第十六章

利尿藥與脫水藥目的要求：掌握常用利尿藥的分類(lèi)、藥理作用，臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。了解利尿藥作用機(jī)制及腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)利尿藥（diuretics）定義：利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。應(yīng)用廣泛：

各種水腫、高血壓、腎結(jié)石、腎功能衰竭，加速毒物的排泄等。尿道輸尿管腎一、利尿藥作用的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的生成過(guò)程：

*腎小球?yàn)V過(guò)

*腎小管、集合管的重吸收

*腎小管、集合管的分泌大部分利尿藥抑制該過(guò)程一、利尿藥作用的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)腎小管和集合管的重吸收：近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管近曲小管（一）近曲小管：吸收原尿中65%-70%的Na+。由于以下各段對(duì)Na+的再吸收代償性增多所以，不能產(chǎn)生明顯的利尿效果—故稱(chēng)低效能利尿藥。腎小管和集合管的重吸收：遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)低滲髓質(zhì)高滲近曲小管K+Na+Cl-Na+Cl-Na+H+Na+集合管降支升支Cl-Na+K+遠(yuǎn)曲小管：再吸收10%原尿中Na+由醛固酮的調(diào)節(jié)

—螺內(nèi)酯的作用部位，產(chǎn)生低效的利尿作用。（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管利尿藥分類(lèi)類(lèi)型高效中效低效作用部位代表藥髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升支粗段髓質(zhì)(遠(yuǎn)曲小管近端)1.遠(yuǎn)曲小管和集合管2.近曲小管呋塞米、布美他尼依他尼酸噻嗪類(lèi)1.螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、2.乙酰唑胺(一)高效利尿藥藥物：呋噻咪、依他尼、布美他尼

呋噻咪（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿作用:快、強(qiáng)、短?！褡饔貌课唬核桉壬Υ侄嗡栀|(zhì)部和皮質(zhì)部【藥理作用】1作用機(jī)制與Cl-競(jìng)爭(zhēng)髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白的Cl-結(jié)合部位,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收減少。（一）、高效能利尿藥高效能利尿藥不良反應(yīng)：1、水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鈉、低血鉀、低氯堿血癥等，低血鎂及時(shí)補(bǔ)鉀，

2、耳毒性：耳鳴、聽(tīng)力下降

3、胃腸道反應(yīng)；

4、其它：高尿酸血癥：誘發(fā)痛風(fēng)過(guò)敏反應(yīng)呋噻米（一）高效利尿藥（二）中效利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥：

氫氯噻嗪環(huán)戊噻嗪氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）藥理作用：1.利尿作用：溫和、持久部位：髓袢升粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管近端）

機(jī)制：抑制Na+-CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，抑制NaCl的重吸收。2.抗利尿3.降壓【臨床應(yīng)用】

1各種水腫對(duì)心性和腎性水腫療效好

2高血壓基礎(chǔ)降壓藥，多與其它降壓藥合用，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

3尿崩癥對(duì)腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂:低血K+、Na+、Mg2+高尿酸血癥:

痛風(fēng)者慎用。高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：↑血清膽固醇和LDL，并伴有HDL的↓其他：過(guò)敏反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)（三）低效利尿藥

作用弱，少單用，一般不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。

（三）低效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)用途：

1.治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫如:充血性心衰肝硬化和腎病綜合征水腫；

2.用于原發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮增多時(shí),才有效（三）低效利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通)不良反應(yīng)：久用可致高血鉀，腎功能不全者慎用。性激素樣副作用，如男子乳腺發(fā)育，婦女多毛癥等。第二節(jié)脫水藥

共同特點(diǎn)：靜注后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不被或少被腎小管重吸收在體內(nèi)幾乎不代謝

甘露醇（mannitol）藥理作用：脫水作用：

靜脈注射不易通過(guò)毛細(xì)血管壁,血漿滲透壓↑→組織間水分移向血漿→顱內(nèi)壓,眼內(nèi)壓↓。

甘露醇（mannitol）藥理作用：利尿作用：

1）組織脫水→血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率↑2）在腎小管中幾乎不吸收→原尿滲透壓↑→使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對(duì)水的重吸收↓3）抑制髓袢升支再吸收Na+→髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓↓→抑制集合管對(duì)水的再吸收。

甘露醇（mannitol）臨床應(yīng)用：1.腦水腫、青光眼：

治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥

2.預(yù)防急性腎功能衰竭：

脫水可減輕腎間質(zhì)水腫，阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死。山梨醇(sorbitol)其作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)等均與甘露醇相似。進(jìn)入人體后一部分在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為果糖，故作用較甘露醇弱。葡萄糖(glucose)可部分從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久。與甘露醇合用，治療腦水腫。

思考