特殊建設(shè)工程消防設(shè)計審查申請表工名：***印章） 申日期：****年*月**建設(shè)單位****聯(lián)系人***聯(lián)系電話***********工程地址****類 別?新建 □擴(kuò)建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）建設(shè)工程規(guī)劃許可文件（依法需辦理的）****臨時性建筑批準(zhǔn)文件（依法需辦理的）特殊消防設(shè)計□是 ?否建筑高度大于250m的建筑采取加強(qiáng)性消防設(shè)計措施□是 ?否工程投資額（萬元）****（）****特殊建設(shè)工程情形（詳見背面）□（一）□（二）□（三）□（四）?（五）□（六）□（七）□（八）□（九）□（十）□（十一）□（十二）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人（身份證號）項目負(fù)責(zé)人（身份證號）聯(lián)系電話（移動電話和座機(jī)）建設(shè)單位********張三（****）李六（****）0371-*****/139****設(shè)計單位********李四（****）張四（****）0371-*****/139****技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)********王五（****）孫三（****）0371-*****/139****建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)層數(shù)（m）（m）占地面積（）（）地上地下地上地下******************************************************□裝飾裝修裝修部位?頂棚?墻面?地面?隔斷?固定家具?裝飾織物□其他m）***裝修所在層數(shù)**□改變用途使用性質(zhì)***原有用途**□建筑保溫材料類別?A □B1 □B2保溫所在層數(shù)**保溫部位**保溫材料**消防設(shè)施及其他?室內(nèi)消火栓系統(tǒng) ?室外消火栓系統(tǒng) ?火災(zāi)自動報警系統(tǒng)?自動噴水滅火系統(tǒng)?氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □其他滅火系統(tǒng) ?疏散指示標(biāo)志?消防應(yīng)急照明 ?防煙排煙系統(tǒng) ?消防電梯 ?滅火器 □其他工程簡要說明《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計審查申請表》中“工程簡要說明”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）逐一填寫各層使用功能，建筑的防火設(shè)計類別；（2）裝修工程應(yīng)注明裝修場所的具體使用情況，是否改變所在建筑原防火設(shè)計類別的消防設(shè)計；（3）工程消防設(shè)計文件變更的，應(yīng)注明具體情況；（4）城市隧道工程應(yīng)注明隧道工程類型（如山體隧道、河底隧道等）；（5）除房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程以外的其他類建設(shè)工程，應(yīng)注明行業(yè)主管部門的相關(guān)工程審批情況；（6）如該建設(shè)工程進(jìn)行特殊消防設(shè)計，應(yīng)注明設(shè)計采用的國際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的名稱及中文翻譯文本的名錄；（7）建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細(xì)闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱等;（8）其他相關(guān)情況（背面有正文）特殊建設(shè)工程情形：（一）總建筑面積大于二萬平方米的體育場館、會堂，公共展覽館、博物館的展示廳；（二）總建筑面積大于一萬五千平方米的民用機(jī)場航站樓、客運車站候車室、客運碼頭候船廳；（三）總建筑面積大于一萬平方米的賓館、飯店、商場、市場；（四）業(yè)性室內(nèi)健身、休閑場館，醫(yī)院的門診樓，大學(xué)的教學(xué)樓、圖書館、食堂，勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間，寺廟、教堂；（五）廳等室內(nèi)兒童活動場所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學(xué)校的教學(xué)樓、圖書館、食堂，學(xué)校的集體宿舍，勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍；（六）（七）國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑；（八）城市軌道交通、隧道工程，大型發(fā)電、變配電工程；（九）易燃易爆氣體和液體的充裝站、供應(yīng)站、調(diào)壓站；（十）國家機(jī)關(guān)辦公樓、電