12分3~8分昏迷時(shí)間<20分鐘20分~6小時(shí)>6小時(shí)原發(fā)腦傷腦震蕩輕度腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷,腦干損傷繼發(fā)腦傷無顱內(nèi)小血腫顱內(nèi)血腫神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無輕度明顯生命體征改變無輕度明顯顱腦損傷急診手術(shù)頭皮清創(chuàng)縫合手術(shù):頭皮損傷顱骨骨折手術(shù)開顱血腫清除術(shù):顱內(nèi)血腫包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫、或腦干血腫鉆孔引流術(shù):針對液化的慢性硬膜下血腫、腦室內(nèi)血腫去骨瓣減壓術(shù):針對彌漫性腦腫脹或外傷后腦梗塞等。急救護(hù)理—腦疝的搶救一、小腦幕切跡疝1、臨床表現(xiàn)⑴早期頭痛加劇、嘔吐頻繁、躁動(dòng)不安,意識(shí)由意識(shí)由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡或昏睡,患側(cè)瞳孔逐漸增大,對光反射遲鈍。急救護(hù)理—腦疝的搶救⑵中期意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)入淺昏迷,患側(cè)瞳孔明顯散大,對光反射消失,對側(cè)瞳孔正常,對光反射減弱,呼吸深慢、脈搏有力、血壓升高。⑶晚期意識(shí)呈現(xiàn)深昏迷,對一切刺激無反應(yīng),雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,出現(xiàn)潮式呼吸、脈搏快而微弱、血壓下降,最后呼吸停止。
2、搶救及護(hù)理⑴發(fā)現(xiàn)病情變化,立即通知醫(yī)生。⑵迅速開放靜脈通路,給20%甘露醇快速靜脈滴注,一般每250ml在20~30分鐘內(nèi)滴完。⑶保持呼吸道通暢,給氧。⑷嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。⑸做好剃頭、配血、常規(guī)處置等術(shù)前準(zhǔn)備。二、枕骨大孔疝1、臨床表現(xiàn)頭痛劇烈,呈陣發(fā)性加劇,惡心、嘔吐頻繁,呼吸、脈搏減慢,血壓升高,一旦出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔變化即可出現(xiàn)呼吸中樞衰竭表現(xiàn)。甚至可在意識(shí)清醒、瞳孔還處于正常狀態(tài)下,突然出現(xiàn)呼吸停止。2、搶救及護(hù)理⑴⑵⑶⑷同小腦幕切跡疝。⑸如果出現(xiàn)呼吸停止,立即推搶救車到床邊給簡易呼吸皮囊輔助呼吸。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管,接通呼吸機(jī)機(jī)械通氣。⑹如經(jīng)上述處理自主呼吸恢復(fù),應(yīng)及時(shí)作好剃頭、備血等術(shù)前準(zhǔn)備。⑺如經(jīng)上述處理病情未好轉(zhuǎn),出現(xiàn)心跳停止,應(yīng)即刻給予胸外心臟按壓及皮下或靜脈注射腎上腺素,并做進(jìn)一步的生命支持。⑻告訴家屬病人的病情變化,給予安慰。急救護(hù)理—癲癇發(fā)作處理流程發(fā)現(xiàn)患者癲癇發(fā)作,立即平躺,解開衣領(lǐng)和褲帶。立即通知醫(yī)生,同時(shí)迅速將張口器或壓舌板從臼齒處放入(出現(xiàn)牙關(guān)緊閉前),防止舌咬傷。清除口鼻分泌物,保持呼吸道通暢,高流量吸氧。建立靜脈通路。遵醫(yī)囑給安定、魯米那等鎮(zhèn)靜解痙劑。密切觀察生命體征變化,注意抽搐時(shí)有無雙眼上翻、口吐白沫、頸項(xiàng)強(qiáng)直等,并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。做好安全保護(hù)措施,轉(zhuǎn)移周圍危險(xiǎn)物品,拉起雙側(cè)護(hù)欄,家屬隨時(shí)陪護(hù),防止墜床或受傷。抽搐未停止前,不得強(qiáng)行按壓肢體。如發(fā)現(xiàn)呼吸停止,則立即行CPR。急救護(hù)理—躁動(dòng)不安處理流程患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安,首先分析原因,排除有無尿潴留、約束帶過緊、硬物壓于身體下方等因素。通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用氯丙嗪、安定等鎮(zhèn)靜劑。做好安全防護(hù)措施,移除周圍危險(xiǎn)物品,拉起雙側(cè)床欄、家屬隨時(shí)陪護(hù),酌情使用約束具。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等,注意有無病情惡化,及時(shí)準(zhǔn)確作好記錄。顱腦損傷的急救護(hù)理1腦梗塞
主講人:X年X月X日一、概述1、定義腦梗死(缺血性腦卒中)指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。(中國腦血管病防治指南)2、分類腦血栓形成——“土著”腦栓塞——“移民”腔隙性腦梗死3、流行病學(xué)腦血管疾病在我國為第二位死因,僅次于惡性腫瘤。腦卒中年發(fā)病率:120-180/10萬年死亡率:60-120/10萬殘障率:75%腦梗死發(fā)病率:110/10萬人口,約占全部腦卒中的60%一80%
頸內(nèi)A———(前循環(huán))
發(fā)生率80%腦A系統(tǒng)椎-基底A——(后循環(huán))
發(fā)生率20%
二、腦部的血液循環(huán)
眼A
脈路膜前A
后交通A
皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安績?nèi)囊前肢
皮層支大腦中A
深穿支尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢(豆紋A)頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦
脊髓前A
椎A(chǔ) 脊髓后A
小腦下后A椎-基底A(后循環(huán))
小腦下前A
迷路A
基底A 腦橋A
小腦上A皮層支
大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支交通頸內(nèi)外動(dòng)脈在眼、耳、鼻部吻合皮質(zhì)支與腦膜動(dòng)脈分支吻合威利環(huán)基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈弓大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈
大腦前動(dòng)脈
眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈后交通動(dòng)脈
脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤好發(fā)部位Willis環(huán)1.前交通動(dòng)脈*
2.大腦前動(dòng)脈*
3.頸動(dòng)脈
4.后交通動(dòng)脈*
5.大腦后動(dòng)脈*
6.基底動(dòng)脈
7.椎動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈三、腦梗塞的常見病因腦血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎腦栓塞心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、微栓子四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)中老年,常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病,部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀,發(fā)病急,病后10h或1-2d達(dá)高峰,多數(shù)意識(shí)清醒,沒有頭痛。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(1)頸內(nèi)A閉塞綜合征:病灶側(cè)單眼一過性黑朦,Horner氏征;對側(cè)三偏征;主側(cè)半球--失語;非主側(cè)半球--體像障礙;頸A搏動(dòng)減弱,眼或頸部血管雜音。(2)大腦中A閉塞綜合征主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙深穿支閉塞:三偏征,失語皮層支閉塞:上部分支:對側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺
障礙,下肢不受累,Broca失語下部分支:對側(cè)同向偏盲,無偏癱Wernicke失語四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(3)大腦前A閉塞綜合征:主干閉塞:對側(cè)中樞性面舌癱,下肢癱,小便障礙,
精神障礙,強(qiáng)握及吸吮反射,優(yōu)勢半球-Broca失語,上肢失用。皮質(zhì)支閉塞:對側(cè)中樞性下肢癱,可伴感覺障礙,對側(cè)
肢體短暫性感覺障礙,強(qiáng)握反射及精神障礙。深穿支閉塞:對側(cè)中樞性面舌癱,上肢近端輕癱。(4)大腦后A閉塞綜合征:主干閉塞:對側(cè)同向偏盲,雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征,優(yōu)勢半球—命名性失語、失讀。深穿支閉塞:丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(5)椎-基底A閉塞綜合征主干閉塞:顱N損害,錐體束征、小腦癥狀,高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。中腦支閉塞:Weber綜合征(動(dòng)眼N交叉癱),Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼N癱,對側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))。橋腦支閉塞:Millard-Gubler綜合征(外展反面N交叉癱),F(xiàn)oville綜合征(同側(cè)凝視麻痹和周圍性面
癱,對側(cè)偏癱)?;譇類綜合征:
神經(jīng)眼征,意識(shí)障礙,對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲,嚴(yán)重記憶障礙,中老年人突發(fā)意識(shí)障礙又較快
恢復(fù),無明顯運(yùn)動(dòng),感覺障礙,但有瞳孔改變,動(dòng)眼N麻痹,垂直注視障礙,應(yīng)想到該綜
合征,如有皮質(zhì)盲成偏盲,記憶障礙更支持CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶
可確診。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(6)小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg),是腦干梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫(前庭N核);交叉性感覺障礙(同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束)同側(cè)Horner征(交于下行纖維);吞咽困難和聲嘶(舌咽、迷走N);同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(?狀體或小腦(7)小腦梗死小腦上、前下、后下A閉塞;眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)六、診斷依據(jù)血液檢查及心電圖:危險(xiǎn)因素影像學(xué)檢查:CT:低密度灶;排除出血。MRI:T1低信號(hào),T2高信號(hào),DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA:血管病變TCD:血管,溶栓檢測。腰穿超聲心動(dòng):鑒別多數(shù)在靜態(tài)下急性起病,動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見,部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰,部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點(diǎn)輔助檢查OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)1、完全前循環(huán)梗死(TACI)三聯(lián)征,即完全大腦中動(dòng)脈(MCA)合征的表現(xiàn):大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等);同向偏盲;對側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。多為MCA近段主干,少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死(PACI)有以上三聯(lián)征中的兩個(gè),或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙,或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死3、腔隙性梗死(LACI)表現(xiàn)為腔隙綜合征,如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。4、后循環(huán)梗死(POCI)各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征:可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙;雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙;雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙,無長束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。七、治療一般治療溶栓治療血管擴(kuò)張劑及腦活化劑康復(fù)治療抗凝治療降纖治療外科治療一般治療注意休息,避免情緒激動(dòng)及血壓升高。保持呼吸道通暢。吸氧:鼻飼:對癥治療:鎮(zhèn)靜藥;緩瀉劑。預(yù)防感染:口腔護(hù)理,留置導(dǎo)尿觀察病情:意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸血壓調(diào)控:大于200/100mmhg抗腦水腫、降顱高壓20%甘露醇,125ML,8-12小時(shí)一次,短期應(yīng)用后減量、停用,注意腎功能。甘油果糖,250~500ML,靜注,日一次。呋賽米(速尿)20-40mg,靜注,8
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