作者：舊在幾作品編號(hào)：2254487796631145587263GF24000022時(shí)間：2020.12.13護(hù)士延續(xù)注冊(cè)

申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1．本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3．本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4．表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5．申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6．申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8．申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年月日1．申請(qǐng)人情況2．申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日

3?申請(qǐng)人簽名4．申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫）工作單位意見(jiàn)：同意口不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日

填寫日期年月日山東省護(hù)士注冊(cè)體格檢查表姓名性另出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話照片工作單位（畢業(yè)院校）請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打V）精神病有□無(wú)口癲癇病有□無(wú)口癔癥有□無(wú)口嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥有□無(wú)口吸食、注射毒品史有□無(wú)口嚴(yán)重的心臟病、心肌病有□無(wú)口慢性腎炎有□無(wú)口尿毒癥有□無(wú)口傳染性疾病有□無(wú)口影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有□無(wú)口內(nèi)科血壓/mmHg心臟醫(yī)師意見(jiàn)呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他簽字身高cm體重kg醫(yī)師意見(jiàn)外皮膚頸部科脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他簽字眼裸眼視力右矯正視力右色覺(jué)功能醫(yī)師意見(jiàn)科左左

眼底其他簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳米右耳米醫(yī)師意見(jiàn)簽字唇腭嗅覺(jué)耳鼻咽喉其他心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘貼處（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、乙肝五項(xiàng)、腎功能）作者：舊在幾作品編號(hào)