眼病課件醫(yī)學(xué)課件青光眼的定義一組以病理性眼壓增高為主要危險(xiǎn)因素，具有特征性視神經(jīng)萎縮和視野損害的疾病。眼壓升高視神經(jīng)萎縮視野損害2021/3/102眼壓的定義眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg）雙眼差<0.66kPa（5mmHg）24小時(shí)波動(dòng)<1.06kPa（8mmHg）午前高，夜間低眼球內(nèi)容物：晶狀體、玻璃體、眼內(nèi)血液量、房水。生理作用：維持眼球固有形態(tài)；恒定角膜曲率；保證眼內(nèi)液體正常循環(huán)；持屈光間質(zhì)的透明性。2021/3/103病理性高眼壓病理性眼壓增高：即超過了眼球內(nèi)組織，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)所能承受限度的眼壓。2021/3/104眼壓測(cè)量指測(cè)法要求患者向下看兩指尖置于眉弓下，眼瞼按壓鞏膜兩指交替感覺眼球硬度記錄方式：T＋1（嘴唇），T＋2（鼻頭），T＋3（額頭）；T-1,T-2,T-3(軟如棉絮）2021/3/105眼壓計(jì)測(cè)量法壓平式眼壓計(jì)（Tonopen，Goldmann)壓陷式眼壓計(jì)（schiotz)非接觸式眼壓計(jì)（topcon)記錄方式Ta表示Goldmann,Tp表示Tonopen,Ts表示SchiotzGoldmann眼壓計(jì)與角膜厚度相關(guān)，Schiotz眼壓計(jì)與鞏膜厚度和角膜曲率計(jì)相關(guān)2021/3/106各種眼壓計(jì)2021/3/107影響眼壓的因素睫狀突生成房水的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。2021/3/108房水產(chǎn)生和循環(huán)房水由睫狀突產(chǎn)生，進(jìn)入后房，，越過瞳孔到達(dá)前房，大多數(shù)經(jīng)前房角的小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管（占75％～85％），再通過鞏膜內(nèi)的集合管和房水靜脈，匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到體循環(huán)。部分房水（10％～20％）經(jīng)葡萄膜小梁、睫狀肌間隙流入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，經(jīng)鞏膜、渦靜脈旁間隙流出。少量房水（5％）被虹膜表面吸收。2021/3/109青光眼相關(guān)基礎(chǔ)前房深淺判斷2021/3/1010青光眼相關(guān)基礎(chǔ)房角結(jié)構(gòu)2021/3/1011青光眼相關(guān)基礎(chǔ)Schwalbe線小梁鞏膜突睫狀體帶2021/3/1012UBM房角結(jié)構(gòu)顯示a角鞏膜緣b前房角c睫狀體d虹膜e后房f晶體懸韌帶g晶狀體2021/3/1013青光眼的分類原發(fā)性青光眼閉角型青光眼急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼嬰幼兒型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天異常2021/3/1014原發(fā)性青光眼根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角開放與否閉角型青光眼開角型青光眼房角開放和狹窄：開放是指能夠看到全部房角結(jié)構(gòu)；狹窄：只能看到部分結(jié)構(gòu)功能性房角：能夠看到鞏膜突2021/3/1015急性閉角型青光眼概念：急性閉角型青光眼是以眼壓急劇升高、并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯囊环N閉角型青光眼。2021/3/1016急性閉角型青光眼解剖因素(具有遺傳傾向）小眼球淺前房窄房角晶體較厚相對(duì)靠前誘發(fā)因素情緒激動(dòng)、暗室停留時(shí)間過長、抗膽堿藥物的應(yīng)用、長時(shí)間閱讀、疲勞及疼痛2021/3/1017發(fā)病機(jī)制由a，b，c瞳孔阻滯發(fā)生所致房角阻塞2021/3/1018發(fā)病機(jī)制瞳孔阻滯導(dǎo)致隨后的房角阻滯2021/3/1019急性閉角型青光眼臨床前期癥狀：可無任何自覺癥狀體征：本病有家族史青光眼的解剖因素一眼曾急性發(fā)作確診，另一眼遲早有發(fā)作可能激發(fā)試驗(yàn)陽性2021/3/1020急性閉角型青光眼先兆期癥狀視力減退虹視輕度眼疼伴同側(cè)偏頭疼鼻根及眼眶部酸疼和惡心一次性或反復(fù)小發(fā)作，休息后癥狀消失體征輕度睫狀充血，角膜稍發(fā)烏，前房稍變淺，瞳孔略開大，眼壓輕度升高。2021/3/1021急性閉角型青光眼急性發(fā)作期癥狀:劇烈眼疼和患側(cè)頭疼，眼眶脹疼常合并惡心、嘔吐；嚴(yán)重時(shí)視力僅留手動(dòng)或光感體征：眼壓升高,可高達(dá)50～80mmHg以上瞳孔散大,呈豎橢圓型眼部充血,呈混合性角膜水腫,呈霧狀,后壁有棕色沉著物前房極淺，前房角鏡檢查見房角關(guān)閉虹膜節(jié)段性萎縮，晶體白色點(diǎn)狀混濁2021/3/1022體征瞳孔散大,眼部充血前房極淺青光眼斑2021/3/1023急性閉角型青光眼間歇期急性閉角型青光眼經(jīng)治療或自然緩解后，眼壓可恢復(fù)至正常范圍。房角重新開放或大部分開放，小梁未遭受嚴(yán)重?fù)p害（房角粘連<180°)眼部充血、水腫消退2021/3/1024急性閉角型青光眼慢性期急性期未經(jīng)及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，房角粘連>180°,小梁已遭受嚴(yán)重?fù)p害，病情進(jìn)行性發(fā)展。眼壓中度升高。角膜基本恢復(fù)透明。眼底和視野發(fā)生和慢閉相似的損害。2021/3/1025急性閉角型青光眼絕對(duì)期由于急性發(fā)作期治療延誤或其他期未能得到恰當(dāng)治療，發(fā)作眼失明后則稱之為絕對(duì)期。視力完全喪失，無光感眼壓持續(xù)升高自覺癥狀輕重不一。2021/3/1026臨床前期發(fā)作期急性大發(fā)作...間歇慢性期絕對(duì)期先兆期小發(fā)作周邊虹切，縮瞳治療周邊虹切，縮瞳治療濾過性手術(shù)對(duì)癥治療急性閉角型青光眼的發(fā)展過程2021/3/1027急性閉角型青光眼輔助檢查暗室試驗(yàn)暗室加俯臥試驗(yàn)散瞳試驗(yàn)房角檢查2021/3/1028急性閉角型青光眼診斷依據(jù)解剖特征眼壓升高房角關(guān)閉對(duì)側(cè)眼具有同樣的解剖結(jié)構(gòu)可見急性高眼壓造成的眼部損害既往病史（小發(fā)作史）2021/3/1029鑒別診斷急性閉角型青光眼急性虹睫炎急性結(jié)膜炎癥狀劇烈眼痛、頭痛惡心、嘔吐輕度眼痛，畏光、流淚異物感，分泌物（+）視力高度減退不同程度減退不變充血混合性睫狀或混合性結(jié)膜充血角膜霧狀水腫Kp（+）色素性透明Kp（+）灰白色多見透明瞳孔散大、垂直橢圓形縮小、不規(guī)則正常眼壓明顯升高多數(shù)正常正常前房淺、房水輕度混濁正常或淺、房水混濁正常2021/3/1030急性閉角型青光眼治療原則綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開放。迅速控制眼壓，減少組織損害。在眼壓降低，炎性反應(yīng)控制后手術(shù)效果較好。2021/3/1031急性閉角型青光眼治療方法：藥物治療：高滲劑、縮瞳劑、抑制房水生成劑激光治療：臨床前期、緩解期手術(shù)治療：房角關(guān)閉1/2周以上，藥物不能控制眼壓；激光虹膜周切術(shù)后失敗可接受小梁切除術(shù)2021/3/1032激光根切2021/3/1033濾過性手術(shù)2021/3/1034慢性閉角型青光眼病史：約2/3以上患者有反復(fù)發(fā)作病史，另1/3患者無任何自覺癥狀。眼壓變化：發(fā)作性升高房角關(guān)閉：瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯、混合機(jī)制間斷性粘連關(guān)閉反復(fù)功能性關(guān)閉爬行性關(guān)閉眼底和視野：視神經(jīng)萎縮、視杯擴(kuò)大，神經(jīng)纖維層丟失，相應(yīng)的視野缺損。2021/3/1035慢性閉角型青光眼診斷要點(diǎn)：閉青的解剖特征，反復(fù)的輕至中度眼壓升高房角窄，進(jìn)展期至晚期可見類似開青的青光眼視乳頭及視野改變眼前段無急性高眼壓造成的缺血性損害體征。鑒別診斷：窄角開角型青光眼2021/3/1036治療藥物治療：早期患者可用藥物控制眼壓激光治療：具有瞳孔阻滯因素患者可行激光周邊虹膜切除術(shù)。手術(shù)治療：中晚期患者選擇小梁切除術(shù)。2021/3/1037高褶虹膜綜合征少見的非瞳孔阻滯性閉角型青光眼2021/3/1038高褶虹膜綜合征臨床表現(xiàn)可類似急閉和慢閉。治療：縮瞳劑激光周邊虹膜成型術(shù)如房角廣泛粘連，可行濾過手術(shù)。2021/3/1039原發(fā)性開角型青光眼定義：以眼壓升高時(shí)房角仍是開放，進(jìn)行性的視神經(jīng)和視野缺損，終致失明為主要特征，又稱“慢單”。一般情況：男略多于女，雙眼先后發(fā)病，多發(fā)生于20-60歲。40歲以上人群中發(fā)病率為0.5%-1%，有遺傳性。2021/3/1040原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病機(jī)制多種學(xué)說：機(jī)械學(xué)說和血管學(xué)說；目前認(rèn)為房水的流出阻力增加是導(dǎo)致眼壓升高的主要原因，但造成房水流出受阻的確切部位和機(jī)制則不完全清楚；2021/3/1041原發(fā)性開角型青光眼臨床表現(xiàn)癥狀：早期常無癥狀，或不典型，極易誤診為老視、視疲勞；晚期因視野狹窄出現(xiàn)行動(dòng)不便和夜盲等癥才發(fā)覺；最終視力喪失。中心視力在早、中期一般不受損。2021/3/1042原發(fā)性開角型青光眼臨床表現(xiàn)體征：眼壓：早期波動(dòng)大，以后則眼壓升高。眼前段：前房較深或正常，房角多為寬角，眼壓升高時(shí)房角開放；晚期有瞳孔散大，相對(duì)性傳入性瞳孔阻滯眼底：大凹陷（C/D>0.5）；雙側(cè)不對(duì)稱視功能：視野，中心視力。2021/3/1043原發(fā)性開角型青光眼眼底改變：盤沿出血，神經(jīng)纖維層缺損盤沿變窄和盤沿切跡2021/3/1044原發(fā)性開角型青光眼視野改變：是青光眼診斷和評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓型暗點(diǎn)、環(huán)行暗點(diǎn)。2021/3/1045原發(fā)性開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變OCT結(jié)果圖像2021/3/1046原發(fā)性開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變GDXHRT2021/3/1047診斷和鑒別診斷眼壓升高、視乳頭的青光眼性改變、相應(yīng)的視野改變、房角開放可診斷。早期診斷較困難鑒別診斷：高眼壓癥生理性大視杯2021/3/1048治療目的：盡可能阻滯青光眼的病程進(jìn)展。治療策略藥物激光手術(shù)（AGIS)手術(shù)激光藥物(CIGTS)激光藥物手術(shù)（GLT)個(gè)性化治療2021/3/1049主要抗青光眼藥物擬副交感神經(jīng)藥(縮瞳劑)1%毛果蕓香堿(pilocarpine)Β-腎上腺能受體阻滯劑0.5%噻馬洛爾、0.5%貝他根、0.5%貝特殊腎上腺能受體激動(dòng)劑阿法根前列腺素衍生物適利達(dá)碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(口服與滴眼液)高滲劑口服與靜脈注射神經(jīng)營養(yǎng)藥物2021/3/1050繼發(fā)性青光眼定義：由于某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻而引起眼壓增高的青光眼。2021/3/1051繼發(fā)性青光眼包括：糖皮質(zhì)激素性青光眼外傷所致的青光眼鈍力傷性溶血性、房角后退性青光眼晶狀體源性青光眼新生血管性青光眼虹膜睫狀體炎性青光眼睫狀環(huán)阻塞性青光眼2021/3/1052晶體源性青光眼晶體膨脹性青光眼晶體溶解性青光眼晶體脫位繼發(fā)青光眼球形晶體繼發(fā)青光眼2021/3/1053外傷性青光眼前房積血型溶血性青光眼影細(xì)胞型青光眼房角后退型血影細(xì)胞型前房結(jié)構(gòu)紊亂2021/3/1054外傷性青光眼房角后退性青光眼UBM房角鏡示意圖2021/3/1055葡萄膜炎繼發(fā)青光眼虹膜睫狀體炎癥時(shí)，引起瞳孔后粘連，導(dǎo)致前后房溝通障礙引起虹膜膨隆，房角關(guān)閉繼發(fā)青光眼發(fā)生。治療：主要控制炎癥，加強(qiáng)散瞳。必要時(shí)激光根切溝通前后房；嚴(yán)重時(shí)，炎癥穩(wěn)定后手術(shù)控制；繼發(fā)瞳孔阻滯2021/3/1056皮質(zhì)類固醇性青光眼定義：長期局部或全身使用皮質(zhì)類固醇后，易感者發(fā)生房水流出障礙而眼壓升高的一種開角型青光眼。一般情況：好發(fā)于青年女性，局部用藥比全身用藥更易發(fā)生，與皮質(zhì)類固醇的種類有關(guān)。2021/3/1057皮質(zhì)類固醇性青光眼診斷依據(jù)用藥史高眼壓的可逆性（停藥后眼壓回降）臨床表現(xiàn)與原發(fā)性開角型青光眼相似。2021/3/1058皮質(zhì)類固醇性青光眼治療預(yù)防為主停藥必要時(shí)，為了防止視野損害選擇手術(shù)2021/3/1059新生血管性青光眼定義：新生血管性青光眼是由于虹膜和小梁表面形成的纖維血管膜，以及進(jìn)而發(fā)生房角粘連所致的一種繼發(fā)性青光眼。一般情況：該病多繼發(fā)于引起視網(wǎng)膜缺血的病變。如：中央靜脈阻塞，高血壓和糖尿病視網(wǎng)膜病變，預(yù)后不良。2021/3/1060新生血管性青光眼臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞虹膜紅變房角新生血管化2021/3/1061新生血管性青光眼診斷依據(jù)虹膜紅變＋眼壓升高＋原發(fā)病的改變虹膜表面新生血管是診斷本病的主要依據(jù)。2021/3/1062新生血管性青光眼治療藥物對(duì)癥治療激光眼底疾病治療聯(lián)合濾過術(shù)引流閥植入術(shù)睫狀體光凝或冷凝2021/3/1063手術(shù)方式引流閥植入術(shù)減少房水形成2021/3/1064睫狀體炎青光眼綜合征概念：反復(fù)發(fā)作性眼壓升高，房角開放，伴有輕度睫狀體炎的一種繼發(fā)性青光眼。一般情況：好發(fā)于青壯年，男多于女，多為單眼。預(yù)后較原發(fā)性青光眼好。2021/3/1065睫狀體炎青光眼綜合征臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作期，呈青光眼眼壓升高的表現(xiàn)；間歇期，無不適感。體征發(fā)作期：眼壓升高的體征、KP(＋)間歇期:無陽性體征。睫狀體炎青光眼綜合征視野、視乳頭損害相對(duì)較輕。2021/3/1066睫狀體炎青光眼綜合征診斷依據(jù)年齡、性別、單眼、反復(fù)發(fā)作性眼壓升高、羊脂狀KP發(fā)作時(shí)房角開放、癥狀不劇烈間歇期激發(fā)試驗(yàn)陰性2021/3/1067睫狀體炎青光眼綜合征治療控制眼壓、消除炎癥一般不宜手術(shù)一般不宜用縮瞳劑2021/3/1068色素性青光眼是一種以色素顆粒沉積于房角為特征的青光眼。臨床表現(xiàn)：角膜后色素沉著Krukenberg梭周邊虹膜透光缺損呈環(huán)狀分布前房角色素沉著3～4級(jí)UBM可見反向瞳孔阻滯2021/3/1069色素性青光眼2021/3/1070色素性青光眼治療：藥物激光周邊虹膜切除術(shù)手術(shù)：濾過手術(shù)用于有視神經(jīng)和視功能損害的病例。2021/3/1071虹膜角膜內(nèi)皮綜合征角膜內(nèi)皮特征性異常，導(dǎo)致不同程度角膜水腫，前房角進(jìn)行性關(guān)閉伴青光眼，以及一系列虹膜改變。中青年女性多見，單眼發(fā)病，虹膜異常，瞳孔形狀和位置異常，視力減退和眼痛，房角周邊前粘連。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為Chander綜合征、原發(fā)性虹膜萎縮和Cogan－Reese虹膜痣綜合征。原發(fā)性虹膜萎縮2021/3/1072虹膜角膜內(nèi)皮綜合征治療：預(yù)后差早期可用藥物藥物不能控制可行小梁切除術(shù)。睫狀體光凝或冷凝2021/3/1073剝脫綜合征伴青光眼發(fā)生機(jī)制不明確，灰白色物質(zhì)沉積小梁網(wǎng)導(dǎo)致青光眼。臨床表現(xiàn)：晶狀體表面灰白色物質(zhì)沉積，該物質(zhì)還沉積在虹膜、瞳孔緣、角膜內(nèi)皮、前房角、晶狀體懸韌帶、睫狀體。開角型青光眼表現(xiàn)。治療：藥物、手術(shù)2021/3/1074先天性青光眼嬰幼兒型青光眼癥狀：畏光、流淚和眼瞼痙攣體征：角膜增大、混濁眼壓升高、房角異常視乳頭凹陷眼軸增長、眼球增大青少年型青光眼合并眼部或全身發(fā)育異常的先天性青光眼2021/3/1075嬰幼兒型青光眼定義：見于新生兒或嬰幼兒時(shí)期，由于房角發(fā)育不良所致的先天性青光眼。一般情況：6