病歷抽審存在的問題匯報(bào)為了配合醫(yī)院的工作，特抽審了6份出院病歷，包括內(nèi)科、外科、婦科三個(gè)科室，各抽2份，綜合起來看存在著方方面面的問題，現(xiàn)分別給予點(diǎn)評(píng)，以進(jìn)一步捋順工作流程，減少醫(yī)保扣款，增加服務(wù)項(xiàng)目，加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)，了解并熟悉軟件系統(tǒng)操作，從而增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，于人于己都有好處。婦科肖亞蘋病歷存在的問題：門診診斷與病歷上的診斷不符；體格檢查：腹部體征與現(xiàn)病史不符；鑒別診斷：盆腔性腹膜炎是否可以考慮；無醫(yī)患溝通記錄；有報(bào)告醫(yī)囑：血糖、血脂；抗生素使用不合理：血象不支持；可以增加的檢查項(xiàng)目：如：胸部、腹部DR、HCG、陰道鏡等；可以增加的復(fù)查項(xiàng)目：BV、血脂、電解質(zhì)；可以增加的治療項(xiàng)目：中藥灌腸、紅光、霧化等；血糖測定有計(jì)費(fèi)，無醫(yī)囑；生化、凝血、免疫學(xué)檢查3支一次性采血管夠嗎？7月1日，紅色反沖一次性尿杯1個(gè)，為什么？13.7月3日，一次性使用無菌注射器5ml，用于什么？14.其他服務(wù)、檢查性收費(fèi)下調(diào)20%是按醫(yī)保局協(xié)議執(zhí)行的。婦科雍海華病歷存在的問題：主訴：應(yīng)該有伴隨癥狀，否則夠不上住院條件；現(xiàn)病史：有2個(gè)字錯(cuò)誤，余—?于，超—?潮；腹部體征：無壓痛與病史不符？鑒別診斷：“觸”血明顯—?是否應(yīng)該是“出”血明顯？科主任查房、術(shù)前小結(jié)中同樣存在；術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)人員應(yīng)該明確手術(shù)醫(yī)生到底是誰，前后不一致為什么？入院時(shí)無醫(yī)患溝通，抗生素使用理由不充足；可以增加的復(fù)查項(xiàng)目：陽性結(jié)果；可以增加的治療項(xiàng)目：中藥保留灌腸、局部用藥、霧化等；7月21日，靜脈輸液、靜脈輸液加收無計(jì)費(fèi)；婦科檢查有醫(yī)囑無計(jì)費(fèi)；一次性輸液袋、注射器無計(jì)費(fèi)；留置針不需要肝素鈉封管嗎？前3天無醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；11.7月22、23日留置針護(hù)理無計(jì)費(fèi)？12.7月24日，備皮有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)，手術(shù)用藥無醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)？術(shù)后醫(yī)囑在長期上無體現(xiàn)；7月28日，靜脈采血、一次性采血針、采血管，是否是補(bǔ)7月21日的費(fèi)用？外科劉金玉病歷存在的問題：主訴：不全面，現(xiàn)病史：不詳細(xì)，與體格檢查不符；體格檢查：無胸廓擠壓試驗(yàn)，心率：？次/分；診斷：單一，缺如，發(fā)熱無說明為什么；病程記錄：上級(jí)查房簽字不合理，不能體現(xiàn)三級(jí)查房制；缺項(xiàng)：醫(yī)患溝通、傷情證明；出院證：主要檢查結(jié)果缺如；可以增加的檢查項(xiàng)目：如：常規(guī)缺如，生化缺如，頭顱、胸部平片、肝膽胰脾彩超、心電圖等；接受留置針穿刺的病人，是否需要進(jìn)行留置針護(hù)理，肝素鈉封管？該患者一直沒有這方面的計(jì)費(fèi)和醫(yī)囑；7月1日，一次性注射器、輸液袋、靜脈輸液加收缺如；7月14日，靜脈采血、一次性采血針、采血管用于什么？做什么皮試？有計(jì)費(fèi)，無醫(yī)囑；7月15日，靜脈輸液加收少計(jì)2次，有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；7月17日，活血止痛膠囊有計(jì)費(fèi)，無醫(yī)囑。外科鄭金蓉病歷存在的問題：病史采集過于簡單；無醫(yī)患溝通；該患者術(shù)前準(zhǔn)備倉促，身份證號(hào)碼缺如，部分常規(guī)檢查缺如，住院時(shí)間較短1天時(shí)間，存在溝通問題；7月23日，肝功、腎功、電解質(zhì)、乙肝、丙肝、血糖、小便常規(guī)、大便常規(guī)、超生圖文報(bào)告有計(jì)費(fèi)，無醫(yī)囑，無報(bào)告；靜脈輸液計(jì)費(fèi)2次？靜脈采血3次？1天時(shí)間重復(fù)計(jì)費(fèi)不合理；靜脈輸液加收無計(jì)費(fèi)？無心電監(jiān)測，但有電極片計(jì)費(fèi)？長期醫(yī)囑存在問題；內(nèi)科楊茂財(cái)病歷存在的問題：7月26日，DR有2次醫(yī)囑，6次曝光計(jì)費(fèi)，下醫(yī)囑存在問題，曝光次數(shù)是打包所致（后臺(tái)管理的問題應(yīng)該修正）；隨機(jī)血糖多計(jì)費(fèi)1次，無醫(yī)囑；7月 26日有2次住院費(fèi)計(jì)費(fèi)？7月 29日，有氧氣吸入、心電監(jiān)測醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；7月 31日，無電解質(zhì)、血常規(guī)醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)；8月 1日，電解質(zhì)、血常規(guī)有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；可以增加的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜；可以增加的復(fù)查項(xiàng)目：胸片；內(nèi)科胡波病歷存在的問題：既往史：曾有痛風(fēng)病史缺如；醫(yī)患溝通不應(yīng)該低于3次；可以增加的檢查項(xiàng)目：腹部平片、心肌酶譜；可以增加的復(fù)查項(xiàng)目： CT、胸片、CA125；7月15日，常規(guī)、生化、免疫、標(biāo)記物、采血、采血針、采血管、小便器無醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)；7月15日，心臟彩超、心功能檢測、超聲圖文報(bào)告1次醫(yī)囑，3次計(jì)費(fèi)，1張報(bào)告；7月15日，心電圖、肝膽胰脾腎、胸腔、腹腔彩超無醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)，有報(bào)告；7月16日，常規(guī)、生化、免疫、標(biāo)記物、采血、采血針、采血管、有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；7月16日，心功能測定、超聲圖文報(bào)告有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)，無報(bào)告；7月18日，電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、采血針、采血管、靜脈采血無醫(yī)囑有計(jì)費(fèi)；7月19日，電解質(zhì)、肝功能、腎功能有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；血糖有報(bào)告，無醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；7月20日，血常規(guī)、電解質(zhì)無醫(yī)囑有計(jì)費(fèi)；一級(jí)護(hù)理、留置針護(hù)理計(jì)費(fèi)2次，不合理；7月21日，血常規(guī)、電解質(zhì)有醫(yī)囑無計(jì)費(fèi)；厄貝沙坦、苯溴馬隆無醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)；14.7月22日，地高辛有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；7月23日，參松養(yǎng)心膠囊無醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)；16.7月24日，氯化鉀無醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)；17.7月26日，曲美他嗪無醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)；18.7月28日，螺內(nèi)酯、曲美他嗪有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)。綜上所述：1.有醫(yī)囑，無計(jì)費(fèi)；無醫(yī)囑，有計(jì)費(fèi)；初步考慮是軟