手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)（一）嚴(yán)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤。1.建立并落實(shí)手腕帶佩戴相關(guān)制度與流程。使用“腕帶”作為識(shí)別手術(shù)患者身份的標(biāo)示。確保對(duì)手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確。2.手術(shù)科室要建立并執(zhí)行手術(shù)患者查對(duì)制度、交接班制度，準(zhǔn)確掌握患者基本信息。3.建立并落實(shí)手術(shù)部位識(shí)別相關(guān)制度與流程。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)側(cè)或部位做規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定。4.手術(shù)科室和手術(shù)室對(duì)手術(shù)患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)(唯一身份識(shí)別方式)兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。5.建立并落實(shí)手術(shù)安全核查制度與流程，按照《手術(shù)安全核對(duì)單》內(nèi)容，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的本院手術(shù)一助或主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前依次對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行核查，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，并按要求分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名確認(rèn)。（二）嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。1.建立并執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)制度，所有手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行物品清點(diǎn)。2.建立預(yù)防手術(shù)異物遺留操作規(guī)范以及物品數(shù)目不清或完整性不確定時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。3.手術(shù)物品清點(diǎn)前、后，巡回護(hù)士須保持手術(shù)間整潔、地面無雜物。4.臺(tái)上所使用的敷料必須附有X線顯影條，清點(diǎn)時(shí)必須完全展開，不要重疊，并檢查顯影條是否存在和完整，術(shù)中不得剪切及隨意挪用。5手術(shù)物品清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前、關(guān)閉空腔臟器前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后。6.手術(shù)物品清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)包中各種器械、敷料及開啟在臺(tái)上的其他易遺留在體內(nèi)的用物（包括器械附屬結(jié)構(gòu)），確認(rèn)其完整性，準(zhǔn)確將數(shù)量記錄在“手術(shù)器械敷料登記表”上并簽名。7.手術(shù)物品清點(diǎn)原則：手術(shù)物品時(shí)必須完全攤開敷料，由器械護(hù)士和巡回護(hù)士按照相同次序，同時(shí)發(fā)出聲音唱點(diǎn)。8.手術(shù)開始術(shù)前所有物品清點(diǎn)完畢，巡回護(hù)士按“手術(shù)器械敷料登記表”上記錄的物品名稱和數(shù)量復(fù)述一次，與洗手護(hù)士再次確認(rèn)，防止記錄錯(cuò)誤。9.器械護(hù)士應(yīng)在使用各種器械敷料前、后再次檢查其完整性。10.及時(shí)清點(diǎn)并記錄手術(shù)中追加的用物。11.手術(shù)結(jié)束后器械離開手術(shù)間前，手術(shù)護(hù)士須再次清點(diǎn)手術(shù)物品數(shù)目和檢查物品完整性，準(zhǔn)確無誤后方可離開。12.如因病情需要術(shù)后仍留置在患者體內(nèi)的物品，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士必須與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)物品名稱、數(shù)量、部位并準(zhǔn)確記錄簽名。（三）嚴(yán)防患者意外傷害事件發(fā)生。1.防墜床。1.1建立并執(zhí)行手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)及防墜床工作指引。1.2依據(jù)患者病情，選派護(hù)送人員和配置護(hù)送設(shè)施，擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的患者需由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，危救重癥患者應(yīng)有醫(yī)生及或麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同護(hù)送并當(dāng)面交接，還需配備氧氣袋、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器等急救設(shè)備。1.3依據(jù)患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，選擇合適的運(yùn)送工具，用輪椅或車床運(yùn)送。1.4手術(shù)患者在手術(shù)室全程應(yīng)有人看護(hù)，妥善固定，防止墜床。2.防管道脫落。2.1嚴(yán)格遵守《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中的管道護(hù)理原則，做好管道標(biāo)識(shí)和固定。2.2建立并執(zhí)行預(yù)防管道脫落工作指引。重點(diǎn)關(guān)注患者轉(zhuǎn)運(yùn)、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期、體位安置等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管道護(hù)理。操作前妥善放置管道，操作后檢查管道有無脫落，發(fā)現(xiàn)管道松脫情況及時(shí)處理。2.3建立高危管道脫落應(yīng)急預(yù)案，并做好預(yù)防管道脫落的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.4加強(qiáng)手術(shù)護(hù)士管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（四）手術(shù)體位安全舒適。1.建立并落實(shí)各種手術(shù)體位擺放操作流程指引及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2.根據(jù)手術(shù)開展需要，配置減壓性能較好的手術(shù)床，合理配備體位架及其附件，配備各種抗壓軟墊、凝膠墊，滿足手術(shù)體位擺放及受壓部位減壓所需。3.護(hù)士必須經(jīng)過手術(shù)體位相關(guān)理論與技能的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格后方可安置手術(shù)體位。4.做好圍術(shù)期患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)選用合適的減壓用具和采用有效的減壓措施。術(shù)前使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者制訂預(yù)防計(jì)劃，采取相應(yīng)的防護(hù)措施；術(shù)中密切觀察，發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素及時(shí)處理，超過2小時(shí)的手術(shù)應(yīng)在不影響手術(shù)操作的情況下調(diào)整患者受壓部位；術(shù)畢檢查患者皮膚的完整性，如發(fā)現(xiàn)受壓部位皮膚有壓紅、硬結(jié)或水泡等壓瘡癥狀，應(yīng)立即采用措施防止該部位繼續(xù)受壓，促進(jìn)血運(yùn)及皮膚恢復(fù)，并做好記錄和交接班。5.安置手術(shù)體位必需盡最大限度保持患者生理功能位，鼓勵(lì)清醒患者積極參與體位擺放過程。安置截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術(shù)體位時(shí)，應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生3人以上共同完成。安置體位后，應(yīng)再次評(píng)估病人皮膚的情況，確保擺置體位安全舒適，預(yù)防并發(fā)癥。6.建立壓瘡報(bào)告制度和處理流程。做好手術(shù)體位安全擺放的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（五）提高用藥（輸血）安全。1.手術(shù)室應(yīng)遵照中華人民共和國《藥品管理法》和《醫(yī)院藥事管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，建立科室藥品安全管理制度。2.建立并執(zhí)行手術(shù)安全用藥操作流程指引。3.建立藥品管理小組負(fù)責(zé)科室藥品管理監(jiān)督工作，包括遵循藥品質(zhì)量管理制度制定科室藥品數(shù)量及品種的申領(lǐng)計(jì)劃、核查藥品質(zhì)量及有效期、檢查藥品擺放及歸位、落實(shí)安全用藥知識(shí)培訓(xùn)，并定期抽查藥品的數(shù)量、種類、效期、歸位等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4.手術(shù)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行遵醫(yī)囑用藥制度，取藥、配藥、用藥前后實(shí)行雙人查對(duì)制定，用藥過程落實(shí)“三查八對(duì)”原則。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如術(shù)中手術(shù)病情所需，巡回護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生認(rèn)可后，再與麻醉醫(yī)生查對(duì)無誤后使用。5.手術(shù)臺(tái)上有2種或2種以上注射藥物時(shí)、盛藥物的容器必須有明確的標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱、濃度、劑量。在第一種藥物未做好標(biāo)識(shí)前，不可加第二種藥物上臺(tái)。6.所有抽吸備用的藥物必須粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱、濃度、劑量、時(shí)間，并有簽名。7.手術(shù)室的輸液需有標(biāo)簽并設(shè)立輸液執(zhí)行單，輸液執(zhí)行單按統(tǒng)一規(guī)范填寫。8.設(shè)立急救專用藥箱(車)及藥品基數(shù)，并建立管理指引，保證急救藥完好率100%。9.使用高危類藥品前需執(zhí)行雙人核對(duì)，并簽名確認(rèn)。10.執(zhí)行用藥觀察記錄制度，用藥后及時(shí)觀察藥物效果、不良反應(yīng)等情況。如術(shù)前預(yù)防性抗生素，需觀察有無出現(xiàn)皮疹、瘙癢、血壓下降等過敏癥狀，血管活性藥觀察生命體征的變化，利尿藥記錄用藥前后尿量等。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)立即停藥，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救并做好記錄。11.嚴(yán)格執(zhí)行輸血安全制度，輸注血制品時(shí)落實(shí)雙人核對(duì)簽名，確認(rèn)無誤后才開始輸注，輸血過程做到先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)輸注速度，并嚴(yán)密觀察，如有出現(xiàn)寒戰(zhàn)、蕁麻疹等輸血不良反應(yīng)，及時(shí)處理；疑出現(xiàn)嚴(yán)重（溶血性）輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救并做好記錄。（六）預(yù)防手術(shù)患者低體溫。1.手術(shù)患者低體溫是指在手術(shù)中非計(jì)劃性的對(duì)機(jī)體有害的低體溫，患者核心溫度（一般指直腸溫度）低于36℃。2.建立預(yù)防圍術(shù)期手術(shù)患者低體溫的工作指引，落實(shí)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程的保暖措施。3.根據(jù)手術(shù)開展情況合理配置各種保溫用具，包括充氣式保溫毯、電熱毯恒溫箱、加溫輸血器等。4.對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防手術(shù)患者低體溫相關(guān)知識(shí)及保溫工具使用的培訓(xùn)。確保手術(shù)室護(hù)士具備預(yù)防圍手術(shù)期患者低體溫的知識(shí)，掌握保溫工具安全、正確的使用方法。5.術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，包括病人病情、年齡、身體狀況等影響圍術(shù)期低體溫的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定圍手術(shù)期保暖措施。6.加強(qiáng)手術(shù)過程中病人的體溫檢測(cè)，可采用鼻咽部溫度測(cè)量、直腸溫度量及病人皮膚溫度測(cè)量等方法監(jiān)測(cè)體溫，以早發(fā)現(xiàn)患者體溫過低的癥狀和體征(如寒戰(zhàn)、肢體末端冰冷)，并及時(shí)采取相應(yīng)的保暖措施。7.根據(jù)患者身體狀況和年齡等設(shè)置手術(shù)室適宜溫度，如無特殊要求，術(shù)前溫度可設(shè)定在24℃～26℃之間，手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無菌巾后，溫度再設(shè)定在22℃～24℃之間，手術(shù)結(jié)束室溫調(diào)至24℃～26℃之間，濕度50%～60%。新生兒及早產(chǎn)兒等特殊患者手術(shù)室溫應(yīng)適當(dāng)調(diào)高。8.根據(jù)患者的手術(shù)部位，采用合適的保暖措施和設(shè)施，術(shù)中在非手術(shù)區(qū)域的四肢和軀干用暖棉被、肩墊、手臂保暖棉墊等覆蓋，減少不必要的暴露以減少散熱；或用充氣式保溫毯預(yù)熱保暖預(yù)防患者圍手術(shù)期低體溫。9.配置液體加溫設(shè)備，無特殊要求，輸液及手術(shù)沖洗液需加溫至37度后使用。10.血液輸注參照衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》，如需加溫時(shí)必須使用專用血液加溫器。11.手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)給予足夠的包裹,減少患者在低體溫環(huán)境的暴露。（七）確保手術(shù)植入物安全。1.手術(shù)植入物是指放置于外科操作造成的或生物存在的體腔中，存在時(shí)間為30天或者以上的可植入型物品。2.所有植入物使用必須符合《醫(yī)療器械和藥品準(zhǔn)入制度》及相關(guān)規(guī)定，并由醫(yī)院相關(guān)主管部門嚴(yán)格把關(guān)。3.建立外來器械及手術(shù)植入物的管理制度。4.外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術(shù)器械）必須于術(shù)前合適時(shí)間送到消毒供應(yīng)中心（或手術(shù)室），確保在使用前有足夠時(shí)間進(jìn)行清洗、包裝、滅菌和生物監(jiān)測(cè)。5.每一滅菌循環(huán)的植入物，應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)結(jié)果合格時(shí)方可使用。6.一般情況下小型滅菌器、過氧化氫等離子滅菌器均不能用于植入物滅菌。緊急情況滅菌植入物時(shí)，應(yīng)按中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.3-2009《消毒供應(yīng)中心第3部份：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》（4.4.2.3.2）執(zhí)行。7.植入物使用記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號(hào)、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。以上資料一式兩份，一份留病歷，另一份由醫(yī)院相關(guān)主管部門保存。8.可吸收性植入物，每個(gè)包裝只可一次使用，開包后未用或用后剩余部，不可再包裝滅菌使用。（八）安全、正確留置手術(shù)標(biāo)本。1.留置手術(shù)標(biāo)本是指患者在實(shí)施手術(shù)過程中以診斷、治療為目的供病理學(xué)檢查所取下的活體組織或器官等進(jìn)行正確安全管理的過程，包括保管、固定、登記、送檢等環(huán)節(jié)。2.建立標(biāo)本保管、留置、送檢管理制度及操作流程指引。3.手術(shù)室應(yīng)配備獨(dú)立的手術(shù)病理標(biāo)本存放間，設(shè)立帶鎖的手術(shù)病理標(biāo)本存放專柜，能確保標(biāo)本安全存放。3.標(biāo)本固定液應(yīng)由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一配制或外購合格產(chǎn)品。4.手術(shù)護(hù)士應(yīng)選擇合適容器（杯子、碗）裝載手術(shù)臺(tái)上病理標(biāo)本，臺(tái)上同時(shí)有多份標(biāo)本時(shí)，可采用經(jīng)滅菌的標(biāo)本袋編號(hào)分別放置，避免標(biāo)本混淆。妥善保管嚴(yán)防丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本。對(duì)不需要送檢的標(biāo)本，術(shù)畢按病理性廢棄物處理。5.根據(jù)標(biāo)本體積的大小選擇合適的標(biāo)本袋，并正確填寫標(biāo)簽內(nèi)容。包括病人姓名、年齡、性別、科別、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及留置日期。如是傳染病患者的病理標(biāo)本需用雙層標(biāo)本袋，并粘貼警示標(biāo)志，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染。6.手術(shù)結(jié)束，手術(shù)護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生雙人核對(duì)患者的信息（姓名、住院號(hào)、年齡）、標(biāo)本的名稱、標(biāo)本份數(shù)，與《手術(shù)病理申請(qǐng)單》內(nèi)容一致無誤后，攜標(biāo)本到標(biāo)本存放間進(jìn)行登記、留置。7.手術(shù)護(hù)士根據(jù)手術(shù)病理標(biāo)本的大小配備適量的標(biāo)本固定液，常規(guī)標(biāo)本固定液是10%中性甲醛緩沖液，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液中），特殊要求除外。8.同一患者有多份手術(shù)病理標(biāo)本，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的送檢要求分裝多個(gè)標(biāo)本袋并做好防腐固定。細(xì)小標(biāo)本固定后應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生再次確定標(biāo)本在袋內(nèi)。密閉標(biāo)本袋口，置入存放專柜，并上鎖管理。9.每天定時(shí)由專責(zé)運(yùn)送標(biāo)本的人員雙人核對(duì)當(dāng)天留置的常規(guī)病理標(biāo)本的內(nèi)容及數(shù)量，確認(rèn)無誤后簽名，把標(biāo)本送至病理科，病理科醫(yī)生核對(duì)無誤接收簽名。10.快速冰凍標(biāo)本需在離體后10分鐘內(nèi)送達(dá)病理科檢查。常規(guī)病理標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)送達(dá)病理科檢查。11.建立《手術(shù)病理標(biāo)本送檢登記本》，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對(duì)并簽名，專人定時(shí)送檢。12.設(shè)立病理標(biāo)本管理小組，負(fù)責(zé)每天檢查手術(shù)病理標(biāo)本的保留、送檢情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。做好病理標(biāo)本安全留置及送檢管理，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。（九）安全、正確使用儀器設(shè)備。1.建立儀器設(shè)備管理制度，專人負(fù)責(zé)管理。2.建立各種儀器設(shè)備操作規(guī)程，并隨機(jī)存放。3.建立急救及生命支持類醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急預(yù)案。4.急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)，完好率100%。5.建立電外科設(shè)備安全操作指引，并嚴(yán)格遵循廠家說明操作，預(yù)防使用不當(dāng)引起的灼傷、體內(nèi)植入物損壞及火災(zāi)等嚴(yán)重事故。6.建立儀器使用和維護(hù)登記。按要求定期做好儀器設(shè)備的檢測(cè)、保養(yǎng)及維護(hù)。7.建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。有設(shè)備操作人員的考核記錄。8.計(jì)量設(shè)備有定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料。100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。9.儀器設(shè)備使用必須嚴(yán)格遵照消毒管理規(guī)范執(zhí)行，避免交叉感染。（十）嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染。1.建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)管理制度及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.新建、改建和擴(kuò)建手術(shù)室、潔凈手術(shù)室的手術(shù)安排及潔凈手術(shù)室的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)遵循《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的要求及相關(guān)法規(guī),定期對(duì)空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并有記錄。3.手術(shù)器械應(yīng)集中消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理，無集中處理的手術(shù)室，清洗、消毒及監(jiān)測(cè)工作應(yīng)符合衛(wèi)生部2009年《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》。4.快速壓力蒸汽滅菌宜使用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜?/p>