護(hù)理疑難病例討論重癥監(jiān)護(hù)室——

2014年6月28日病情介紹入院時情況：患者許XX，男，38歲，漢族，已婚。因“傷后意識不清，全身多處疼痛5小時”于2014年6月10日03:00:00入院。入院查體：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg,患者呈嗜睡狀，急性痛苦面容，胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，四肢各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。

病情介紹?？撇轶w：脊柱無畸形，生理彎曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆蓋，散在大量小創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)大量煤渣異物嵌入，傷口重度污染，傷口周圍軟組織大面積燒灼傷、滲液，部分傷口活動性滲血，右上肢散在大量小創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)大量煤渣異物嵌入，傷口重度污染，傷口周圍軟組織大面積燒灼傷、滲液，部分傷口活動性滲血，右下肢大腿中下段前方見約5㎝長軟組織裂口，病情介紹ICU處理：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食，神Ⅰ觀、測血糖Q2h、特級護(hù)理，頭孢替安抗感染、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜、還原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲環(huán)酸氯化鈉止血、抽血檢查等處理。并請骨科、胸外科會診。04:30置右鎖骨下中心靜脈置管。病員于05:00入手術(shù)室行“全身多處清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)畢于07：55返回ICU。保留經(jīng)口氣管插管持續(xù)機(jī)械通氣。病情介紹

06-1009:31改用頭孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀釋痰液，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝，環(huán)磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入減輕疼痛。12:35于燒傷大型遠(yuǎn)紅外線治療機(jī)治療，并停止機(jī)械通氣。12:43輸注冰凍血漿。15：26于卡文靜脈營養(yǎng)液勻速輸入。20:00輸入人血白蛋白10g并補(bǔ)充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。

06-1103：00輸入人血白蛋白10g09:00輸入人血白蛋白10g并予流質(zhì)飲食13:00補(bǔ)充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml20：00又輸入林格氏液1500ml，復(fù)方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。病情介紹06-1209:05加用多索茶堿組液。輸入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。22:00輸入林格氏液500ml+5%GNS500ml加氯化鉀2g?？ㄎ撵o脈營養(yǎng)液勻速輸入。06-13

輸入人血白蛋白10g卡文靜脈營養(yǎng)液勻速輸入。06-14

輸入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。并于氯化鉀稀釋液持續(xù)泵入。卡文靜脈營養(yǎng)液勻速輸入。06-15

輸入人血白蛋白10g。病情介紹06-25

轉(zhuǎn)胸外科繼續(xù)治療日期輸入量(ml)飲入量(ml)大便（ml)尿量(ml)06-101319300309606-1160506300324206-12591011500361006-1335245500315006-1445709000414006-1534009600378006-16295040013370病員出入量情況：診斷

爆震傷：

1、全身大面積皮膚軟組織挫裂傷伴大量軟組織內(nèi)異物

2、創(chuàng)傷性休克

3、全身大面積燒灼傷？

血常規(guī)日期

白細(xì)胞(×109/L)中性細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率血紅蛋白（g/L）血小板(×109/L)06-125.3480.9↑

14.2↓

67↓91↓06-109.06↑

80.6↑

8.5↓

97↓

13006-146.0477.1↑

16.2↓

66↓

18506-1710.35↑80.9↑

10.7↓91↓510↑06-1914.22↑81.3↑10.0↓86↓641↑生化檢查日期鈉mmol/L鉀mmol/L鈣mmol/L白蛋白g/L尿素氮umol/L肌酐umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L06-10131↓3.613.06↓33.1↓11.221298↑183↑06-121373.47↓1.9706-14136↓2.961.96↓

25.0↓4472↑06-19131↓4.392.19↓32.5↓5.9824928住院期間：凝血功能，血糖均正常。血?dú)夥治鋈掌赑HPCO2mmol/LPO2mmol/LHCO3mmol/LBEmmol/LSaO2%06-107.37230.068.6↓18.7-7.8↓93.906-117.43027.2↑15219.2-6.3↓10006-197.39940.1↑19.123.0-0.199↓相關(guān)疾病知識燒傷病人的護(hù)理燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷面積計算頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀干部13.13.1

雙上肢5.6.7

小兒頭面頸部小兒雙下肢燒傷深度判斷

燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥

燒傷的臨床分期休克期（急性滲出期）2～3h最快,8h達(dá)高峰，12～36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定。感染期感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。早期；傷后2～3周組織溶解時等均可發(fā)生，痂下感染可致“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”。修復(fù)期燒傷的治療原則保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污防治低血容量休克預(yù)防局部和全身感染促使創(chuàng)面早日愈合，減少瘢痕增生防治器官的并發(fā)癥

燒傷的現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)送迅速脫離熱源搶救生命預(yù)防休克保護(hù)創(chuàng)面快速轉(zhuǎn)送燒傷休克的液體療法早期補(bǔ)液方案:傷后第一個24小時：每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5：1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充溶液2000ml。燒傷休克的液體療法傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補(bǔ)充仍為2000ml。治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則？調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)（1）補(bǔ)液量估計

第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量（4）補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30

ml／小時，小兒﹥1

ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)

燒傷創(chuàng)面處理清創(chuàng)包扎暴露切痂和植皮

包扎療法護(hù)理適用范圍：四肢淺度燒傷，小面積燒傷。護(hù)理：觀察肢端血運(yùn)；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清潔；注意創(chuàng)面有無感染。

暴露療法護(hù)理適用范圍：頭面部、會陰部燒傷；大面積燒傷。護(hù)理：保持床單清潔干燥；促進(jìn)創(chuàng)面干燥；保護(hù)創(chuàng)面。燒傷病房要求：清潔、隔離；溫度28～32°C，濕度50％；便于搶救治療。燒傷床的使用暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料

暴露療法：適大面積、頭、會陰燒傷

環(huán)境：溫度28-32°C、濕度70%

及時吸凈創(chuàng)面滲液環(huán)形焦痂：切開減壓（胸部、四肢）創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單半暴露創(chuàng)面的護(hù)理【缺點(diǎn)】：——換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動

燒傷全身性感染的觀察臨床表現(xiàn)

性格的改變、體溫的驟升驟降、心率加快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變實(shí)驗(yàn)室檢查

燒傷全身感染的預(yù)防及時積極地糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的應(yīng)用和選擇營養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護(hù)護(hù)理：密切觀察；協(xié)助處理創(chuàng)面；正確使用抗生素；做好消毒隔離和一般護(hù)理。

4.軀體移動障礙

1、疼痛：

3.體液不足主要護(hù)理問題

2.皮膚完整性受損

8.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）

5、電解質(zhì)紊亂7.便秘主要護(hù)理問題

6.舒適的改變

12.有感染的危險

9、焦慮、恐懼

11.自我形象紊亂主要護(hù)理問題

10、自理缺陷++1++3++2++4q1h觀察病人意識、瞳孔及生命體征的變化，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施遵醫(yī)囑補(bǔ)液，先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢防止補(bǔ)液過量觀察皮膚破損處情況。暴露療法：環(huán)境：溫度28-32°C、濕度70%及時吸凈創(chuàng)面滲液創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單q2h翻身，使用氣墊床及軟枕預(yù)防壓瘡++5++7++6++8使用潤滑劑并盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，合理膳食。針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施保持病人舒適體位，妥善固定各種管道,并做好管道的護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑,準(zhǔn)確記錄24小時出入量

遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。++9++11++10++12保持病室清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理嚴(yán)格消毒隔離嚴(yán)密觀察病情導(dǎo)管護(hù)理無菌操作合理使用抗生素加強(qiáng)全身支持療法針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施宣教疾病相關(guān)知識，做好心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，協(xié)助患者做力所能及的事情。皮膚護(hù)理Bid,保護(hù)創(chuàng)面和保暖，防止二次污染、損傷護(hù)理難點(diǎn)二.如何做好床旁隔離一.皮膚護(hù)理解決護(hù)理難點(diǎn)所采取的護(hù)理措施皮膚護(hù)理——護(hù)理措施3q2h翻身,軟枕抬雙下肢及背部透氣。2及時更換燒傷治療單,床單及被套，保持床單元清潔、平整

4剪短病人指甲避免抓傷1皮膚護(hù)理Bid，保持皮膚干燥；避免使用刺激性的清潔用品皮膚護(hù)理——護(hù)理措施687避免接住過