關(guān)注左心室肥厚減少心血管事件LVH——心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素LVH發(fā)生的相關(guān)因素LVH與心腦血管事件發(fā)生顯著相關(guān)氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH的獨(dú)特優(yōu)勢LVH的發(fā)病率較高研究表明，高血壓男性和女性患者中LVH發(fā)生率分別為25%和26%而在同一人群血壓正常的對(duì)照者中，男性和女性LVH發(fā)生率分別為14%和20%TingleffJ,,etal.EurHeartJ1996;17:143-149.高血壓是LVH發(fā)生的常見原因肥胖糖尿病既往心肌梗塞主動(dòng)脈狹窄瓣膜反流性心臟病高血壓LVHGardinJMandLauerMS.JAMA.2004;292:2396-2398.動(dòng)態(tài)血壓變化與LVMI改變顯著相關(guān)Mancia,G.etal.Circulation1997;95:1464-1470.左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)與入選時(shí)動(dòng)脈血壓以及治療后動(dòng)脈血壓變化顯著相關(guān)LVH與24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓顯著相關(guān)基線和隨訪時(shí)對(duì)于所有受試者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測，可以改善對(duì)血壓預(yù)測價(jià)值的估計(jì)，并為更加準(zhǔn)確評(píng)估LVH的ECG和超聲心電圖特征系列改變的獨(dú)立預(yù)后價(jià)值。治療期間LVH的改變與動(dòng)態(tài)血壓伴隨改變密切相關(guān)，但與診所血壓相關(guān)性較小，這與之前的報(bào)道一致…-----摘自VerdecchiaP,etal.VerdecchiaP,etal.AmJHypertens.2006;19:493-499血管緊張素II在LVH發(fā)生中的作用GosseP.JIntMedRes.2005;33Suppl1:3A-11A.血管緊張素II局部循環(huán)纖維化心肌重塑左心室肥厚血管收縮高血壓肌細(xì)胞肥大血管緊張素II在LVH發(fā)生中的局部作用PaulM,etal.PhysiolRev.2006;

86:747-803.泡沫細(xì)胞心臟血管攝取腎素心肌細(xì)胞腎素受體內(nèi)膜正常心肌成纖維細(xì)胞病理狀態(tài)下心肌成纖維細(xì)胞肥厚的心肌細(xì)胞交感節(jié)后神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素LVH發(fā)生的相關(guān)因素LVH與心腦血管事件發(fā)生顯著相關(guān)氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH的獨(dú)特優(yōu)勢伴有LVH患者

心血管死亡及所有原因死亡率均增高LevyD,etal.NEnglJMed1990;

322:

1561–1566.

3220名入選Framingham心臟病研究的受試者，檢測左心室重量與心血管疾病死亡，以及所有原因死亡間的關(guān)系00.42.00.81.61.2男性1.0死亡相對(duì)危險(xiǎn)度RR所有原因死亡不伴LVH伴LVH1.731.02.12女性心血管疾病死亡男性1.01.491.02.01女性LVH是腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因素VerdecchiaP,etal.Circulation2001;104;2039-2044.針對(duì)2363例先前無心血管疾病的初治高血壓患者隨訪14年，檢測LVH與腦血管疾病間的關(guān)系腦血管事件的累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(年)隨訪時(shí)間(年)隨訪時(shí)間(年)隨訪時(shí)間(年)ECGECG超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖LVH是卒中、心衰、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):82–88LVH逆轉(zhuǎn)可以降低心腦血管事件發(fā)生SchillaciG,etal.Hypertension.2007;50:851-853.事件作者檢測LVH方法作者結(jié)論主要心血管事件卒中心肌梗塞心血管死亡心臟猝死房顫心衰Verdecchia,etalOkin,etalDevereux,etalOkin,etalDevereux,etalVerdecchia,etalOkin,etalOkin,etalDevereux,etalWachtell,etalOkin,etalOkin,etalEchoEKGEchoEKGEchoEchoEKGEKGEchoEKGEKGEKG逆轉(zhuǎn)LVH可使危險(xiǎn)減低59%CP減低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低14%LV質(zhì)量降低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低22%CP減低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低10%LV質(zhì)量降低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低24%逆轉(zhuǎn)LVH可使危險(xiǎn)減低64%CP減低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低10%CP減低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低22%LV質(zhì)量降低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低38%CP減低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低19%CP減低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低23%CP減低1個(gè)SD，危險(xiǎn)降低12%Echo為超聲心動(dòng)圖；EKG為心電圖；CP為診斷LVH的指標(biāo)LVH逆轉(zhuǎn)可以預(yù)防卒中的發(fā)生VerdecchiaP,etal.AmJHypertens.2006;19:493-499卒中和TIA發(fā)生率(每100例患者-年)無LVHLVH逆轉(zhuǎn)無LVH逆轉(zhuǎn)LVH新發(fā)生針對(duì)880例先前無心血管疾病的初治高血壓患者隨訪3.5年，檢測LVH改變與卒中危險(xiǎn)的關(guān)系0.220.341.021.57P=0.0003LVH逆轉(zhuǎn)還可降低糖尿病的發(fā)生率OkinPM,etal.Hypertension.2007;50:984-990.LIFE研究中，針對(duì)基線時(shí)不伴發(fā)糖尿病的7998例原發(fā)性高血壓患者隨訪4.6年糖尿病的發(fā)生率月Cornellproduct>2440Cornellproduct≤244026%P<0.011LIFE研究最新亞組分析:

強(qiáng)化降壓SBP≤130mmHg

持續(xù)性LVH高血壓患者預(yù)后影響因素降壓治療中的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)已經(jīng)證實(shí)：將收縮壓降至<140mmHg能夠改善高血壓患者的預(yù)后。進(jìn)一步降低血壓能否進(jìn)一步改善轉(zhuǎn)歸？臨床數(shù)據(jù)及結(jié)論之間，爭議仍然存在。

背景：ACCORD研究

患者特征：伴糖尿病的高血壓患者治療策略：強(qiáng)化血壓控制(SBP<120mmHg)常規(guī)血壓控制(SBP<140mmHg)研究結(jié)論：與常規(guī)血壓控制策略相比，強(qiáng)化降壓策略未能進(jìn)一步改善患者轉(zhuǎn)歸；且與降壓治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件多于常規(guī)降壓組。Effectsofintensiveblood-pressurecontrolintype2diabetesmellitus.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85.Epub2010Mar14.背景：INVEST研究事后分析

患者特征：伴糖尿病和冠心病的高血壓患者治療策略：強(qiáng)化血壓控制(SBP<130mmHg)常規(guī)血壓控制(SBP<140mmHg)研究結(jié)論：與常規(guī)血壓控制策略相比，強(qiáng)化降壓策略未能進(jìn)一步改善患者轉(zhuǎn)歸；且有可能增加全因死亡率。Tightbloodpressurecontrolandcardiovascularoutcomesamonghypertensivepatientswithdiabetesandcoronaryarterydisease.JAMA.2010Jul7;304(1):61-8.背景：Cardio-Sis研究

患者特征：1111例非糖尿病高血壓患者治療策略：強(qiáng)化血壓控制(SBP<130mmHg)常規(guī)血壓控制(SBP<140mmHg)研究結(jié)論：與常規(guī)血壓控制策略相比，強(qiáng)化降壓降低37%的ECGLVH發(fā)生率，并降低50%的復(fù)合心血管終點(diǎn)事件。Usualversustightcontrolofsystolicbloodpressureinnon-diabeticpatientswithhypertension(Cardio-Sis):anopen-labelrandomisedtrial.Lancet.2009Aug15;374(9689):525-33.背景：LIFE研究

與SBP≥142mmHg患者相比，131<SBP≤141mmHg組的患者CV獲益最大；SBP下降至≤130mmHg未能帶來進(jìn)一步獲益，且顯示出增加全因死亡和心血管死亡的趨勢LIFE研究最新分析研究假設(shè)SBP下降至≤130mmHg未能帶來進(jìn)一步獲益與LVH的改善相關(guān)LVH無顯著改善的患者有較高的發(fā)生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究目的檢驗(yàn)LIFE研究中，平均SBP≤130mmHg的患者存在持續(xù)性ECGLVH是否與心血管病發(fā)病率、心源性死亡及全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，平衡組間治療用藥分組情況、基線Framingham危險(xiǎn)評(píng)分及治療中舒張壓等變量因素。研究中所指持續(xù)性ECGLVH是根據(jù)Cornellproduct標(biāo)準(zhǔn)定義的。SBP≤130mmHg組患者的基線特征和

血壓以及LVH改善情況LVH監(jiān)測方法12導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG由一所核心實(shí)驗(yàn)室判讀QRS持續(xù)時(shí)間測量取4msec最近點(diǎn)；R和S波幅測量取0.5mm(0.05mV)最近點(diǎn)ECGLVH標(biāo)準(zhǔn)：Cornellproduct:(RaVL+SV3)*QRSduration>2440mm·msec(sexadjusted:+6mmtovoltageinwomen)Sokolow-Lyonvoltage:SV1+RV5/V6>38mm不同LVH改善水平患者的基線特征基線特征LVH顯著降低患者(n=252)LVH無顯著改善者(n=211)pvalue年齡(歲)63.7±6.965.7±7.30.003性別(%女性)40.153.10.007種族(%黑人)13.57.60.059接受氯沙坦治療(%)54.046.90.156Framingham危險(xiǎn)評(píng)分20.9±9.421.5±9.60.532SBP(mmHg)161±15162±140.527CornellProductLVH(mm·msec)2138±6363291±937<0.001Sokolow-LyonvoltageLVH(mm)31.1±10.625.5±9.9<0.001治療后，不同LVH改善水平患者的血壓變化＊無顯著差異*Changefrombaselinetolastin-studymeasurementLVH顯著改善者LVH無顯著改善者治療后不同組間患者的LVH下降幅度＊存在顯著差異*Changefrombaselinetolastin-studymeasurementLVH顯著改善者LVH無顯著改善者氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow-Lyon指數(shù)的下降率（%）*

Cornell指數(shù)=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?

Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或

V6]mmDahlof.Lancet,2002,359:995-1003.Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?*P＜0.0001vs.阿替洛爾■

氯沙坦

■

阿替洛爾LIFE研究：

氯沙坦逆轉(zhuǎn)左室肥厚顯著優(yōu)于阿替洛爾*P<0.05;**P<0.01vs.baselineLVMI：左心室重量指數(shù)C.Cuspidietal.BloodPressure.2006;15:107–115LVMI(g/m2.7)

隨時(shí)間變化較基線降低情況-7±10%-11±12%*-15±14%**-22±18%**既往接受降壓治療的患者，

加用氯沙坦治療24月LVMI顯著降低對(duì)68位接受其他降壓藥物治療的高血壓伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg，治療隨訪24個(gè)月。氯沙坦平均治療劑量為82mg/日。LVMI降低幅度隨治療時(shí)間延長增加。不同LVH改善水平對(duì)

心血管終點(diǎn)事件的影響LVH+LVH-7.0%3.3%p=0.010心肌梗死4年發(fā)病率LVH無顯著改善患者的心肌梗死危險(xiǎn)＊顯著高于LVH改善的患者*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對(duì)危險(xiǎn)比增加165%3.4%8.9%p=0.003心源性死亡4年發(fā)病率LVH無顯著改善患者的心源性死亡危險(xiǎn)＊顯著高于LVH改善的患者*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對(duì)危險(xiǎn)比增加207%LVH無顯著改善患者的卒中危險(xiǎn)＊顯著高于LVH改善的患者p=0.0028.5%2.1%卒中4年發(fā)病率*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對(duì)危險(xiǎn)比增加261%20.0%7.0%p<0.001LVH無顯著改善患者的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)＊顯著高于LVH改善的患者心血管復(fù)合終點(diǎn)4年發(fā)病率LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對(duì)危險(xiǎn)比增加210%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化LVH無顯著改善患者全因死亡危險(xiǎn)＊顯著高于LVH改善的患者LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對(duì)危險(xiǎn)比增加73%p=0.015全因死亡4年發(fā)病率14.9%10.0%LIFE研究亞組分析結(jié)論治療中SBP≤130mmHg但LVH未顯著改善的患者，心肌梗死、卒中、心血管源性死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。降壓同時(shí)關(guān)注左室肥厚的改善選擇降低血壓同時(shí)改善左室肥厚的藥物L(fēng)VH發(fā)生的相關(guān)因素LVH與心腦血管事件發(fā)生顯著相關(guān)氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH的獨(dú)特優(yōu)勢抗高血壓藥物與LVH逆轉(zhuǎn)0-5-10-15-20DiureticsBeta-

blockersCCBsACEI

ARBsChangeinLVMI(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed2003;P=0.04氯沙坦血壓降低程度與其他降壓藥物相似卡維地洛組

(n=113)氨氯地平組

(n=114)依那普利組

(n=118)氯沙坦組

(n=121)24個(gè)月時(shí)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓自

基線的變化(mmHg)TedescoMA,etal.EffectsofMonotherapyandCombinationTherapyonBloodPressureControlandTargetOrganDamageJClinHypertens.2006;8:634-41.520例無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)采用卡維地洛、氨氯地平、依那普利或氯沙坦治療氯沙坦有效控制24小時(shí)血壓每天的時(shí)間，小時(shí)MonterrosoV.Hetal.AdvancesinTherapy2000;17(2)

117-13124小時(shí)各個(gè)時(shí)段氯沙坦降壓幅度在數(shù)值上均優(yōu)于纈沙坦一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、平行研究，針對(duì)9個(gè)國家19個(gè)治療中心的187例輕中度高血壓患者每天的時(shí)間，小時(shí)8010012014016010111213141516171819202122232412345678910ABPM，mmHg收縮壓舒張壓氯沙坦50mg(n=93）纈沙坦80mg(n=94）P=NSLIFE研究顯示:氯沙坦有效控制24小時(shí)血壓Bangetal.BloodPress2007;16：392-397.收縮壓基線時(shí)治療1年時(shí)11012013014015016017018008:0016:0000:0008:00時(shí)間平均血壓mmHg氯沙坦，基線阿替洛爾，基線氯沙坦，1年阿替洛爾，1年氯沙坦顯著抑制血管緊張素II局部效應(yīng)McEwanPE,etal.Circulation.1998;98:2765-2773.0525102015增生比例%成纖維細(xì)胞對(duì)照組氯沙坦組血管平滑肌細(xì)胞3035********血管緊張素II組血管緊張素II+氯沙坦組*p<0.01**p<0.0018只Wistar大鼠植入微滲透泵，分別輸注水、氯沙坦、血管緊張素II以及血管緊張素II+氯沙坦，觀察心肌細(xì)胞增生情況氯沙坦降低LVMI*顯著優(yōu)于其他降壓藥物TedescoMA,etal.JClinHypertens.2006;8:634-41.*P<0.01卡維地洛組

(n=113)氨氯地平組

(n=114)依那普利組

(n=118)氯沙坦組

(n=121)24個(gè)月時(shí)，LVMI自基線的變化(g/m2)*?-2-5-8-14-16-14-12-10-8-6-4-20520例無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)采用卡維地洛、氨氯地平、依那普利或氯沙坦治療*左心室質(zhì)量指數(shù)LIFE研究表明：氯沙坦顯著逆轉(zhuǎn)LVHDahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?自基線的平均改變(%)氯沙坦阿替洛爾10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001*

Cornell指數(shù)=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或V6]mm氯沙坦降低糖尿病的發(fā)生率LindholmkLH,etal.JHypertens.2002;20:1879–1886.結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯沙坦治療組242例患者發(fā)生糖尿病，明顯低于阿替洛爾組的320例患者，相對(duì)危險(xiǎn)降低了25%，p<0.00125%P<0.001發(fā)生糖尿病患者比例(%)月阿替洛爾氯沙坦氯沙坦降低