醫(yī)療質量管理的實踐與思考

12021/5/7目錄一、醫(yī)院簡介二、質量管理的歷史與現(xiàn)狀三、質量管理方法的交融四、質量管理體系五、我們的實踐與思考22021/5/7一、醫(yī)院簡介32021/5/71952年6月19日建院

原名北京蘇聯(lián)紅十字醫(yī)院42021/5/7毛澤東主席、劉少奇副主席、周恩來總理、朱德委員長親筆為醫(yī)院題詞52021/5/71957年蘇聯(lián)政府將醫(yī)院正式移交我國。1970年周恩來總理定名為“北京友誼醫(yī)院”。62021/5/7國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心72021/5/7二、醫(yī)院質量管理的歷史與現(xiàn)狀82021/5/7現(xiàn)狀92021/5/7歷史1913年美國外科醫(yī)生協(xié)會（AmericanCollegeofSurgeons，ACS）成立，提出醫(yī)院發(fā)展的目標：醫(yī)療質量的標準化。1966年美國公共衛(wèi)生學者多那比第安（AvedisDonabedian）提出醫(yī)療質量內涵三維結構“SPO”。102021/5/79、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:53:3316:53:3316:532/3/20234:53:33PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:53:3316:53Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:53:3316:53:3316:53Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:53:3316:53:33February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:53:33下午16:53:332月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:53下午2月-2316:53February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:53:3316:53:3303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:53:33下午4:53下午16:53:332月-23112021/5/7歷史與現(xiàn)狀S-structure結構設施、設備、人員、技術、制度、流程、環(huán)境、體系、方法......P-process過程討論、執(zhí)行、督導、檢查、持續(xù)改進......O-outcome指標效率、質量、運營、安全......122021/5/7歷史與現(xiàn)狀基礎質量structure環(huán)節(jié)質量process終末質量outcomes132021/5/7三、質量管理方法的交融142021/5/7質量管理方法的交融

F.W.泰勒朱蘭愛德華茲.戴明石川馨愛德華.費根鮑姆AvedisDonabedian152021/5/7質量管理方法的交融美國波多里奇國家質量獎歐洲質量獎石川馨獎中國質量獎162021/5/7四、質量管理體系172021/5/7質量管理體系組織體系制度體系流程體系方法體系督導體系指標體系182021/5/7組織體系192021/5/7決策層（質量與安全管理委員會）管理層（質量管理辦公室和其他職能部門）執(zhí)行層（科室質控小組）202021/5/7醫(yī)院質量與安全管理委員會醫(yī)療質量管理委員會科研教學質量管理委員會后勤質量與安全管理委員會經(jīng)濟運行管理委員會物資裝備管理委員會人力資源管理委員會教學管理委員會科研倫理委員會護理質量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會手術管理委員會臨床輸血管理委員會藥事與藥學服務管理委員會抗菌藥物管理委員會病案質量管理委員會............首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7“參謀部”：“多軍種作戰(zhàn)”（醫(yī)療、護理、信息、統(tǒng)計......）“協(xié)同部隊”：其他職能部門，“N+X”“直屬部隊”：各科質量管理專員222021/5/7制度體系以十八項核心制度為基準。各家醫(yī)院根據(jù)自身實際情況，涉及數(shù)百項至千余項。232021/5/7流程體系既往：從管理角度設計流程現(xiàn)在：從患者角度設計流程例如：門診服務流程、入出院服務流程、糾紛投訴流程、醫(yī)保報銷流程、督導檢查流程、持續(xù)改進流程......242021/5/7方法體系TQC“八大原則，五大要素”252021/5/7QCC7大手法腦力激蕩法甘特圖直方圖特性要因法雷達圖柏拉圖層別圖......262021/5/7RCA“雙向魚骨圖”，“5W1E”272021/5/7PDCA282021/5/7卓越績效管理“7大環(huán)節(jié)”“兩個三角”“定標桿”292021/5/7DRGs2018年國家衛(wèi)計委主推工作“前世今生”基礎：信息化、病案首頁信息規(guī)范填報、作用：規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，合理控費，客觀評價醫(yī)院302021/5/7督導體系穩(wěn)定訓練有素的管理員隊伍充分的基礎數(shù)據(jù)來源——“信息化”廣泛的反饋機制——滿意度調查、缺陷管理.....制度化的督導檢查有力的管理手段——與績效掛鉤312021/5/7指標體系“綜合醫(yī)院等級評審標準（2011版）第七章效率、質量、圍手術期、不良事件、運營......各醫(yī)院根據(jù)自身實際可以增添指標充分依賴信息化322021/5/7五、我們的實踐與思考332021/5/7例：醫(yī)院質量管理辦公室定位342021/5/7例：執(zhí)行層--以科室質量小組為抓手設立活動記錄本加強培訓規(guī)范科室工作下達指標352021/5/7以數(shù)據(jù)分析為突破口

362021/5/7以數(shù)據(jù)分析為突破口372021/5/7382021/5/7患者人群分析392021/5/7患者滿意度調查。402021/5/7412021/5/7戰(zhàn)略績效測量422021/5/7不良事件上報系統(tǒng)432021/5/7不良事件上報流程442021/5/7醫(yī)療服務能力

MDC組DRG組覆蓋情況有效占比MDC個數(shù)百分比MDC-名稱013.85%MDCW燒傷

90%-

726.92%MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCL腎臟及泌尿疾病及功能障礙MDCG消化系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCN女性生殖疾病及功能障礙MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCM男性生殖疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙80%-934.62%MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCS感染及寄生蟲疾病MDCK內分泌、營養(yǎng)、代謝疾病MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病MDCQ血液、造血系統(tǒng)及免疫疾病和功能障礙70%-415.38%MDCZ多發(fā)嚴重創(chuàng)傷MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCA先期分組疾病及相關操作50%-13.85%MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應40%-

311.54%MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCT精神疾病及功能障礙MDCYHIV感染疾病及相關操作20%-13.85%MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙總計26100.00%

科學評價醫(yī)療服務能力與治療疾病覆蓋類型的范圍評價醫(yī)院：綜合、?？茖W科：覆蓋領域、學科能力宏觀把控醫(yī)院整體發(fā)展缺項綠區(qū)：體現(xiàn)優(yōu)勢學科，完善白區(qū)：病源較少黃區(qū)：需要進一步分析，加強管理可以改進，重點關注首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7醫(yī)療服務能力

各MDC組DRG覆蓋情況主要疾病分類

DRGs個數(shù)

我院

差值

百分比

MDCA先期分組疾病及相關操作

7

5

2

71.43%

MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙

60

53

7

88.33%

MDCC眼疾病及功能障礙

22

20

2

90.91%

MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙

42

39

3

92.86%

MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙

60

53

7

88.33%

MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙

118

89

29

75.42%

MDCG消化系統(tǒng)疾病及功能障礙

56

53

3

94.64%

MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙

51

50

1

98.04%

MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙

80

59

21

73.75%

MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病

34

29

5

85.29%

MDCK內分泌、營養(yǎng)、代謝疾病

22

19

3

86.36%

MDCL腎臟及泌尿

41

40

1

97.56%

MDCM男性生殖

14

13

1

92.86%

MDCN女性生殖

16

15

1

93.75%

MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期

33

29

4

87.88%

MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病

19

9

10

47.37%

MDCQ血液、造血系統(tǒng)及免疫疾病和功能障礙

19

16

3

84.21%

MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤

35

30

5

85.71%

MDCS感染及寄生蟲疾病

16

14

2

87.50%

MDCT精神疾病及功能障礙

11

5

6

45.45%

MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙

4

1

3

25.00%

MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應

21

12

9

57.14%

MDCW燒傷

12

--

---

--

MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況

17

15

2

88.24%

MDCYHIV感染疾病及相關操作

7

3

4

42.86%

MDCZ多發(fā)嚴重創(chuàng)傷

9

7

2

77.78%

總計

826

678

148

對于未覆蓋的病例，首先做好分析，是編碼問題還是學科發(fā)展問題。DRGs組數(shù)隨著發(fā)展會逐步增加，不可能完全覆蓋，應科學分析結合自身實際，適度擴大病種覆蓋范圍。走自己的路，讓別人跟著我走路！首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7醫(yī)療服務效率

時間效率指數(shù)費用效率指數(shù)重點分析，差異化管理療效好，費用高，新技術？？？物美價廉，加快周轉社會經(jīng)濟效益雙豐收象限時間效率指數(shù)費用效率指數(shù)例數(shù)百分比第一象限++11617.11%第二象限-+639.29%第三象限--40760.03%第四象限+-9213.57%數(shù)值含義=1接近平均水平＜1醫(yī)療費用較低住院時間較短＞1醫(yī)療費用較低住院時間較短首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7為科室梳理主要DRGs組優(yōu)化病種結構有選擇性的收治患者首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7例：心內科MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙總組數(shù)科室覆蓋組數(shù)未覆蓋組數(shù)覆蓋率手術組4573815.56%非手術室手術2519676.00%內科組4839981.25%合計118655355.08%循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙未涵蓋DRG組DRG權重2非手術室手術FM15-經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架植入，不伴合并癥與伴隨病1.60FM17-經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架植入，不伴合并癥與伴隨病，住院5天之內死亡或者轉院1.27FM23-經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈非藥物洗脫支架植入，伴重要或一般合并癥與伴隨病2.15FM25-經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈非藥物洗脫支架植入，不伴合并癥與伴隨病1.97FM35-經(jīng)皮心血管操作及其他心血管治療，不伴合并癥與伴隨病0.99FM59-外周靜脈經(jīng)皮血管內檢查和/或治療1.193內科組FR15-急性心肌梗死，不伴合并癥與伴隨病0.73FS27-冠狀動脈粥樣硬化，不伴合并癥與伴隨病，住院5天之內死亡或轉院0.37FU27-嚴重心律失常及心臟停搏，不伴合并癥與伴隨病，住院5天之內死亡或者轉院0.47FV16-先天性心臟病<17歲0.27FW11-靜脈栓塞，伴重要合并癥與伴隨病1.03FW15-靜脈栓塞，不伴合并癥與伴隨病0.62FW31-外周靜脈其他疾患，伴重要合并癥與伴隨病0.91FW33-外周靜脈其他疾患，伴合并癥與伴隨病0.62FW35-外周靜脈其他疾患，不伴合并癥與伴隨病0.37雖然覆蓋率低，但是進一步分析發(fā)現(xiàn)未覆蓋的DRGs組不能說明學科發(fā)展存在問題首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7例—神經(jīng)內科（科室需加強管理病種）第一象限重點分析，差異化管理第二象限加強費用管理第四象限加快周轉臨床路徑的再造與優(yōu)化首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7為科室梳理相應MDC的高權重DRGsMDC-DRG2-非手術室手術權重MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙2.00FP11-自動復律除顫器（AICD）植入或再植，伴重要合并癥與伴隨病4.77FK19-循環(huán)系統(tǒng)診斷伴隨呼吸機支持3.54FP15-自動復律除顫器（AICD）植入或再植，不伴合并癥與伴隨病3.49FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并癥與伴隨病2.90FN13-永久起搏器植入，伴合并癥與伴隨病2.49FM21-經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈非藥物洗脫支架植入，伴AMI/HF/SHOCK2.47FM11-經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架植入，伴AMI/HF/SHOCK2.40FL19-經(jīng)皮心臟射頻消融術和/或心臟冷凍消融術，伴房顫和/或房撲2.34FN15-永久性起搏器植入，不伴合并癥與伴隨病2.25FM23-經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈非藥物洗脫支架植入，伴重要或一般合并癥與伴隨病2.15FN39-除裝置再植外的心臟起搏器更新2.07MDC-DRG2-手術組權重MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙4.03FE51-大血管外科三級手術，伴重要合并癥與伴隨病7.82FE53-大血管外科三級手術，伴合并癥與伴隨病7.19FB45-微創(chuàng)瓣膜植入術，不伴合并癥與伴隨病6.48FB71-心臟瓣膜置換術，伴重要合并癥與伴隨病6.47FB61-直視下心臟瓣膜成形術，伴重要合并癥與伴隨病6.22FB51-閉式心臟瓣膜擴張術，伴重要合并癥與伴隨病6.17FE55-大血管外科三級手術，不伴合并癥與伴隨病6.11FB41-微創(chuàng)瓣膜植入術，伴重要合并癥與伴隨病5.91FE71-大血管外科一級手術，伴重要合并癥與伴隨病5.75FB19-心臟輔助系統(tǒng)植入5.66FB29-心臟瓣膜手術，伴心導管操作5.52FC19-冠狀動脈搭橋，伴PTCA5.51FC23-冠狀動脈搭橋，伴心導管操作，伴合并癥與伴隨病5.27FD19-瓣膜手術之外的先天性心臟病復雜手術5.17FC31-冠狀動脈搭橋，伴重要合并癥與伴隨病5.04FB75-心臟瓣膜置換術，不伴合并癥與伴隨病5.00FE73-大血管外科一級手術，伴合并癥與伴隨病4.95FE61-大血管外科二級手術，伴重要合并癥與伴隨病4.93FE63-大血管外科二級手術，伴合并癥與伴隨病4.86FC41-經(jīng)皮心臟瓣膜手術，伴有重要合并癥與伴隨病4.70FC25-冠狀動脈搭橋，伴心導管操作，不伴合并癥與伴隨病4.69FE65-大血管外科二級手術，不伴合并癥與伴隨病4.68FB65-直視下心臟瓣膜成形術，不伴合并癥與伴隨病4.52FB55-閉式心臟瓣膜擴張術，不伴合并癥與伴隨病4.38FC35-冠狀動脈搭橋，不伴合并癥與伴隨病4.22FD23-先天性心臟病常規(guī)手術，伴合并癥與伴隨病4.19MDC-DRG-內科組權重MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙0.82

FR11-急性心肌梗死，伴重要合并癥與伴隨病2.21FR21-心力衰竭、休克，伴重要合并癥與伴隨病1.63FU21-嚴重心律失常及心臟停搏，伴重要合并癥與伴隨病1.61FT19-感染性心內膜炎1.52FR13-急性心肌梗死，伴合并癥與伴隨病1.42FU11-瓣膜疾患，伴重要合并癥與伴隨病1.28FV11-先天性心臟病，伴重要合并癥與伴隨病1.15FS11-心絞痛，伴重要合并癥與伴隨病1.10FS21-冠狀動脈粥樣硬化，伴重要合并癥與伴隨病1.08FR23-心力衰竭、休克，伴合并癥與伴隨病1.08FW21-外周動脈疾患，伴重要合并癥與伴隨病1.03FW11-靜脈栓塞，伴重要合并癥與伴隨病1.03FX11-其他循環(huán)系統(tǒng)診斷，伴重要合并癥與伴隨病1.00FX13-其他循環(huán)系統(tǒng)診斷，伴合并癥與伴隨病0.97FU31-心律失常及傳導障礙，伴重要合并癥與伴隨病0.94FW31-外周靜脈其他疾患，伴重要合并癥與伴隨病0.91FT21-高血壓，伴重要合并癥與伴隨病0.88FV21-暈厥及/或虛脫，伴重要合并癥與伴隨病0.88FU23-嚴重心律失常及心臟停搏，伴合并癥與伴隨病0.85首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7術后監(jiān)護權重例數(shù)平均住院日（天）例均住院費用（元）DRG術后未進ICU進ICU術后未進ICU進ICU術后未進ICU進ICUAB19-肝移植10.66199933.8428.27161994184311HB15-胰、肝切除及/或分流手術，不伴合并癥與伴隨病3.22694417.3213.204866930645GB23-小腸、大腸，直腸的大手術，伴合并癥與伴隨病3.442273016.7016.704588565210GB11-食管、胃、十二指腸大手術，伴重要合并癥與伴隨病4.151121019.6022.105930170460GB33-食管、胃、十二指腸其他手術，伴合并癥與伴隨病1.7876912.1811.672974436679GD15-具有復合診斷的闌尾切除術，不伴合并癥與伴隨病0.522873.182.4369137097HB11-胰、肝切除及/或分流手術，伴重要合并癥與伴隨病4.5817617.2923.0052158120186高難度手術量增加需加強與ICU等平臺科室的合作術前評估需術后進入ICU的患者術后及時進入ICU首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7例：兒科DRG覆蓋情況出院病例數(shù)1829其中：分析病例數(shù)1729

住院時間60天及以上1

未入組99入組率94.53%DRGs組數(shù)72覆蓋90%出院患者的DRGs組數(shù)8重點管理病種占比11.11%我院DRGs組數(shù)678MDC主要疾病分組DRG組數(shù)科室DRG組數(shù)覆蓋率MDCA先期分組疾病及相關操作7---MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙60711.67%MDCC眼疾病及功能障礙22---MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙4224.76%MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙601321.67%MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙11832.54%MDCG消化系統(tǒng)疾病及功能障礙56916.07%MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙5159.80%MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙8011.25%MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病3438.82%MDCK內分泌、營養(yǎng)、代謝疾病2229.09%MDCL腎臟及泌尿疾病及功能障礙41512.20%MDCM男性生殖疾病及功能障礙1417.14%MDCN女性生殖疾病及功能障礙16---MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期33---MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病19947.37%MDCQ血液、造血系統(tǒng)及免疫疾病和功能障礙19421.05%MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤3512.86%MDCS感染及寄生蟲疾病16637.50%MDCT精神疾病及功能障礙11---MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙4---MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應2114.76%MDCW燒傷12---MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況17---MDCYHIV感染疾病及相關操作7---MDCZ多發(fā)嚴重創(chuàng)傷9---合計826728.72%首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2021/5/7未入組99例57例