腹膜透析與高磷血癥專家解讀12021/5/7

概述

高磷血癥在終末期腎病患者中廣泛存在。越來越多的證據(jù)表明高磷血癥是慢性腎臟病(CKD)患者血管鈣化發(fā)生和進(jìn)展的主要因素，并與心血管疾病發(fā)病率和病死率的增加密切相關(guān)。高磷血癥不僅可導(dǎo)致鈣磷在血管的被動(dòng)沉積，還可以直接誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生鈣化或轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒菢蛹?xì)胞。22021/5/7

在臨床實(shí)踐指南中對(duì)于血磷的控制標(biāo)準(zhǔn)也逐漸嚴(yán)格，2002年K/DOQI推薦血磷水平應(yīng)控制在1．7765mmol/L(5．5mg/d1)以下，而到2009年K/DIGO則指出血磷水平應(yīng)控制在正常范圍。32021/5/7然而臨床上控制血磷水平的現(xiàn)狀卻不容樂觀。在NECOSAD研究中約有40%的腹膜透析(腹透)患者血磷水平大于5．5mg/dl；中國香港的研究發(fā)現(xiàn)無尿的腹透人群中有44%的患者血磷水平在5．5mg/dl以上。因此如何更好地控制腹透患者的高磷血癥是我們有待解決的問題。本文將對(duì)影響腹透患者高磷血癥的幾方面因素進(jìn)行綜述。42021/5/7一、腹透患者飲食雖然腎臟對(duì)于磷清除能力的下降是體內(nèi)磷潴留的最主要因素，但是不同飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于磷攝人量的影響也非常顯著。磷的吸收與蛋白質(zhì)的攝人密切相關(guān)，腹透患者血磷水平的觀察發(fā)現(xiàn)，血磷大于5．5mg/dl的患者每日蛋白攝入量明顯高于血磷小于5．5mg/dl的患者。K/DOQI推薦透析人群蛋白攝入量為1．2g/kg.d。Savica等提議規(guī)律血透的患者應(yīng)該每日蛋白攝人量在1．2～1．4g/kg.d。但是，每天1．2～1．4g/kg蛋白攝人量意味著每天1450～1600mg的磷攝入量，而指南要求每天磷的攝人不超過800mg(僅相當(dāng)于每天0．6g/kg蛋白攝入量)。K/DOQI推薦可參考食物磷/蛋白含量比值進(jìn)行飲食指導(dǎo)，有助于保證充足蛋白質(zhì)的攝入并避免高磷的攝入，此外還列出一些富含磷的非蛋白食物(比如軟飲料和食物添加劑)。我國學(xué)者在對(duì)中國腹透患者蛋白攝入量的研究中發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)腹透患者大多數(shù)未達(dá)到K/DOQI推薦的高蛋白攝入量，蛋白攝人量高于0．94g/kg.d的腹透患者具有更好的營養(yǎng)狀態(tài)及長期預(yù)后。52021/5/7二、磷清除模型與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型因磷酸氫根的相對(duì)分子質(zhì)量僅為96，所以磷的清除模型曾被認(rèn)為是水溶性的小分子毒素。但是，由于磷的親水性特點(diǎn)，磷表面被水分子覆蓋，從而增加了有效的分子量；磷分布在細(xì)胞內(nèi)間隙，通過緩慢的細(xì)胞內(nèi)外溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，分布容積等同于總體重水；并且相對(duì)于尿素，磷并不能自由擴(kuò)散通過細(xì)胞膜，血液循環(huán)中的磷也大約有5%以鈉、鈣及鎂鹽的組分存在。所有這些因素均表明，腹透對(duì)于血磷的清除不同于尿素和其他一些小分子毒素，而更接近于那些中分子毒素，腹膜對(duì)磷的清除是彌散與對(duì)流的總清除結(jié)果。已有研究發(fā)現(xiàn)腹膜對(duì)磷的清除比對(duì)肌酐的清除低20%，比對(duì)尿素的清除低50%，但是比對(duì)β2微球蛋白的清除約高8倍。腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)類型是以腹膜對(duì)肌酐的平衡動(dòng)力學(xué)為特征進(jìn)行分類的。近期研究表明，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性可以影響腹膜對(duì)磷的清除。有研究報(bào)道，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者相對(duì)于腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者有更好的磷清除效果，并觀察到腹膜肌酐的清除是腹膜磷清除的獨(dú)立相關(guān)因素，而并不是腹膜尿素的Kt/V。但也有專家認(rèn)為腹膜磷的清除與肌酐的D/P值相關(guān)性偏弱，提出對(duì)腹膜的磷清除要進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估。62021/5/7三、腹透方式腹透方式對(duì)磷的清除也有一定影響。在高平均、低平均和低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜特性的腹透患者中，即使肌酐清除率相同，持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)對(duì)于磷的清除也明顯高于持續(xù)性環(huán)式腹膜透析(CCPD)，但在高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜特性的腹透患者中并未觀察到兩者對(duì)于磷清除的差別。由于腹膜對(duì)磷的清除呈時(shí)間依賴性，持續(xù)的腹透模式(如CAPD和CCPD)比間斷治療(如夜間間歇腹膜透析(NIPD)對(duì)磷的清除效果更好。一項(xiàng)納入9例腹透患者的交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NIPD對(duì)于磷的清除效果明顯低于CAPD，甚至增加NIPD劑量到26L后仍無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)CAPD(8L)治療對(duì)磷的清除效果。雖然Evenepoel等在一項(xiàng)對(duì)照研究中觀察到，自動(dòng)腹膜透析(APD)和CAPD具有每周相似的磷清除量(2739mg比2790mg)，但APD組患者的血磷水平更高，并且CAPD組患者的腹透磷清除率也有高于APD組患者。而在一項(xiàng)納入18例腹透患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)研究中，Demetriou等發(fā)現(xiàn)增加100%的夜間循環(huán)劑量但無白天交換的CCPD可以明顯提高尿素氮及肌酐的清除，但相比于增加白天交換的CCPD治療仍無法改善對(duì)磷的清除。透析劑量顯然可以影響磷的清除。經(jīng)CAPD治療(4x2L)的成人每周平均磷清除量約為70mmol(2170mg)，而將CAPD治療增加劑量時(shí)(4x3L)每周磷清除量可提高為105mmol(3250mg)。72021/5/7四、磷結(jié)合劑1．含鈣磷結(jié)合劑：臨床上常用的含鈣磷結(jié)合劑有碳酸鈣、醋酸鈣兩種，均能有效降磷并有良好的腸道耐受性。但近年觀察到腹透患者中動(dòng)力缺陷性骨病(adynamicrenalbonedisease，ABD)的發(fā)生率明顯增加。服用含鈣的磷結(jié)合劑、應(yīng)用維生素D以及高鈣透析液是腹透患者發(fā)生ABD的關(guān)鍵因素。關(guān)于腹透患者應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑的研究不多。在血透患者中，鈣鹽和司維拉姆具有相似的降磷作用，但是服用含鈣磷結(jié)合劑組與司維拉姆組相比，其高鈣血癥(16比5)、冠狀動(dòng)脈鈣化(25比6)以及大動(dòng)脈鈣化(28比5)發(fā)生率均較高。在RIND研究中服用醋酸鈣治療組4年后的全因死亡率明顯高于司維拉姆治療組(10．6比5．3)。但在Care和DCOR研究中并沒有發(fā)現(xiàn)相同結(jié)果。目前，這些研究尚無一致的定論，但可以肯定的是鈣鹽對(duì)于降磷的有效性以及可能潛在的引起血管鈣化的危險(xiǎn)性。K/DIGO指南推薦應(yīng)合理利用血管鈣化的資料來指導(dǎo)慢性腎臟?。V物質(zhì)和骨異常(CKD—MBD)的治療，在出現(xiàn)動(dòng)脈鈣化、ABD及持續(xù)低甲狀腺素水平時(shí)應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的劑量。82021/5/72．非鋁非鈣的磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆是第1個(gè)不含鋁和鈣的磷結(jié)合劑。最近一項(xiàng)對(duì)317例加拿大腹透患者的調(diào)查表明，司維拉姆能夠有效改善CKD—MBD各項(xiàng)指標(biāo)，并減少鈣攝入的劑量。司維拉姆常見的不良反應(yīng)包括消化不良、腹瀉、惡心、便秘和代謝性酸中毒，其在腹透患者中不良反應(yīng)的研究也很少見。對(duì)89例腹透患者調(diào)查，其中12例患者口服鹽酸司維拉姆，并未觀察到酸中毒的情況。Evenepoel等評(píng)估了腹透患者服用司維拉姆和腹膜炎發(fā)生的情況，雖然服用司維拉姆組腹膜炎發(fā)生率為11%，含鈣磷結(jié)合劑組腹膜炎發(fā)生率為4%，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，新近一個(gè)回顧性研究分析了48例應(yīng)用司維拉姆治療的腹透患者，司維拉姆的應(yīng)用及每日用量與腹膜炎的發(fā)生并無明顯相關(guān)性。除了降磷作用，研究中還發(fā)現(xiàn)血透患者應(yīng)用司維拉姆后能夠減少低密度脂蛋白和增加高密度脂蛋白，同樣情況在腹透患者的研究中也有描述。碳酸司維拉姆是由鹽酸司維拉姆衍生出的新劑型。一項(xiàng)回顧研究顯示，在血透和腹透患者中鹽酸司維拉姆和碳酸司維拉姆具有相同的降磷效果，但碳酸司維拉姆組患者并未表現(xiàn)出血碳酸氫鹽的下降。因此碳酸司維拉姆可能更適用于存在代謝性酸中毒的患者。92021/5/73．碳酸鑭：碳酸鑭是一種新型的非鋁非鈣的磷結(jié)合劑，它對(duì)磷的結(jié)合能力非常強(qiáng)，與氫氧化鋁相似。碳酸鑭經(jīng)口服，與飲食中的磷結(jié)合成不可溶的復(fù)合物，并通過胃腸道排出。已經(jīng)有一些臨床試驗(yàn)報(bào)道過慢性腎臟病患者服用碳酸鑭的有效性，約75%的患者在應(yīng)用碳酸鑭(750～2250mg)2個(gè)月內(nèi)達(dá)到了治療目標(biāo)，并且腹透患者的治療劑量也明顯低于血透患者所需劑量。一項(xiàng)納入2763例透析患者的多中心研究結(jié)果顯示碳酸鑭與其他磷結(jié)合劑相比具有相同的效果。通過對(duì)98例口服碳酸鑭與碳酸鈣治療的CKD患者觀察一年時(shí)間，碳酸鑭組患者中動(dòng)力缺陷性骨病、骨軟化癥或高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的比例從36%降至18%，而碳酸鈣組患者從43%升至53%。Lacour等通過給予5/6腎切除大鼠口服碳酸鑭，發(fā)現(xiàn)在肝、肺及腎臟均有鑭的沉積，可能與尿毒癥會(huì)增加腸道鑭的吸收有關(guān)。但對(duì)碳酸鑭長達(dá)6年的臨床應(yīng)用并未觀察到碳酸鑭對(duì)肝臟的不良反應(yīng)。102021/5/79、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:31:0116:31:0116:312/3/20234:31:02PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:31:0216:31Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:31:0216:31:0216:31Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:31:0216:31:02February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:31:02下午16:31:022月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:31下午2月-2316:31February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:31:0216:31:0203February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:31:02下午4:31下午16:31:022月-23112021/5/7五、殘余腎功能殘余腎功能對(duì)于血磷平衡的控制非常重要。相對(duì)于清除尿素和肌酐，殘余腎功能對(duì)磷的清除具有更強(qiáng)的相關(guān)性，而且血磷水平也與殘余腎功能明顯相關(guān)。Bammens等對(duì)24例腹透患者進(jìn)行了為期7個(gè)月的隨訪，剛進(jìn)入透析時(shí)殘余腎功能對(duì)磷的清除占到總磷清除的63%，7個(gè)月后僅為49%，只有同時(shí)增加腹膜磷的清除才能保證總磷清除的平衡。一項(xiàng)中國香港的研究調(diào)查共納入了252例腹透患者，有殘腎功能和無殘腎功能患者中血磷>5．6mg/dl(≥1．81mmol/L)的比例分別為29%和44%。在以上兩項(xiàng)研究中伴隨著殘余腎功能的下降，腎臟對(duì)于磷的清除明顯減少，而血磷水平也更難于控制。雖然短期內(nèi)腎臟對(duì)于磷清除的減少可以通過增加腹膜磷清除來代償，但在無尿患者中由于受腹透劑量的限制，因而腹膜對(duì)磷的清除并不可能代償原有的腎臟功能。殘余腎功能和臨床預(yù)后的關(guān)系已經(jīng)被廣泛證實(shí)”而血磷水平的控制也應(yīng)該被當(dāng)做保護(hù)殘余腎功