兒童危重病兒基本處理和轉運方案【概述】危重患兒轉運系統(tǒng)已成為急診醫(yī)療體系的一個重要組成部分，與由外單位轉運患兒的被動式單程轉運方式不同，轉運系統(tǒng)是接收單位主動“把流動的ICU送到危重兒身邊”的雙程轉運系統(tǒng)，通過有計劃、有組織地將基層醫(yī)院產(chǎn)科、兒科與大醫(yī)院ICU聯(lián)系起來，及時把基層醫(yī)院中的高危患兒轉送回ICU，使患兒得到最好的診療與護理，從而降低危重患兒病死率與致殘率。因此，醫(yī)務人員應掌握基本的轉運知識和技能。【轉運網(wǎng)絡】轉運網(wǎng)絡的建設需一定條件，應結合國情、地區(qū)的醫(yī)療資源及地域情況因地制宜地開展。（一）轉運網(wǎng)絡的組成1.求助醫(yī)院基層醫(yī)療單位，包括一、二級醫(yī)院或未設立ICU的三級醫(yī)院。2.接收醫(yī)院接受轉運危重兒的醫(yī)院，一般是設有ICU的三級醫(yī)院，或者是治療某種疾病實力最強的醫(yī)院。3.轉運人員在發(fā)達國家轉運人員多由訓練有素的專職人員擔任，國內轉運人員大多由負責轉運的兒科醫(yī)師和護士擔任。病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉運；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過專門訓練的護士完成。轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓，能熟練操作轉運設備。4.轉運網(wǎng)絡以國內實踐經(jīng)驗來看，接收醫(yī)院一般與周邊10-20所求助醫(yī)院建立聯(lián)絡網(wǎng)，距離以100-200km，單程轉運時間約2h為宜。一家ICU不宜包攬過多的及距離過遠的基層醫(yī)院。若轉運距離較遠，宜采用逐級聯(lián)網(wǎng)轉運的方式。（二）轉運指征我國目前尚無規(guī)范化的標準，且各地醫(yī)療資源、醫(yī)醫(yī)療水平存在差異，轉運指征應視當?shù)蒯t(yī)療情況而定，接收醫(yī)院與求助醫(yī)院應定期溝通，制定出符合當?shù)厍闆r的轉運標準。轉運指征過嚴或過寬均不利于患兒的救治。（三）轉運工具包括陸運、水運和空運三種，其中以陸上汽車轉運最為常用。若醫(yī)院周圍以水路為主，則以水上救護艇轉運為宜。我國目前專用救護飛機尚不普及，租用直升飛機轉運價格十分昂貴。（四）轉運設備及藥物配置1.重癥轉運床重癥轉運床除具有普通轉運床的功能外，還應該能夠攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負壓吸引設備、藥品等，所有設備應該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面。轉運床應與救護車上的擔架系統(tǒng)匹配。小嬰兒需配備專門的轉運暖箱。2.儀器配置某些儀器在兒科危重患兒的轉運中是必備的，另一些儀器可根據(jù)經(jīng)費情況逐漸配置。轉運儀器總體要體積小、重量輕、能同定于暖箱或升降臺車上，有抗震及抗側傾性能。主要包括呼吸機、呼吸暫停監(jiān)護儀、生命體征監(jiān)測儀、注射輸液泵、微量血糖儀等。3.設備包括通訊設備、搶救設備、輸液設備等。4.藥物須有明顯的藥物標簽，以便識別，包括復蘇藥物及常規(guī)藥物等。（五）轉運表格根據(jù)情況自行設計，主要包括：①與求助醫(yī)院的聯(lián)系資料。②患兒一般資料、病史資料、檢查資料。③治療情況與診斷。④轉運使用設備。⑤轉運中患兒病情與監(jiān)護情況。⑥轉運中治療措施。⑦轉運中故障及排除。⑧轉運同意書。【轉運實施】（一）轉運前工作1.當接到求助醫(yī)院醫(yī)生要求轉運的電話時，接收醫(yī)院的負責醫(yī)師與委托方醫(yī)師互通信息，了解病情，給予必要的電話指導，以穩(wěn)定病情，同時完成轉運申請單的填寫。2.委托求助醫(yī)院告知家長患兒轉運的風險和經(jīng)濟負擔，征得患兒家長理解和同意后通知接收醫(yī)院，正式啟動轉運程序。3.做好轉運前準備工作，出發(fā)前需核對以下事項：①轉運人員對病人的了解程度，是否熟悉轉運路線。②是否通知求助醫(yī)院預計到達的時間，是否做好返回的安排。③必需的設備、藥品、記錄本冊有無遺漏，所有設備是否能正常工作。④移動電話充電、電話號碼、以備急用的現(xiàn)金等有無遺漏。（二）到達求助醫(yī)院時的工作1.參與現(xiàn)場搶救，穩(wěn)定生命體征，這是關系到轉運能否成功的重要措施。處理中應注意：①氣管插管及機械通氣指征可放寬，避免轉運途中插管。對已氣管插管者要檢查導管型號、插入深度。②有煩躁者須用鎮(zhèn)靜刺。③如果存在氣胸，應行胸腔引流。④風險評估，轉運目的是為了使患者獲得更好的診治措施，但轉運存在風險，因此，轉運前應該充分評估轉運的獲益及風險。如果不能達到上述目的，則應重新評估轉運的必要性。通常，在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動力學仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者，即使復蘇成功也不宜轉運。但需立即外科手術干預的急癥，視病情與條件仍可積極轉運。⑤對于不穩(wěn)定的長骨骨折應予固定，以保護血管和神經(jīng)。⑥建立良好的靜脈通道，保持胃管通暢。⑦固定好所有的線路、管道。非常重要的是，在努力提高轉運速度的同時，不能忽視準備工作。因為轉運一旦開始，某些并發(fā)癥可能無法得到處理。2.填寫轉診記錄單，對病史、輔助檢查結果和治療進行詳細登記。3.取得家長理解與合作，并簽訂危重患兒轉運同意書，以防不必要的醫(yī)療糾紛。緊急情況下，為搶救患者的生命，在法定監(jiān)護人或被授權人無法及時簽字的情況下(例如挽救生命的緊急轉運)，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。4.轉運前再次核實患兒生命體征足否穩(wěn)定，監(jiān)護、固定等準工作是否做好，需攜帶的資料有無遺漏。（三）轉運途中的工作1.安全轉運的原則在轉運程序中最重要的一環(huán)是穩(wěn)定患兒病情，應做好以下幾方面工作。（1）配備有經(jīng)驗的醫(yī)護人員，全面檢查，反復評估病情，病情變化及時處理，并做好觀察記錄。（2）保持所有轉運設備良好的工作狀態(tài)，全面不間斷的監(jiān)護。（3）及時與本院聯(lián)系，通知做好相應準備。（4）到達醫(yī)院，直接交接，完善病歷記錄和審核。2.轉運途中的危險不利情況的估計：重癥病人常存在生理紊亂，尤其在轉運途中，其病情更易惡化，因此對不利情況的發(fā)生要給予充分的估計，“越快越好”的原則不適于轉運重癥病人。（四）轉運交接1.當?shù)竭_接受科室／醫(yī)院后．轉運人員應與接收科室／醫(yī)院負責接收的醫(yī)務人員進行正式交接以落實治療的連續(xù)性，交接的內容包括患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽字確認。2.清理消毒轉運設備和物品，做好下一次轉運準備。3.進行轉運評價。4.重癥傳染性疾病患者轉運的特殊考慮隨著SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感的爆發(fā)，傳染性疾病重癥患者越來越多。此類患者的轉運除遵守上述一般原