急性冠脈綜合征急診快速診療指南

—中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會

2021/4/261精品PPT模板2021/4/262精品PPT模板

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中NSTEMI與UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。2021/4/263精品PPT模板

ＡＣＳ的發(fā)病率在我國依然呈逐加的態(tài)勢，而且絕大多數(shù)ＡＣＳ患者首診于急診科。２０１６年４月，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社共同制定并發(fā)布了《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》〔１〕，對于縮短ＡＣＳ患者從首次醫(yī)療接觸（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到治療的時間、規(guī)范ＡＣＳ的急診診治流程、尤其強化包括靜脈溶栓在內(nèi)的早期再灌注治療起到了積極的指導(dǎo)作用。2021/4/264精品PPT模板

３年來，ＡＣＳ的診治又取得了重要進展，為保證學(xué)術(shù)的先進性，并在實踐上與國內(nèi)外新的指南接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會與國家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診急救分會組織，會同相關(guān)專家對２０１６年的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》進行修訂，發(fā)布《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（２０１９）》，進一步推進ＡＣＳ在急診科（含院前急救）與相關(guān)學(xué)科的科學(xué)化管理。2021/4/265精品PPT模板2021/4/266精品PPT模板2021/4/267精品PPT模板ACS病理生理斑塊崩解、破裂及侵蝕UANSTEMISTEMINSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS血栓形成柳州市工人醫(yī)院胸痛中38153472021/4/268精品PPT模板CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS柳州市工人醫(yī)院胸痛中38153472021/4/269精品PPT模板急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)柳州市工人醫(yī)院胸痛中38153472021/4/2610精品PPT模板9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:28PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3心肌梗死全球統(tǒng)一定義（第三版）2012年-德國慕尼黑ESC大會

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限）并至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：

（1）

缺血癥狀；

（2）

新發(fā)生的缺血性ECG改變：新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；

（3）

ECG病理性Q波形成；（4）

影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；

（5）

冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。2021/4/2612精品PPT模板(三)臨床分類1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死2021/4/2613精品PPT模板１.ACS的診治規(guī)范流程

ACS患者的診治需要由多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科組成的胸痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后盡可能短的時間內(nèi)實施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療。2021/4/2614精品PPT模板2021/4/2615精品PPT模板不同來院途徑的STEMI再灌注治療策略總流程圖2021/4/2616精品PPT模板2、ＡＣＳ初始診斷

胸痛患者及(或)目擊者呼叫院前急救體系或是胸痛患者首診于急診科,皆應(yīng)快速詢問病史、體格檢查、評估生命體征,并在FMC后盡可能短的時間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)心電圖(ECG),心肌損傷標(biāo)記物檢查,作出初始診斷。若患者出現(xiàn)心臟驟停或心源性休克.急性心力衰竭等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危急情況,應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或相應(yīng)的血流動力學(xué)支持.2021/4/2617精品PPT模板臨床表現(xiàn)

胸痛或胸悶不適是ＡＣＳ患者最常見的臨床表現(xiàn)，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的癥狀可不典型，應(yīng)予注意。2021/4/2618精品PPT模板ECG對STEMI的診斷有特殊價值①至少２個相鄰導(dǎo)聯(lián)Ｊ點后新出現(xiàn)ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２－Ｖ３導(dǎo)聯(lián)≥０．２５ｍｖ（＜４０歲，男性）、≥０．２ｍｖ（≥４０歲，男性）或≥０．１５ｍｖ（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥０．１ｍｖ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低。②新出現(xiàn)的完全左束支阻滯。③超急性期Ｔ波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。單次ＥＣＧ對ＮＳＴＥ－ＡＣＳ診斷價值有限，宜連續(xù)、動態(tài)記錄。2021/4/2619精品PPT模板

心肌肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物，ｃＴｎ＞９９ｔｈ正常參考值上限（ＵＬＮ）提示心肌損傷，有診斷意義，但應(yīng)注意非冠脈事件的ｃＴｎ升高。高敏感方法檢測的ｃＴｎ稱為高敏肌鈣蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有條件者，首選ｈｓ－ｃＴｎ檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔１～３ｈ再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若增高超過２０％，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ＡＣＳ可能，則在３～６ｈ后重復(fù)檢查。

由16年指南的間隔1~2h、增高30%更新為間隔1~3h、增高20%2021/4/2620精品PPT模板新指南增加：

若不能檢測ＴＮＩ／Ｔ，應(yīng)用肌酸激酶同工酶－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）質(zhì)量檢測來替代，后者還可評價溶栓治療效果以及在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增高階段評價有無再梗死或梗死病灶擴大。ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎｇ）為“在患者醫(yī)療現(xiàn)場因?qū)嵤┽t(yī)療措施所需而進行的即時檢驗”?；冢校希茫跃哂袃x器小型化、操作簡單化、結(jié)果報告即時化、不受時間與地點限制的特點，應(yīng)充分認(rèn)識其在ＡＭＩ診治時效性方面的特殊意義，建議在院（救護車）、急診科（室）推廣使用并加強管理。2021/4/2621精品PPT模板系統(tǒng)評價患者病情與鑒別相關(guān)急重癥

在初始診斷基礎(chǔ)上，常規(guī)檢查心臟功能標(biāo)記物利鈉肽（ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚體及凝血功能、血糖、血脂、電解質(zhì)與肝腎功能以及動脈血氣分析和血乳酸等，有益于全面評價病情和不良風(fēng)險。影像學(xué)檢查對于疑似ＡＣＳ的患者有一定診斷意義。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急重癥。見表１和表２。2021/4/2622精品PPT模板證據(jù)水平由B下降至C。變?yōu)閷＜乙庖姽沧R和/或小型研究、回顧性和注冊研究由變異性心絞痛更新為血管痙攣性心絞痛2021/4/2623精品PPT模板變異型心絞痛，繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關(guān)，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型，它能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。2021/4/2624精品PPT模板3、風(fēng)險評估ＡＣＳ患者的風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況動態(tài)考量（表３）。2021/4/2625精品PPT模板①STEMI

高齡、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ明顯升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。

溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動力學(xué)異常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為ＳＴＥＭＩ危險分層提供重要信息。2021/4/2626精品PPT模板②NSTEMI-ACS1、缺血風(fēng)險：ＧＲＡＣＥ評分對ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險評估，其積分參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈搏、血肌酐、就診時的Ｋｉｌｌｉｐ分級、入院時心臟驟停、心肌壞死標(biāo)志物升高和ＳＴ段改變。在ＧＲＡＣＥ評分基礎(chǔ)上，ＧＲＡＣＥ２．０風(fēng)險計算可直接評估住院、６個月、１年和３年的病死率，同時還能提供１年死亡或心肌梗死的聯(lián)合風(fēng)險。ＴＩＭＩ危險積分包括７項指標(biāo)［年齡≥６５歲、≥３個冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü跔顒用}狹窄≥５０％）、過去７ｄ內(nèi)服用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（２４ｈ內(nèi)發(fā)作≥２次）、ＳＴ段偏移≥０．５ｍｍ和心肌損傷標(biāo)志物增高］，每項１分。ＴＩＭＩ評分使用簡單，但其識別精度不如ＧＲＡＣＥ評分和ＧＲＡＣＥ２．０風(fēng)險計算。2021/4/2627精品PPT模板2、出血風(fēng)險對于接受冠狀動脈造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ評分對嚴(yán)重出血具有合理的預(yù)測價值。ＣＲＵＳＡＤＥ評分考慮基線患者特征（女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中）、入院時的臨床參數(shù)（心率、收縮壓和心力衰竭體征）和入院時實驗室檢查（血細(xì)胞比容，校正后的肌酐清除率），用以評估患者住院期間發(fā)生出血事件的可能性。2021/4/2628精品PPT模板

NSTE-ACS患者的GRACE評分評估2021/4/2629精品PPT模板2021/4/2630精品PPT模板國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)共同推薦出血評估的有效工具——CRUSADE出血評分EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67CRUSADE出血評分中文版手機軟件（搜索“出血評分公式”可從蘋果APPStore獲得iOS版，由安卓市場獲得安卓版）2021/4/2631精品PPT模板CRUSADE評分>30的出血患者：

院內(nèi)死亡風(fēng)險升高2-3倍Circulation.2009;119:1873-18822021/4/2632精品PPT模板4、ACS的治療4.1常規(guī)處理：ＡＣＳ的一般性常規(guī)處理包括多功能心電監(jiān)護、吸氧（有低氧血癥時）、開放靜脈通道以及必要的鎮(zhèn)痛（如使用嗎啡）等。4.2基本治療：ＡＣＳ的抗血小板、抗凝、抗缺血治療等是基本治療，見表４～６。①抗血小板和抗凝藥物抗血小板藥物：環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、Ｐ２Ｙ１２受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班等）。②抗凝藥物：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、比伐盧定。2021/4/2633精品PPT模板

低分子肝素（依諾肝素）皮下注射使用方便，無需實驗室監(jiān)測；磺達肝癸鈉是有效性－安全性綜合評估最佳的凝血因子Ⅹａ抑制劑（2.5mg，１次／ｄ，皮下注射）；比伐盧定靜脈注射0.75mg/kg，繼而1.75mg/(kg.h）靜脈滴注維持４ｈ。新指南更新2021/4/2634精品PPT模板指南新提出2021/4/2635精品PPT模板③腎功能不全的ＡＣＳ患者抗血小板與抗凝治療：ＡＣＳ患者中大約有３０％合并腎功能不全，這部分患者的預(yù)后更差，院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也更高〔５〕?？寡“逅幬锖涂鼓幬锏念愋秃蛣┝繎?yīng)基于腎功能的評估進行相應(yīng)調(diào)整。④血小板減少患者的抗栓治療：ＡＣＳ患者接受抗栓治療時，若出現(xiàn)血小板減少＜１００×１０９／Ｌ（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值下降＞５０％），應(yīng)暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類藥物，觀察病情變化。如治療前有明確的血小板減少至３０×１０９／Ｌ～４０×１０９／Ｌ，抗栓治療要慎重，選擇對血小板減少影響最小的藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向。2021/4/2636精品PPT模板4.3急診再灌注治療ＳＴＥＭＩ患者的早期再灌注治療至關(guān)重要,主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏ－ｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，PCI）和經(jīng)靜脈溶栓治療，少數(shù)患者需要緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇCABG）。2021/4/2637精品PPT模板⑴溶栓治療①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治療：溶栓治療快速、簡便，在不具備ＰＣＩ條件的醫(yī)院或因各種原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓，見表７～８。期望門－針時間（ｄｏｏｒｔｏｎｅｅｄｌｅ）小于３０ｍｉｎ。②ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者不行溶栓治療。

2021/4/2638精品PPT模板STEMI患者靜脈溶栓治療的推薦意見及禁忌癥2021/4/2639精品PPT模板指南更新：發(fā)病3h內(nèi)的患者溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似，有條件時可在救護車上開始溶栓治療。推薦類別由應(yīng)當(dāng)考慮更新為給予推薦\是適應(yīng)癥。新提出：發(fā)病3~12h行溶栓治療，其療效不及直接PCI，但仍能獲益。2021/4/2640精品PPT模板

臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）和非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶等）兩大類，前者的溶栓再通率高，更適合溶栓治療使用，后者再通率較低，出血風(fēng)險高，現(xiàn)已漸少用。2021/4/2641精品PPT模板

常用溶栓藥物的種類與用法

阿替普酶（ｒｔＰＡ）：采?。梗埃恚椋罱o藥法：先靜脈推注１５ｍｇ，繼而３０ｍｉｎ內(nèi)靜脈滴注０．７５ｍｇ／ｋｇ（最大劑量不超過５０ｍｇ），其后６０ｍｉｎ內(nèi)再給予０．５ｍｇ／ｋｇ（最大劑量不超過３５ｍｇ）靜脈滴注。瑞替普酶（ｒＰＡ）：１０ＭＵ緩慢靜脈注射（２ｍｉｎ以上），間隔３０ｍｉｎ同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。替奈普酶（ｒｈＴＮＫ－ｔＰＡ）：１６ｍｇ／支用注射用水３ｍｌ稀釋后５～１０ｓ靜脈注射。單次給藥，使用方便。重組人尿激酶原（Ｐｒｏ－ＵＫ）：２０ｍｇ溶于１０ｍｌ生理鹽水，３ｍｉｎ內(nèi)靜脈推注，繼以３０ｍｇ溶于９０ｍｌ生理鹽水，３０ｍｉｎ內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：１５０萬Ｕ溶于１００ｍｌ生理鹽水，３０ｍｉｎ內(nèi)靜脈滴注。2021/4/2642精品PPT模板2021/4/2643精品PPT模板新指南更新

特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）溶栓前先給普通肝素６０Ｕ／ｋｇ（最大量４０００Ｕ）靜脈注射，溶栓結(jié)束后以１２Ｕ／（ｋｇ·ｈ）的速度靜脈滴注維持至少４８ｈ，監(jiān)測ＡＰＴＴ，控制在對照值的１．５～２．０倍，其后可改為低分子肝素皮下注射，１次／１２ｈ，連用３～５ｄ。非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶）溶栓后，可根據(jù)監(jiān)測的凝血功能選用普通肝素或低分子肝素。2021/4/2644精品PPT模板血管再通的間接判定指標(biāo)

60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落５０％

cTn峰值提前至發(fā)病12ｈ內(nèi)，CK-MB峰值提前到14ｈ內(nèi)2ｈ內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解2～3ｈ內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓具備上述４項中的２項或２項以上者，考慮再通；但第③和④兩項組合不能判定為再通。2021/4/2645精品PPT模板溶栓的并發(fā)癥溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其應(yīng)警惕顱內(nèi)出血（０.９％～１．０％）及消化道出血，予以相應(yīng)處理。2021/4/2646精品PPT模板⑵溶栓后PCI

為保證溶栓治療的療效確切以及進一步評價病變血管情況，所有經(jīng)靜脈溶栓的患者溶栓后應(yīng)盡早送至ＰＣＩ中心，即使溶栓成功也應(yīng)在溶栓治療２ｈ后、２４ｈ內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管進行血運重建（表９）。2021/4/2647精品PPT模板溶栓后PCI推薦意見臨床溶栓成功后建議由16年3~24h內(nèi)行冠狀動脈粥樣造影更新為2~24h內(nèi)行冠狀動脈粥樣造影2021/4/2648精品PPT模板（3）急診PCI治療

①STEMI患者的PCI

2021/4/2649精品PPT模板②NSTEMI-ACS的PCI：準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊?。對于極高危或高?；颊?，建議采取積極的早期介入策略。

2021/4/2650精品PPT模板⑷ＣＡＢＧ緊急ＣＡＢＧ也是再灌注治療的一種手段，僅在少部分患者中考慮實施：①溶栓治療或ＰＣＩ后仍有持續(xù)的或反復(fù)的缺血。②冠狀動脈造影顯示血管解剖特點不適合行ＰＣＩ。③心肌梗死機械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。2021/4/2651精品PPT模板（5）、急診特殊臨床情況處理①ACS臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制（PPI）聯(lián)用注意事項：ACS患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時常合用PPI以減少消化道出血風(fēng)險。一些研究提示，部分PPI可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與PPI均通過ＣＹＰ２Ｃ１９酶代謝，PPI可競爭性抑制氯吡格雷的作用。

替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代謝途徑，聯(lián)合PPI時不會對藥代動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。PLATO及其亞組研究也證實，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用PPI不影響其抗血小板療效。2021/4/2652精品PPT模板②ＡＣＳ合并消化道出血的處理

急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用ＰＰＩ；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容＞25％或血紅蛋白＞80／L的患者可暫不輸血。ＰＰＩ是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過ＰＰＩ治療和／或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測至少24ｈ，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與ＰＰＩ聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能。2021/4/2653精品PPT模板

③腎功能不全的ACS患者抗栓用藥選擇

慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整2021/4/2654精品PPT模板④ＡＣＳ合并心力衰竭

ＡＣＳ的心功能評價根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，分為暖而干、暖而濕、冷而干、冷而濕四種臨床類型，ＡＭＩ也可應(yīng)用Ｋｉｌｌｉｐ－Ｋｉｍｂａｌｌ分級。對于ＡＣＳ合并心力衰竭患者，除上述處理措施外，盡早使用輔助通氣治療，盡早行超聲心動圖檢查，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。2021/4/2655精品PPT模板評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)2021/4/2656

有肺淤血甚或肺水腫表現(xiàn)的心力衰竭（ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅲ級），采用靜脈袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為一線藥物。若血壓＞９０ｍｍ－Ｈｇ可應(yīng)用血管擴張劑，其中硝酸鹽類（硝酸甘油與硝酸異山梨酯）主要擴張靜脈容量血管、降低心臟前負(fù)荷，較大劑量時可同時降低心臟后負(fù)荷，在不減少每搏量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血，尤其適用。2021/4/2657⑤STEMI患者心源性休克的處理

心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段，６％～１０％的ＳＴＥＭＩ患者合并心源性休克，且住院期間死亡率高達５０％左右。此類患者宜盡早行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建。無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，可先在１５～３０ｍｉｎ內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液２００ｍｌ。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為［5～15μg／（kg·min）］，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺［3～10μg／（kg·min）］。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μｇ／min。2021/4/2658精品PPT模板2021/4/2659精品PPT模板⑥血小板減少患者的抗栓處理

在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜1000000／L（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞50％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至30000～40000／L，抗凝要選擇進一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。2021/4/2660精品PPT模板

6、總結(jié)和展望

ＡＣＳ的診治需要科學(xué)化與規(guī)范化。本指南是從國情出發(fā)、結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南修定的ＡＣＳ急診快速診治的學(xué)術(shù)文件，突出強調(diào)了ＡＣＳ快速診治從ＦＭＣ起始，強化了以急診學(xué)科為首診核心、多學(xué)科參與的救治體系，內(nèi)容簡明、實用，對于提高急診醫(yī)護人員快速診治ＡＣＳ的能力、促進相關(guān)學(xué)科的進一步交叉融合以及完善急診大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)等有深遠(yuǎn)意義。2021/4/2661精品PPT模板謝謝！2021/4/2662精品PPT模板9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:28PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。