附件1換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)（蓋章）：辦公電話：傳真電話：郵政編碼：聯(lián)系人：申請(qǐng)日期：年月日1、本申請(qǐng)表中的封面、表一、表二的內(nèi)容由企業(yè)按實(shí)際情況打印填寫；2本申請(qǐng)表中表三的內(nèi)容由檢查組現(xiàn)場檢查核實(shí)后填寫，被檢查企業(yè)意見由企業(yè)填寫，檢查意見審核由市局認(rèn)證中心填寫。3、本申請(qǐng)表零售（零售連鎖）企業(yè)填報(bào)一式二份（市、縣區(qū)級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局各一份）。4、本申請(qǐng)表中表四的內(nèi)容由縣區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局填寫。5、本申請(qǐng)表中表五的審批意見分別由市食品藥品監(jiān)督管理局簽注。6、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。企業(yè)名稱建立日期

注冊(cè)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式零售連鎖口零售企業(yè)口法人代表學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格質(zhì)量負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格質(zhì)管員技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格驗(yàn)收員學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格養(yǎng)護(hù)員學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格經(jīng)營范圍處方藥口、非處方藥口中藥材口、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)原料藥口、化學(xué)藥制劑口抗生素口、生物制品（除疫苗外）口、GSP證書編號(hào)許可證編號(hào)發(fā)證日期從業(yè)人員數(shù)總數(shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)總數(shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它企業(yè)基本情況（企業(yè)填寫）表二

所屬經(jīng)營單位情況填報(bào)企業(yè)：（蓋章）序號(hào)名稱地址經(jīng)營方式負(fù)責(zé)人備注

表三現(xiàn)場檢查情況（檢查組填寫）檢查組成員姓名（簽字）所在單位檢查項(xiàng)目組長：組員：組員：被檢查企業(yè)意見企業(yè)法人（負(fù)責(zé)人）簽字：（蓋章）年月日現(xiàn)場檢查情況檢查組長簽字：年月日檢查意見審核（認(rèn)證中心）負(fù)責(zé)人簽字：年月日

表四初審意見（縣區(qū)局填寫）上一年度有無經(jīng)營假劣藥品問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查情況經(jīng)辦人：年月日初審*意見審查人：年月日（蓋章）

核準(zhǔn)的內(nèi)容、事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址一倉庫地址二法人（負(fù)責(zé)人）經(jīng)營方式零售連鎖□零售企業(yè)□質(zhì)量負(fù)責(zé)人許可證編號(hào)質(zhì)管員許可證有效期自年月日至年月日經(jīng)營范圍處方藥口、非處方藥口中藥材□、中藥飲片□、中成藥口、化學(xué)原料藥口、化學(xué)藥制劑□抗生素□、生物制品（除疫苗外）□、審批*意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見科室負(fù)責(zé)人：年月